《医养结合健康管理服务标准》

ICS11.020

CCSC05

团体标准

T/CGSSXXXX—2024

医养结合健康管理服务标准

Healthmanagementservicestandardsofintegratedmedicineforseniorhealthcare

（征求意见稿）

在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。

2024-XX-XX发布2024-XX-XX实施

中国老年医学学会发布

T/CGSSXXXX—2024

医养结合健康管理服务标准

1范围

本标准规定了医养结合健康管理的基本要求、服务内容、服务流程、服务评价与改进。

本标准适用于医养结合健康管理服务的开展。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

WS/T803居家、社区老年医疗护理员服务标准

GB/T42195老年人能力评估规范

T/CGSS014老年人跌倒风险综合评估规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

医养结合integratedmedicineforseniorhealthcare

医养结合是医疗卫生与养老服务相结合形成的新业态。

注：为老年人提供全面、综合、连续医养结合服务的整合老年服务模式。是健康支撑体系的重要组成部分。

医养结合服务serviceofintegratedmedicineforseniorhealthcare

有条件的医疗卫生机构通过多种方式为居家养老、社区养老和机构养老的老年人提供所需要的医

疗卫生服务。

注：包括在居家、社区为有需求的老年人提供医疗巡诊、家庭病房、居家医疗护理等医疗卫生服务。

医养结合健康管理服务

healthmanagementserviceofintegratedmedicineforseniorhealthcare

为有医养结合服务需求的老年人建立健康档案，开展健康风险评估，实施健康监测，制定个性化健

康管理方案，进行健康指导和健康干预。

4基本要求

机构要求

开展医养结合健康管理服务的医疗机构应依法取得医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门（含

中医药主管部门，下同）备案。开展居家医养结合健康管理的医疗机构还应具有与所开展居家医疗服务

相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式，重点是二级及以下医院，基层医疗卫生机构等。

设施设备

开展医养结合健康管理服务的医疗卫生机构，其科室设置、设施设备配备应符合医疗卫生机构国家

和行业现行标准，确保服务质量和安全，为老年人提供优质、专业的服务。

人员要求

4.3.1医务人员应当具有相关部门颁发的执业资格证书或相应的专业技术职称。提供居家医疗服务的

医务人员应符合《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）有关要求。

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4.3.2按照WS/T803的要求，健康照护师（长期照护师）、老年医疗护理员应当经相关培训合格后上

