EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南培训课件

起搏治疗的历史体外试验及应用阶段1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床脉宽2ms75-150伏抢救2例III度AVB+AS症——心脏起搏器第一次应用于临床，“心脏起搏之父”1819年Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年

Hyman发条驱动脉冲发生器,7.2公斤（人工心脏起搏器“artificial;cardiacpacemaker”

）。由于二次大战，未用于临床1EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025起搏治疗历史1958年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成(瑞典Elmqvlst工程师

)1967年按需型起搏器问世VVI/VVT1977年双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978年开发、应用可程控技术1982年频率适应性技术应用于临床1997年自动化技术应用于临床1998年三腔技术应用于临床2003年起搏器全数字化技术开发成功率永久植入型起搏试验及应用阶段2EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025起搏治疗的历史

经典的画面1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖RuneElmqvistAkeSenningAmeLarsson3EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025

-ACC/AHA/HRS《2008心脏节律异常器械治疗指南》中华医学会心电生理和起搏分会《植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议（2010年修订版）》2012年ACCF/AHA/HRS《心脏节律异常器械治疗共识》2013ACCF/AHA心衰治疗指南2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》适应证依据4EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20255EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20252013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》一）持续性缓慢型心动过缓一、缓慢性心律失常的起搏治疗1、窦房结功能不全：Ⅰ有明确的与心动过缓相关的临床症状时Ⅱb症状可能与心动过缓相关Ⅲ没有临床症状或造成心动过缓的诱因可以去除时

起搏器选择首选DDDR，不推荐右心室单腔起搏（有心脏变时功能不全，可选择DDDR+AVM或AAIR；无心脏变时功能不全，DDD+AVM或AAI）6EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20257EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20252013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》一）持续性缓慢型心动过缓一、缓慢性心律失常的起搏治疗2、获得性房室传导阻滞------与窦房结功能不全所致的心动过缓相比，临床症状比重少ⅠⅡ度Ⅱ型和Ⅲ度AVB患者无论是否有临床症状，均建议植入永久起搏器ⅡbⅡ度I型AVB患者有明确相关的临床症状，或者电生理检查证实传导延迟位于希氏束及其以下水平，可以考虑植入永久性起搏器Ⅲ如果造成房室传导阻滞的诱因可以去除，则不建议植入永久起搏器

起搏器选择1）合并窦房结功能障碍：DDDR—DDD---VVIR2）窦房结功能正常：DDD----VDD---VVIR3）合并房颤：VVIR8EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20259EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025二）阵发性缓慢性心律失常一、缓慢性心律失常的起搏治疗2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》1、窦房结功能不全：

Ⅰ平时无症状，出现窦性停搏或窦房传导阻滞时伴相关的临床症状

2、获得性房室传导阻滞

Ⅰ间歇性Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度AVB患者（包括房颤合并缓慢心室传导）

3、心搏停止的反射性晕厥Ⅱa对于年龄≥40岁、反复发作无征兆的晕厥、因窦停或AV传导阻滞或同时存在这两种情况而发生症状性心搏暂停

4、无症状性心搏暂停（窦性停搏或AV传导阻滞）Ⅱa对于有晕厥病史，因窦性停搏、窦房传导阻滞或AV传导阻滞而发生明确的无症状性心搏暂停＞6秒的患者10EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025心脏变时性功能不全的定义当机体对血液的需要增加时，但心率不能满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动心脏变时功能不全的诊断运动时最大心率<80%最大心率估计值最大心率估计值=220—年龄运动时最大心率<120次/分轻<100次/分重问题：极量运动试验的可行性年龄、运动训练、心肺疾病的影响病态窦房结综合征11EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/202512EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20252013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》三）束支传导阻滞患者的心脏起搏适应症一、缓慢性心律失常的起搏治疗类别适应证I束支传导阻滞、不明原因的晕厥和电生理检查异常（证据水平：Ｂ）：对于晕厥、束支传导阻滞和电生理检查阳性结果（HV间期≥70ｍｓ，在心房递增起搏期间或通过药物激发证实为二度或三度的希氏束-浦肯野纤维传导阻滞）的患者，应进行起搏治疗。②交替性束支传导阻滞（证据水平：C）：有症状或无症状的交替性束支传导阻滞患者应进行起搏治疗。

IIb束支传导阻滞、不明原因的晕厥和非诊断性调查（Ｂ）：经过选择的不明原因晕厥和束支传导阻滞患者，可考虑进行起搏治疗。

III无症状的束支传导阻滞：无症状的束支传导阻滞患者无起搏指征（Ｂ）13EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025四）不明原因晕厥和束支传导阻滞患者的治疗方法束支传导阻滞和不明原因晕厥EF＜35%EF

＞35%考虑ICD或CRT-D考虑颈动脉窦按摩/电生理检查恰当治疗（如为阴性）考虑植入型循环记录仪恰当治疗（如为阴性）临床随访2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》14EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025三支阻滞15EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025五）I度房室传导阻滞的起搏

