医院培训课件：《A型主动脉夹层的外科治疗基础与实践》

A型主动脉夹层的外科治疗基础与实践

定义主动脉夹层是由于血管内膜破口，血流冲击，内膜剥离，假腔形成，假腔内高压造成内膜移位挤压真腔、分支血管断裂、中层及外膜非致密组织扩张渗出所引起的一组症侯群。当血管直径超过5cm即主动脉夹层动脉瘤。病理二要素：破口、假腔（内膜中层的联结程度、血管分支结构、出口形成、血压高低）危害来自于假腔，假腔内高压使内膜移位压迫真腔或分支血管内膜剥离断裂；向外使中外层血管扩张形成血管破裂、动脉瘤。由于中外层组织非致密结构，容易发生血液渗出形成外膜下血肿、心包或胸腔积液2025/1/233夹层类型主动脉穿透性溃疡（penetratingaorticulcer）血栓化主动脉夹层（thrombosedaorticdissection）DeBakey三型夹层分型2025/1/235StanfordA型根据病变程度分为A1、A2、A3亚型2025/1/236根据弓部病变情况分为C、S型C型—ComplexType（符合下列任意一项者）1、内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征S型—SimpleType内膜破口在升主动脉，不合并以上情况2025/1/237概述发病率3~4/10万，男、女比例3:1急性：14天以内亚急性：14天-2月慢性：2月以上发病凶险，若未及时治疗，48小时死亡率可高达80%2025/1/238并发症和主要死亡原因主动脉破裂→心包填塞

→血胸

灌注不良综合征→急冠综合症→卒中（偏瘫等）→截瘫→肝、肾、肠→肢体缺血急性主动脉瓣关闭不全→充血性心衰2025/1/239病因主动脉夹层病因是多因素所致，没有确切单一的原因：（1）主动脉内膜变性或病变，如粥样硬化，钙化斑块等，因此大部分病人为老年患者，伴高血压、冠心病、二级分支血管狭窄等。（2）先天性大血管病变，如马凡氏综合症，中层弹力纤维缺陷，血管张力减弱，血管扩张或动脉瘤形成。致密的内膜组织失去支持发生断裂。这类患者多为年青人，伴有心脏瓣膜、骨髂等异常。（3）血管内膜外源性损伤，如外伤、体位剧变，血压骤升、主动脉手术操作等，内膜损伤如同时合并内膜中层容易分离的因素，即有可能形成主动脉夹层症状为胸背部剧烈疼痛，是假腔内高压使血管外膜张力过高刺激神经末梢所致。如果假腔出口存在，假腔内压力得以舒缓或降低，疼痛会减轻。因此疼痛剧烈或持续，说明假腔内压力仍高，夹层会进一步发展。分支血管受累影响血供，如出现昏迷、心梗、腹痛便血、无尿、下肢感觉运动异常等。诊断出现持续胸背部剧痛和相应器官缺血性表现，高度怀疑主动脉夹层主动脉CTA，可全面了解夹层累及部位，内膜破口位置，血管直径，直假腔大小，分支血管受累情况UCG可了解夹层累及范围，血管大小，尤其是主动脉瓣功能和心脏结构及功能性指标。诊断（1）分期：起病2周以内为急性期，2周～2月为亚急性期，2月以上为慢性期。急性期死亡率达70～80%，治疗尤应积极。（2）分型，以DeBakey分型为例，I、II型因而累及主动脉根部和冠脉系统，是夹层猝死的主要原因，手术应紧急。（3）有无心包积液，（4）主动脉瓣返流情况。（5）头臂干，腹腔四大分支，髂动脉受累情况。（6）肝肾功能，心肌酶谱等主要器官功能指标。2025/1/2314手术适应症TypeA

