HP感染诊断和治疗

幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗

浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科中国HP感染率：40%-90%，平均59%世界范围内的HP感染的发生率HP感染与消化系统疾病亲密有关所有的HP感染者均会发展成胃炎——胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜有关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织（WGO-OMGE）临床指南——发展中国家幽门螺旋杆菌感染.胃肠病学，；12（1）：40-52HP感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生不经典增生胃癌HP感染与其他疾病不明原因缺铁性贫血（IDA）特发性血小板减少性紫癜（ITP）自身免疫性胃炎（AIG）维生素B12缺乏与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系我国对HP诊断的共识经历了四次

修订海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见—海南共识》安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见—桐城共识》庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见（简称庐山共识）》江西井冈山会议提出《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识汇报》桐城会议提出的HP根除指征庐山会议提出的HP根除指征江西井冈山会议提出的HP根除指征几次共识重要的区别点将GERD排除在根治Hp的指征外GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑部分研究认为根除Hp有也许增长GERD和食管腺癌的发生危险性对于需要长期接受PPI治疗的GERD患者，应接受根除Hp治疗（Hp阳性的GERD患者长期服用PPI可增长胃体萎缩发生的危险性，进而增长胃癌的发生危险）

几次共识重要的区别点将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血添加至Hp感染根除的指征

大量临床实践表明根除Hp可治愈部分ITP、IDA患者

ITP、IDA：这2项已作为Masstricht-3的根除指征Hp感染也许引起ITP的原因HP感染产生空包毒素（VacA），VacA通过其介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导ITP的发生。细胞毒素有关基因A（CagA）阳性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗体存在。而CagA是一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推测也许通过免疫途径引起ITP发病。Hp感染也许引起IDA的机制继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸取减少由于细菌对铁摄入和运用增长铁的消耗根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA，并提高口服铁吸取无法解释的IDA和ITP病人，提议行Hp感染的检查和治疗Hp感染在其他肠外疾病暂无明确证明的证据Hp感染的诊断1.侵袭性措施侵入性检测措施：依赖于胃镜活检-迅速尿素酶试验（RUT）-胃黏膜直接涂片染色镜检-胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）-细菌培养-基因检测措施（如PCR、寡核苷酸探针杂交等）-免疫检测尿素酶（IRUT）Hp感染的诊断2.非侵入性措施非侵入性检测措施：不依赖内镜检查-13C或14C尿素呼气试验（UBT）-15N尿氨排泄试验-粪便Hp抗原检测-血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测-基因芯片和蛋白芯片检测

常用Hp检测措施的敏感性及特异性Hp感染的检测治疗前治疗后基于活检标本检测尿素呼气试验迅速尿素酶试验病理切片染色Hp培养尿素呼气试验粪便抗原试验三项之一阳性：感染粪便抗原试验迅速尿素酶试验三项之一阴性：根除实行中需注意的问题证明与否根除，应在治疗结束至少4周后进行，检测前停用抗生素、铋剂和某些有抗菌作用的中药至少4周，停用抑酸剂2周应用的检测试剂和措施需通过验证，检测成果的精确性受操作人员和操作措施影响血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测合用于小朋友Hp感染的流行病学调查实行中需注意的问题血清学在如下状况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤残胃者用迅速尿素酶试验，组织切片措施或粪便抗原试验检测胃黏膜有活动性炎症高度提醒Hp感染；活动性消化性溃疡者排除服用NSAID/阿司匹林后，Hp感染也许性>95%。在此状况下，如检测阴性，应高度怀疑假阴性根除治疗推荐要点四联疗法：铋剂+PPI+2种抗生素优化后，推荐4种方案方案不分一线、二线疗程：10天或14天推荐的根除Hp方案铋剂+PPI阿莫西林克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星阿莫西林呋喃唑酮四环素甲硝唑四环素呋喃唑酮替代推荐的四联方案抗菌药物剂量

和使用方法实行中需注意的问题1.强调个体化治疗：适应症、既往抗生素应用史、药物过敏或不良反应史、吸烟、伴随疾病、年龄2、治疗前停服PPI不少于2周，停服抗生素、铋剂不少于4周；如是补救治疗，提议间隔2-3个月。3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从的重要性4.选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑等，可提高根除率根除治疗推荐要点四联疗法：铋剂+PPI+2种抗生素优化后，推荐4种方案方案不分一线、二线疗程：10天或14天二次治疗失败后，“踩刹车”Hp根治失败原因1.Hp菌株原因对抗生素耐药a.甲硝唑50-100%（平均75.6%），上海和湖北两地，Hp对甲硝锉的耐药率达100%，山东约50%，提醒Hp耐药状况存在地区差异b.克拉霉素0-40%（平均27.6%）c.阿莫西林0-2.7%

Hp根治失败原因Hp定值部位与密度a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除b.当胃内定值的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败不一样Hp菌株的混合感染同一患者也许感染一株/种以上的Hp菌株，不一样的Hp菌株，其对抗生素的耐药性也许不一样Hp根治失败原因2.宿主原因宿主依从性差，未规范服药宿主也许存在Hp的口腔内感染家庭内组员存在密集感染，或者亲密接触者存在Hp感染，患者根治后复发肝脏微粒体细胞色素P450（CYP）2C19基因的多态性，导致不一样患者对PPI制剂的敏感性不一样Hp根治失败原因3.医源性原因

药物的选择不妥剂量局限性Hp根治失败后的方略1.延长治疗疗程既有国内外多项研究证明延长疗程增长Hp根治率，10-14天的疗程Hp根除率明显高于老式的7天疗程，但无任何证据证明超过2周的疗程可以深入提高Hp的根除率，相反有数据证明深入延长疗程只会增长药物的不良反应。2.增长药物剂量重要是指增长PPI制剂的用量，多项荟萃分析证明增长PPI剂量可提高Hp根除率。PPI制剂用量增长至原则剂量的2倍；疗效可靠且安全。疗效的提高与PPI制剂升高胃内PH值，增长部分抗生素的疗效有关。Hp根治失败后的方略3.使用高效PPI制剂PPI种类的不一样及参与PPI代谢的细胞色素氧化酶P450（CYP）2C19基因多态性所致的PPI代谢速率的不一样，个体间胃内pH值会有较大差异。选用受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可在一定程度上提高杀菌的疗效。（埃索美拉唑>雷贝拉唑>兰索拉唑>奥美拉唑）4.选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。初次根治失败后不适宜选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。Hp根治失败后的方略5.Hp根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏成果选用抗生素。6.对持续治疗失败者，提议间隔3-6个月之后再进行Hp根除治疗。7.开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。Hp感染诊断原则细菌培养、迅速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使