岗，具有良好职业道德，掌握相应知识和技能。

4.3.3根据服务需要聘请的营养指导员、公共营养师、心理咨询师、健康管理师、社会工作者等人员

应持有相关部门颁发的资格证书等证明材料。

5主要服务内容

建立健康档案

基于机构健康体检结果，录入各类信息，形成纸质和（或）电子化档案并在医养结合机构保存，建

立医养结合健康档案。

开展健康风险评估

通过健康风险综合评估，包括疾病风险评估、能力评估、其他风险评估等。根据老年人症状体征、

辅助检查结果、既往就诊情况进行相关疾病评估，并进行疾病状况分级。按照GB/T42195的要求开展

能力评估，根据评估结果确定能力等级。根据老年人实际情况，开展跌倒风险、压力性损伤风险、管道

管理风险、营养风险等其他风险评估。

实施健康监测

实施医养结合健康监测，包括收集分析评估健康相关数据，监测生理状态和健康状况，旨在提供实

时准确健康信息，及早发现和预警健康问题。包括生理参数、健康行为、疾病监测、心理健康监测等。

提供健康指导

依据健康风险评估结果及健康监测数据，制定个体化医养结合健康指导方案，包括但不限于在营养、

运动、心理、用药、生活方式、中医养生、睡眠、社会参与以及生活照料等方面提供健康指导和科普教

育。

进行健康干预

依据医养结合健康管理方案，进行个体化全面系统健康干预，包括但不限于生活方式干预、运动干

预、康复干预、心理干预、饮食干预、睡眠干预、药物干预等。

6服务流程

医养结合健康管理服务流程

根据医养结合机构、社区和居家分为3个不同场景，主要内容包括：接待及签约、建立健康档案、

开展健康风险评估、实施健康监测、提供健康指导、进行健康干预以及服务效果评价及改进等。

机构医养结合健康管理服务流程见图1。

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图1机构医养结合健康管理服务流程图

社区医养结合健康管理服务流程见图2。

图2社区医养结合健康管理服务流程图

居家医养结合健康管理服务流程见图3。

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图3居家医养结合健康管理服务流程图

根据制定的健康干预方案提供健康管理服务

6.2.1医养结合机构应为入住机构，或者在社区、居家的老年人建立健康档案并妥善保存（参照附录

A.1健康档案表）。

6.2.2开展健康风险评估，根据老年人情况选择评估项目，包括疾病风险评估（参照附录B.1老年人

疾病风险评估表）、能力评估（参照WS/T803）、跌倒风险评估（参照T/CGSS014）、压力性损伤风

险评估（参照Braden压力性损伤风险评估量表）、管道滑脱风险评估（参照附录B.2管道滑脱风险评

估表）、营养风险评估（参照微型营养评定简表MNA-SF）等。

6.2.3实施健康监测，定期查体（参照附录C.1老年人健康体检表），并根据需要监测生命体征和生

理参数等各项健康指标（参照附录C.2健康指标监测表）。根据查体结果指标的异常变化制作监测表

格，动态监测的手段包括医用手环、可穿戴装置等。

6.2.4根据老年人实际情况开展个性化健康指导服务，服务模式包括科普讲座、影像图书、远程指导

等（参照附录D.1老年人健康指导服务表）。

6.2.5根据老年人实际情况实施个性化健康干预（参照附录E.1老年人健康干预服务表）。

7服务评价与改进

评价方式

采用自我评价、服务对象评价、第三方评价等方式。

评价内容

依据本文件第4、5、6章内容评价所提供的服务达标与否，接受医养结合健康管理服务的老年人对

所接受医养结合健康服务满意度的调查结果，评价服务质量。

持续改进

根据服务评价结果，制定改进措施，跟踪问效，持续提高服务水平和服务质量。

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附录A

（资料性）

健康档案表

表A.1老年人健康档案表

一、基本信息

姓名性别出生日期年龄岁

籍贯民族宗教信仰保险

身份证号码手机

户籍所在地区（县）街（镇）村（居）

居住地址区（县）街（镇）村（居）路号房

婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚

文化程度□小学及以下□初中□中专或高中本科及以上

居住情况□与子女同住□与亲友同住□孤寡□独居□与配偶同住

职业经历

家属姓名与建档对象关系

家属电话

二、健康状况

过敏史

个人史吸烟饮酒饮食习惯运动睡眠

既往史□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□肿瘤

家族史□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□肿瘤

健康查体主要诊断及查体时间

用药情况

生理指标□身高□体重□血压□心率□体温□血型□腰围□臀围□血糖

主要功能□视力□听力□运动功能□皮肤□心□肺

责任医生/护士签字：年月日

建档机构名称：年月日

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附录B

（资料性）

健康风险评估表

表B.1老年人疾病风险评估表

冠心病□高血压□风湿性心脏病□心绞痛

心血管系统□心律失常（一般性）□心力衰竭(Ⅰ-Ⅱ级）□主动脉瘤/动脉夹层

□动脉粥样硬化/动脉狭窄□缺血性心病其他：

□慢性阻塞性肺疾病□肺气肿□支气管哮喘

呼吸系统

□支气管扩张□慢性支气管炎其他：

□甲亢/甲减□糖尿病□类风湿性关节炎□营养不良□高尿酸血症

代谢和内分泌系统和痛风□骨质疏松症□代谢综合症

高脂血症其他：

□消化性溃疡□肝硬化□其他消化系统疾病

消化系统

其他：

□骨折（下肢、上肢）□关节炎□颈椎病□腰椎病

骨/关节/脊柱

其他：

一类疾病

□帕金森综合征□癫痫□脑出血/脑梗死

神经系统□后循环缺血□抑郁症（轻型）其他：

泌尿生殖系统□慢性肾功能不全（非尿毒症期）□前列腺疾病其他：

血液系统□贫血□骨髓异常综合症其他：

肿瘤□肿瘤早期□肿瘤中期

其他

痴呆□肿瘤（晚期）□严重心律失常□褥疮

□慢性心力衰竭（心功能Ⅲ-Ⅳ级）□慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

二类疾病

□多器官功能衰竭□蛋白质能量营养不足（重度）□慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能Ⅲ-Ⅳ级