TypeB

Onlybycomplications -Rupture-Malperfusion-AneurysmAlwaysOperation2025/1/2315手术时机我们原则上，诊断及准备完成立即手术急诊手术挽救部分自然淘汰的病人，同时也是置可以等待的病人于更加危险的境地。病程越长，效果越好。急诊、等待，现在是一个可以商讨的问题组织缺血主动脉分支血供障碍造成不可逆损伤，并且危及生命，手术治疗不能挽救损伤甚至加重损伤时不宜手术：昏迷心肌缺血心梗，TNI等心肌酶谱明显升高腹痛便血，肝功能明显受损CTA,UCG影像学评估血栓化主动脉夹层（thrombosed-typeaorticdissection）静养降压保守治疗为主A型血栓化AD手术适应症不完全血栓化真腔压迫变形，假腔比例>50%窦部夹层或明显扩张心包积液合并中重度AI灌注方法体外循环技术：所有病人均采用右腋动脉插管灌注，降温不均匀加用股动脉插管。复温期间加用四分叉插管灌注，单泵双管。腔静脉插管或腔房管引流。左心引流。凡涉及弓、降部手术均采用深低温停循环，少数不涉及弓降部手术，为中低温体外循环。2025/1/2320灌注方法脑部大部分采用选择性前向脑灌注，少数采用经上腔逆行脑灌注。脑灌注流量5~10ml/kg/min.，通常为8ml/kg/min.；均匀变温：鼻温与肛温温差<5℃，水温与鼻咽温温差≤10℃；变温时间：降温一般在40~50min.，不宜短于30分钟，复温在90~120min.，不宜短于50分钟；头部表层局部降温，鼻咽温度18~21℃，肛温<25℃；停循环期间采用pH稳态法和高氧管理；恢复循环开始5~15分钟冷复灌；终止温度：鼻温36℃，肛温35℃。

器官保护体外循环的目的一是提供干净无血的手术环境和可行的手术操作，二是保证各重要器官免受不可逆的伤害。理想的关注方式是保证所有器官全程的血流关注，但多处阻断钳的置入十分困难甚至不可行，深低温停循环（DeepHypothermiaCirculationArrestDHCA）技术成为必需。逆向脑灌注（RetrogradeCerebralPerfusion,RCP）和前向脑灌注（AnteriorCerebralPerfusion,ACP）。RCP结合深低温可保证脑缺氧时间90min，而不发生不可逆损伤，SACP提供更长时间脑相对缺氧时间。SACP的应用相对对脑低温要求变得不甚严格，但临床上仍应用DHCA是对腹腔脏器和脊髓的保护。手术治疗原则消除入口和假腔、保证良好的分支循环不再受累是手术治疗的根本。破口及假腔是夹层的两大要素，分支循环受累是夹层的主要危害之一，保证这三因素的任何手术设计均是良好的手术方式。远期疗效取决于根治的程度。主动脉夹层病变广泛，因此目前的手术方式多为姑息性治疗方式。手术治疗的目的一是病人存活二是远期疗效。术前评估是决定手术方式的根据，包括患者状况、手术环境、预计的手术创伤三个方面患者承受手术能力，医护技术水平，医院手术条件，选择合理的手术创伤和术后效果，是夹层治疗的基本因素。StandfordA型手术方式A1型：单纯升主动脉替换2025/1/23252025/1/2326StandfordA型手术方式A2型：主动脉瓣交界悬吊+升主动脉替换，或保留瓣膜的根部置换（David手术），主动脉瓣+升主动脉替换（Wheat手术）主动脉瓣交界悬吊2025/1/2327David手术2025/1/2328Wheat手术2025/1/2329Wheat＋半弓置换2025/1/2330StandfordA型手术方式A3型：主动脉根部置换（Bentall或Cabrol）手术以Bentall术为例：1．植入带瓣管道2025/1/23312．移栽冠脉3．远端吻合2025/1/2332Bentall手术照片2025/1/23332025/1/2334StandfordA型手术方式C型：全弓置换+象鼻手术2025/1/2335全弓置换+象鼻手术2025/1/2336全弓置换+象鼻手术2025/1/2337全弓置换+象鼻手术2025/1/23382025/1/2339根部的处理是I型夹层手术的变量，根据根部受累情况不同包括窦部夹层，冠脉受累，主动脉瓣功能的不同状况，手术方式相应不同。手术原则是尽可能保留自身健康的根部结构，完全消除破口及假腔主动脉根部处理是I型（包括II型）夹层的基本治疗单元，是消除I型夹层最大危害、防止猝死的必要因素，并且可不用DHCA技术。对于高龄、高危人群，手术条件不足时，可仅行这一单元的治疗，也可挽救大部分的生命，国外较倾向于这一选择。孙氏手术弓部置换+支架象鼻，两者往往不可分割同期进行，需要DHCA+SACP支持。是I型夹层的扩展，使夹层的根治上升一个台阶，是较年轻群体和高耐受患者的最佳选择之经典术式。杂交技术在全弓置换中的应用三大头臂干分支通过去分支化（Debranching）技术移行到升主动脉，使I型夹层的主动脉弓也可进行腔内支架修复。主动脉弓的介入治疗非开放性手术，从而免除了DHCA的应用杂交手术需要既能完成开胸CPB手术和介入治疗的DSA硬件设施的杂交手术间以及相应的医技人员，即一站式杂交手术（One-stageHybridSurgery）。条件不足时，也可分期进行。杂交手术的不足之处：①硬件及技术要求高，②费用高，③升主动脉有限长度使逆行支架置入风险增加，容易损伤主动脉窦部，又或人工主动脉瓣限制了支架输送器深入使支架安放不到位，因此有时需要特定的顺行血管支架释放系统。实践武汉协和医院心外科A型主动脉夹层手术历史10年手术例数635例（2005,8~2015,8）主要病种：急性主动脉夹层手术死亡率6.8%死亡主要始发原因：昏迷、呼吸功能不全、低心排入院病人分布协和医院2005,8~2015,8入院A型夹层729例，术前死亡68例（9.3%）放弃治疗19例（2.6%）血栓化主动脉夹层内科治疗7例手术治疗635例手术死亡43例（6.8%）有效治疗603例（82.2%）手术治疗

