2024经阴道超声诊断内异症

2024经阴道超声诊断内异症

影像学检查、药物及手术治疗是内异症诊疗过程中不可或缺的〃左膀右臂〃。

超声作为临床医生〃第三只可透视的眼睛〃，可以提供可靠的影像学信息，

是内异症检查的首选。在内异症的治疗药物中，促性腺激素释放激素激动

剂（GnRH-a）因其缩小内异症的结节及包块，改善病变粘连的特性，在

子宫内膜异位症诊治指南（第三版）中作为唯一的术前辅助用药得到推荐

［Ho

一、为何建议经阴道超声诊断内异症？

文献表明，经阴道形至直肠的超声检查，诊断内异症的特异性和敏感性要

远远高于经腹途径，与患者的症状、病史和（或）妇科检查结果联合时育旨

提高诊断准确率。

相关病史、症状、体征等临床资料有助于内异症的超声评估。可以通过妇

科医生和超声科医生的充分沟通，甚至通过特殊的检查手法来进一步描绘

盆腔情况，使超声科医生充分了解患者的病史、症状、体征等，避免忽略

微小病灶或可能存在的病灶［2］。

对于子宫腺肌病（内在型）和卵巢〃巧克力囊肿〃（外在型-子宫内膜瘤型），

经腹/经阴超声都能做出诊断。但对于腹膜型或深部浸润型内异症，特别是

当伴有纤维化和炎症反应时，经阴道超声要更加明确，可通过识别粘连和

局灶性疼痛来发现浅表植入，并且通常能够通过发现实性结节来诊断深部

植入。

二、如何通过阴道超声识别内异症？

影像学检查可用于发现子宫内膜异位灶、卵巢囊肿及其他结节、肿块和盆

腔疾病。然而，对于一些特定类型，如腹膜型和卵巢表面病灶，其准确性

是有限的。国际深度内异症分析（IDEA）小组提供了4个基本步骤，用于

疑似内异症的超声检查［引。

1、子宫和附件的常规检查，以确定是否存在子宫腺肌病或子宫内膜异位

自阴道正中矢状切面开始，进行规范的子宫、附件常规超声检查，包括对

阴道、阴道直肠隔、子宫、卵巢及输卵管的观察，并进行相应的测量c注

意观察有无卵巢子宫内膜异位囊肿等。

弥漫性子宫腺肌病子宫增大，肌层弥漫性增厚。局限性子宫腺肌病，子宫

肌层回声粗糙不均，病灶没有明确边界（图11有时病灶可见不规则的囊

性回声，当囊性回声大于1cm,就可以称为囊性腺疾病（图21另外，

异位腺体在子宫肌层里可以呈现出岛屿状或出芽状分布。

2、经阴道超声评估弊知旨标〃，如特定部位的压痛和卵巢活动度，明确盆腔

粘连情况

盆腔粘连的超声评估：应用超声探头轻推等方法，观察卵巢与子宫、病灶

与盆腔脏器间的相对运动；应用子宫滑动征判断POD有无封闭；观察盆

腔粘连的间接征象，如盆腔局限性积液、腹膜包涵囊肿、输卵管积水等,

也有助于盆腔粘连的评估［2］。

双侧卵巢子宫内膜异位囊肿也较常见，可在子宫后方彼此粘连、固定，称

为〃接吻征〃（图7%此时多提示盆腔粘连较重,且可能存在D正病灶。

3、依据〃滑动征〃动态观察子宫直肠窝状态

关注子宫直肠窝的意义在于，子宫直肠窝封闭最常见于患有累及肠道的

DIE,其次见于子宫后壁与肠管的浆膜层粘连，或者非肠道型内异症（卵

巢〃巧克力囊肿二既韧带处DIE\

首先探头轻压子宫颈和阴道穹隆，观察直肠前壁是否与宫颈后壁之间相对

滑动，如有滑动则为阳性。然后左手按压患者下腹部，将子宫置于左手和

阴道探头之间，观察子宫上部与宫底后壁是否与结直肠前壁相对滑动，如

有滑动则为阳性。上述区域滑动征阳性，记录为子宫直肠窝未见封闭；其

中一个部位滑动征阴性，记录为子宫直肠窝封闭。

4、前后腔室的深部内异症结节评估

前盆腔扫查：探头置于前穹隆，朝向膀胱做纵切扫查观察膀胱，和子宫前

壁浆膜层的活动性。

后盆腔扫查：探头置于后穹窿宫颈后方，先观察子宫直肠窝滑动征，然后

倾斜45。观察能韧带,再沿着直肠结肠顺序扫查。

《子宫内膜异位症超声评估中国专家共识（2022）》推荐：对可疑内异症

患者均应详细询问病史，了解相关临床症状及体征。检查时采用经腔内高

频探头扫查途径，应用触痛阳性引导法、观察子宫〃滑动征〃、评估盆腔粘

连情况等，可以提高超声对内异症病灶的诊断效能［2］。

超声作为临床医生的'第三只〃眼睛，提供的诊断参考，对患者的诊疗往往

起到很关键的作用，建议和临床医生充分沟通，了解患者就诊状况，给予

最准确的病灶描述和诊断参考，为广大患者的健康保驾护航。

三、药物治疗贯穿于整个病程

药物作为内异症患者手术的辅助治疗手段，贯穿于整个围手术期和长期管

理阶段。内异症的治疗药物主要包括GnRH-a、非笛体类抗炎药NSAID\

孕激素类、复方口月艮避孕药（COC）及中药五大类。

对于症状较轻者，术前给予GnRH-a治疗可显著改善内异症相关症状，甚

至可能避免手术；对于粘连较重、子宫较大（如合并子宫腺肌病或子宫腺

肌瘤），或合并DIE估计手术困难者，术前可短暂应用3个月GnRH-a,

减轻盆腔充血并缩4病灶，从而在一定程度上降低手术难度，提高手术的

安全性和成功率。术后辅以药物长期管理，不仅可以巩固手术疗效，同时

还可以控制病情，降低复发风险，获得国内外指南的一致推荐！

小结

内异症的诊断应更加重视临床诊断，不再强调腹腔镜手术诊断的〃金标准〃。

怀疑患者为内异症并建议行超声检查时，一定要充分告知超声科医生患者

的情况，提示超声科医生怀疑的内异症病灶部位，或可以选择将患者的疾

病史、家族史、临床表现等信息详细告知超声科医生。

内异症的影像学检查以经阴道超声为主，结合腹部超声进行。同时根据〃滑

动征〃的有无，来判断有无粘连。最后，要观察前后盆腔，尤其是膀胱和直

肠是否存在D正结节。

内异症应被视为〃慢性病〃，需要长期管理计划，使用药物控制病情，避免

重复手术操作。

参考文献:

1.中华医学会超声医学分会妇产超声学组.子宫内膜异位症超声评估中国

专家共识［几中华超声影像学杂志,2022,31(10):837-844.

2.S.GUERRIERO,G.CONDOUS.Systematic叩proachto

sonographicevaluationofthepelvisinwomenwithsuspected

en