一度房室传导阻滞通常被认为是一种良性病变，但PR间期很长时可能会加剧症状，在极少数情况下，显著的一度房室传导阻滞和PR间期＞0.3S可能会导致与起搏器综合征相似的症状2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》IIa对于有持续存在的起搏器综合征类似症状，且症状由一度房室传导阻滞（PR间期＞0.3S）引起的患者，应考虑植入永久性起搏器。（证据水平：C）

16EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/202517EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20252013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》二、急性心肌梗死后的起搏类别适应证I对于少数永久性房室传导阻滞病例，有指征进行心脏起搏（C）III心肌梗死急性期并发症的高度或完全性房室传导阻滞消失后无心脏起搏的指征（Ｂ）18EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025三、心脏手术、经导管主动脉瓣植入术和心脏移植术后起搏2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》类别适应证I1、心脏手术和TAVI后高度或完全性房室传导阻滞：应进行为期7天的临床观察，以评估心律紊乱是否为短暂性，能否自行消失，但如果发生完全性房室传导阻滞伴缓慢性逸搏心律，由于自行消失的可能性小，观察期可缩短。（证据水平：Ｃ）

2、心脏手术和心脏移植术后窦房结功能障碍：应进行为期5天-数周的临床观察，以评估心律紊乱（证据水能否自行消失。（C）

IIa心脏移植后变时性功能不全：移植后晚期发生变时性功能不全，影响生活质量时，应考虑进行心脏起搏（C）19EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025类别适应证I1、先天性房室传导阻滞：在发生高度和完全性房室传导阻滞的有症状和无症状患者中，当存在以下任何一种危险情况是，均应进行起搏：心室功能不全、QT间期延长、复杂性室性早搏、宽QRS波逸搏心律、心室率＜50次/分、心室停顿＞基础节律周期长度的3倍。（证据水平：Ｃ）2、先天性心脏病术后房室传导阻滞：术后发生二度或完全性房室传导阻滞，持续＞10天的患者，应进行永久起搏（证据水平：B）3、窦房结病变：对于有症状的窦房结病变（包括心动过缓-心动过速综合征）患者，当判定症状与心动过缓相关时，应进行永久起搏（证据水平：Ｃ）IIa先天性心脏病术后房室传导阻滞：术后发生与短暂性完全性房室传导阻滞相关的持续性无症状性双分支阻滞（伴或不伴PR间期延长）的患者，应考虑进行永久起搏（C）IIb1、先天性房室传导阻滞：发生高度和完全性房室传导阻滞的无症状患者，无上述危险情况时，也可考虑起搏（C）2、窦房结病变：静息心率＜40次/分或心室停顿持续3s以上但无症状的患者，进行永久起搏可能有用（C）四、儿童和先天性心脏病的起搏与心脏再同步治疗2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》20EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20252013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》21EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025五、肥厚型心肌病患者的心脏起搏适应证2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》类别适应证I1、ＨＯＣＭ合并符合窦房结功能不良和／或房室阻滞中的Ⅰ类适应证的各种情况（证据水平：Ｃ）

2、若存在心脏性猝死的危险因素，应考虑植入ＤＤＤ或ＩＣＤ类别适应证IIa对于有植入ICD指征的患者，应考虑植入双腔ICD。（C）

IIb左心室流出道梗阻：对于静息或激发状态下有左心室流出道梗阻和有药物难治性症状的选择性患者，如有以下情况，可考虑进行短房室间期的房室顺序起搏。1）有室间隔乙醇消融或室间隔心肌切除禁忌症；（B）2）室间隔乙醇消融或室间隔心肌切除后发生心脏传导阻滞的风险很高。（C）22EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025起搏治疗肥厚型心肌病机制右室心尖部首先激动,改变心脏活动顺序延迟间隔的收缩,减轻流出道梗阻减轻SAM现象减轻二尖瓣返流降低心肌的收缩性DDD起搏器（右室心尖部起搏，缩短AV间期）23EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025起搏器关起搏器开心电图左室压主动脉压24EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20252013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》六、反射性晕厥类别适应证I颈动脉窦性晕厥：以心脏抑制型颈动脉窦综合征为主和不可预知性晕厥反复发作的患者，应进行起搏。（B）

IIb倾斜诱发的心脏抑制型晕厥：

对于倾斜诱发心脏抑制反应和不可知性晕厥反复发作，且年龄大于40岁的患者，在其他治疗失败后，可进行起搏。（LOE：B）

III倾斜诱发的非心脏抑制型晕厥：

未证实发生心脏抑制放射示，无心脏起搏指征。（LOE：C）25EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/202526EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025颈动脉窦按压颈动脉窦按压起搏治疗颈动脉窦过敏综合征27EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025七、不明原因晕厥患者的心脏起搏适应证2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》类别