）□呼吸衰竭□脑血管意外合并吞咽障碍

其他：

0级：无上述第一、第二类疾病。

1级：患有1种～2种第一类疾病。

疾病状况分级□级

2级：患有3种以上第一类疾病。

3级：患有第二类疾病。

表B.2管道滑脱风险评估表

管道滑脱风险项目

□气管插管□气管切开导管□动脉导管□中心静脉导管□PICC管

□脑室引流管□胸腔引流管□腹腔引流管□“T”形引流管□盆腔引流管□创伤引流

导管类型管

□造瘘管□创伤引流管

□氧气管□胃管□导尿管□外周静脉导管

□低风险，均无

风险等级□中风险，有3项以下

□氧气管，有2项及以上或有潜在感染风险

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附录C

（资料性）

健康监测表

表C.1老年人健康体检表

姓名编号

体检日期年月日责任医生

内容检查项目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体

症

状重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕

吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

体温℃脉率次/分钟

左侧mmHg

呼吸频率次/分钟血压

右侧mmHg

身高cm体重kg

一腰围cm体质指数(BMI)Kg/m²

般

状老年人健康状态自我评1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

况

估

老年人生活自理能力自1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)

我评估3中度依赖(9～18分)4不能自理(>19分)

老年人认知功能1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

老年人情感状态1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

每次锻炼时间

饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4喜盐5喜油6喜糖

吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟

吸烟情况日吸烟量平均支

开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁

生

活饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天

方

式日饮酒量平均两

饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁

开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否

饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他

1无2有(工种从业时间年)

毒物种类粉尘防护措施1无2有

职业病危害因素接触史放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

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其他防护措施1无2有

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

视力左眼右眼(矫正视力：左眼右眼）

听力1听见2听不清或无法听见

运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

眼底1正常2异常

皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

巩膜1正常2黄染3充血4其他

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他

桶状胸：1否2是

肺呼吸音：1正常2异常

啰音：1无2干啰音3湿啰音4其他

心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐

脏心脏

器杂音：1无2有

功压痛：1无2有

能

包块：1无2有

腹部肝大：1无2有

脾大：1无2有

移动性浊音：1无2有

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称

足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

肛门指诊1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他

乳腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

外阴1未见异常2异常

阴道1未见异常2异常

妇科宫颈1未见异常2异常

官体1未见异常2异常

附件1未见异常2异常

其他

血常规血红蛋白白细胞血小板

其他

尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血

辅

助其他

检空腹血糖mmol/L或mg/dL

查

心电图1正常2异常

尿微量白蛋白mg/dL

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大便潜血1阴性2阳性

糖化血红蛋白%

乙型肝炎1阴性2阳性

表面抗原

肝功能血清谷丙转氨酶血清谷草转氢酶

白蛋白总胆红素

结合胆红素

肾功能血清肌酐血尿素氮

血钾浓度血钠浓度

血脂总胆固醇甘油三酯

血清低密度脂蛋白胆固醇

血清高密度脂蛋白胆固醇

胸部X线片1正常2异常

B超1正常2异常

宫颈涂片1正常2异常

其他

平和质1是2基本是

气虚质1是2倾向是

阳虚质1是2倾向是

中阴虚质1是2倾向是

医

体痰湿质1是2倾向是

质

辨湿热质1是2倾向是

识

血瘀质1是2倾向是

气郁质1是2倾向是

特秉质1是2倾向是

脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血

5短暂性脑缺血发作6其他

肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

现6其他

存心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建

主

要5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他

健血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

康

问

题眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他

神经系统疾病1未发现2有

其他系统疾病1未发现2有

入/出院日期原因医疗机构名称病案号

住

院住院史

治

疗

情

况

家庭病床史建/撒床日期原因医疗机构名称病案号

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药物名称用法用量用药时间服药依从性

1规律2间断3不服药

1

主2

要

用

药3

情

况4

5

6

名称接种日期接种机构

非免疫规

1

划预防接

2

种史

3

1体检无异常

2有异常

健

康异常1

评异常2

价

异常3

异常4

危险因素控制：

健1纳入慢性病患者健康管理1戒烟2限酒3饮食4锻炼

康

指2建议复查5减体重(目标)