635例stanfordA型急性主动脉夹层手术方式（2005,8——2015,8）根部处理：Wheat手术8例（1.3%）David手术8例（1.3%）窦部成型135例（21.3%）单纯升主动脉置换142例（22.4%）Bentall手术339例（53.4%）弓部处理：未置换35例（5.5%）半弓置换18例（2.8%）全弓置换582例（91.7%）同期进行：CABG57例（9.0%）MVR24例（3.8%）武汉协和医院心外科深低温体外循环资料转流时间197±28.3min降温时间48±10.4min复温时间112±21.7min冷复灌时间12±3.4min停循环时间25±3.8min选择性脑灌时间35±7.7min心肌阻断时间86±10.8min脑保护DHCA(肛温<25℃),鼻咽温度多<21℃SACP586例，RCP14例右腋动脉插管，复温时单泵双管灌注，脑灌注流量达20~25ml/kg/min，监测控制脑流量10ml/kg/min左右

2005,8~2009,102009,10~2015,8（184例）（416例）PND

8例(4.3%)7例(1.7%)TND18例(9.8%)12例(2.9%)单侧VS双侧脑灌注年龄<60岁，单侧脑灌注；>60岁，双侧脑灌注uACPvs.bACP----metaanalysis脊髓损伤本组截瘫1例，应该得益于保证：肛温<25℃、<30min停循环、全部病例LSCA的重建、充分排气、全降主动脉灌注手术方式91.7%采用Sun’s手术，四分支血管弓部替换可适合任何病例,未消除DHCA都不是弓部置换的革命,杂交技术值得推崇根部处理：原则是不留夹层，因此我们以保留窦部、无冠窦成形、Bentall术为主，尝试少量David、Wheat手术腔内吻合+心包辅助包裹+1cm人工血管引流至右房archfirstwithoutDHCA结果本组全弓置换+支架象鼻16%随访（103例）门诊复诊，主要在近2年进行UCG复查指标：主动脉瓣关闭、EF、左室大小主动脉CTA：主动脉全程形态、定点部位直径、假腔残留、其它心功能状况、并发症（主要有无供血障碍）、再手术随访工作困难、不完整完整CTA、UCG复查资料103例随访时间：6m~85m，平均38.2m术前诊断：急性主动脉夹层手术：全弓置换+支架象鼻主动脉根部处理：Bentall62例David0窦部成形16例保留根部25例UCG随诊结果LVEDD4.5~6.2cm,5.5±0.4cmEF52%~73%,65±7.34%主动脉瓣返流：轻度4例中度1例重度2例其它：右冠吻合口漏致假性动脉瘤形成2例，直径分别为8.5cm、11.3cm主动脉CTA复查结果主动脉全程形态良好，无明显动