导

3建议转诊6建议接种疫苗

7其他

表C.2老年人健康指标监测表

类别健康指标

年度监测□查体异常指标□慢病相关指标

短期监测□睡眠□运动□心理□慢病相关指标

24h动态监测□血压□心率□体温□氧饱和度

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附录D

（资料性）

健康指导服务表

表D.1老年人健康指导服务表

服务类别服务项目服务要求

1.加强全身营养支持，增加机体抗病能力。

2.清洁皮肤，防止干裂、受伤。

皮肤护理管理

3.预防老年性皮肤病及失禁性皮炎。

4.保持造口周围清洁干燥，定期更换造口敷料。

1.防止鼻氧管滑脱。

吸氧护理管理

2.预防鼻氧管导致的压力性损伤，选择合适氧流量。

1.制定压力性损伤预防方案。

压力性损伤预防

2.定时翻身，使用翻身辅具、气垫床等预防器具。

1.评估咳痰的难易程度。

排痰管理

2.排痰的辅助措施。

1.观察口腔情况，识别异常口腔气味。

口腔护理管理2.必要时采用适当的溶液护理。

3.义齿护理。

1.评估脱管风险，落实管道固定。

导管护理管理2.检查管道刻度是否脱出，保持导管通畅，无折叠，定期更换。3.定期评估需

要夹闭的导管。

1.中医体质调养、中医防病管理。

中医药服务管理

2.养生保健、艾灸、食疗药膳、情志调摄、体质调养等中医健康管理。

1.定期康复评估，制定或调整管理方案。

康复服务管理

健康指导服务2.良肢位摆放、翻身训练、关节被动活动等服务。

1.制定跌倒/坠床预防指导方案。

2.加强居室环境的管理。

防跌倒/坠床风险管理

3.定期评估风险，动态调整预防措施。

4.必要时进行约束管理。

1.选择合适的食物、进食速度。

防噎呛针对性管理2.出现噎食时进行急救处理。

3.定期风险评估，进行吞咽功能锻炼、进食训练。

1.基础疾病的注意事项、健康教育。

基础疾病辅助管理

2.定时巡诊，实时调整用药方案。

1.不良习惯管理，合理饮食、戒烟限酒。

生活习惯管理

2.保持心理平衡。

1.口服药发放，自备药品管理。

服药管理2.定期清理药柜，定时查对服药单。

3.观察不良反应。

1.定期开展心理评估。

心理健康管理服务2.制定个性化管理措施。

3.提供心理关怀、心理支持

1.营养评估，制定方案。

营养支持管理

2.膳食种类选择。

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3.肠内、肠外营养制剂。

4.肠内外营养制剂保存管理。

1.舒适的体位摆放、舒适环境布置。

2.根据老年人状况给予止痛药，观察药物疗效和不良反应。

疼痛辅助管理3.开展疼痛教育。

4.告知疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的其他方法。

5.提供减轻和避免疼痛的方法如音乐疗法、注意力分散法、自我暗示法等。

1.建立双向转诊机制和服务应急管理制度。

转诊服务

2.根据综合评估结果及病情变化情况，视情开展转诊服务。

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附录E

（资料性）

健康干预服务表

表E.1老年人健康干预服务表

服务项目服务要求

老年人应注意适当控制饮食量，减少高脂肪、高糖、高盐、高胆固醇等不健康食物的

饮食干预摄入。建议多食用蔬菜水果、粗粮杂粮、低脂肪、低糖分的食物，保持饮食多样化，

合理搭配营养。

老年人应适当参加运动锻炼，如散步、太极拳、气功、瑜伽等，有助于增强身体抵抗

运动干预力，预防疾病。但要根据自己的身体状况选择适合的运动方式和强度，避免过度运动

和剧烈运动。

生活方式干预老年人应戒烟限酒。

老年人应注意保持心态平衡，避免情绪波动和压抑，积极参加社交活动，保持社交联

心理干预

系，有助于提高自信心和生活质量。

老年人应注意保持规律的生活作息，养成良好的睡眠习惯，保证充足的睡眠时间，有

睡眠干预

助于恢复身体机能和提高免疫力。

老年人在使用药物时应注