适应证IIb不明原因的晕厥和三磷酸腺苷试验阳性：起搏可能减少晕厥复发（B）III不明原因的晕厥：对于发生不明原因晕厥但无心动过缓或传导紊乱证据的患者，无起搏指征。（C）不明原因的跌倒：对于不明原因跌倒的患者，无起搏指征。（B）28EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025八、妊娠期间起搏2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》

IIa应考虑在超声心动图的引导下植入永久性起搏器（首选单腔起搏器），尤其是孕期＞8周，有完全性房室传导阻滞症状的某些女性患者。（证据水平：C）29EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025目前起搏器治疗长QT间期综合征的作用非常有限。根据目前参照的ICD指南，对于有症状、对受体阻滞剂治疗无反应或有间歇依赖型室性心律失常的患者，应首选ICD（主动起搏）2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》九、长QT间期综合征的起搏治疗30EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/202531EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025十、植入型心律转复除颤器（ICD）的治疗适应证I1、心室颤动（VF）或血流动力学不稳定的持续性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停幸存者，评估病因且排除其他任何可逆性原因后（A）2、器质性心脏病者伴有自发性持续性VT，无论血流动力学是否稳定（B）3、原因不明的晕厥，电生理检查时能够诱发有血流动力学显著临床表现的持续性VT或VF（B）4、心肌梗死后LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHAII或III级（A）5、NYHA心功能II或III级，LVEF

35%的非缺血性心肌病（B）6、心肌梗死所致左室功能不全，LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能1级（A）7、心肌梗死后非持续性室速，LVEF<40%且电生理检查能够诱发出室颤或持续性室速（B）32EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025植入型心律转复除颤器（ICD）的治疗IIa1、原因不明的晕厥，伴明显左室功能障碍的非缺血性扩张性心肌病（证据：C）2、心室功能正常或接近正常的持续性室速（证据：C）3、肥厚性心肌病，有一项以上SCD主要危险因素（证据：C）包括：既往发生过心脏骤停、自发的持续性室速、自发的

非持续性室速、家族中猝死病史、晕厥、左室厚≥30mm、运动时血压的异常反应4、预防有一项以上SCD危险因素的心律失常性右室发育不良/心肌病患者猝死（证据：C）5、服用β受体阻断剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征者（证据：B）6、服用β受体阻断剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征者（证据：B）7、有晕厥史的Brugada综合征患者（证据：C）8、有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者（证据：C）9、儿茶酚胺敏感性室速，服用β受体阻断剂后仍发生晕厥和室速（证据：C）10、心脏结节病，巨细胞性心肌炎或Chagas病患者（证据：C）IIb1、非缺血性心脏病者，LVEF

35%，NYHAI级（证据：C）2、重度结构性心脏病患者伴晕厥，有创或无创检查无法明确病因者（证据：C）3、心肌病及猝死家族史患者（证据：C）4、左心室致密化不全患者（证据：C）33EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/202534EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/202535EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025十一、CRT治疗：1、窦性心律患者心脏CRT治疗的适应证2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》类别适应证I1、QRS间期＞150mS的LBBB患者：在充分药物治疗下NYHA仍为II级、III级和非住院IV级，LVEF≤35%的慢性HF患者，推荐行CRT。（证据水平：A）2、QRS间期120～150mS的LBBB患者：在充分药物治疗下NYHA仍为II级、III级和非住院IV级，LVEF≤35%的慢性HF患者，推荐行CRT。（证据水平：B）

IIaQRS间期＞150mS的非LBBB患者：在充分药物治疗下NYHA仍为II级、III级和非住院IV级，LVEF≤35%的慢性HF患者，推荐行CRT。（证据水平：B）

IIbQRS间期120-150mS的非LBBB患者：在充分药物治疗下NYHA仍为II级、III级和非住院IV级，LVEF≤35%的慢性HF患者，推荐行CRT。（证据水平：B）

III不推荐QRS间期＜120mS的慢性HF患者行CRT。（证据水平：B）36EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20252013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》2、永久性房颤患者心脏CRT治疗的适应证类别适应证

IIa1、HF、宽QRS波群和LVEF降低的患者：

对于固有QRS≥120mS和LVEF≤35%、在充分药物治疗下NYHA仍为II级、III级和非住院IV级的慢性HF患者，假如双心室起搏能尽可能接近100%，应考虑行CRT。（证据水平：A）2、HF、宽QRS波群和LVEF降低的患者：

LVEF降低、为控制心率而拟行房室交界区消融的患者应考虑行CRT。（证据水平：B）

IIa心率未得到控制，拟行房室交界区消融的患者：

在充分药物治疗下NYHA仍为II级、III级和非住院IV级，LVEF≤35%的慢性HF患者，推荐行CRT。（证据水平：B）37EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20253、对有常规起搏器植入指征和心力衰竭的患者进行升级或从头进行心脏再同步治疗的适应证2013EHRA/ESC《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》类别

适应证I从常规PM或ICD升级：对于LVEF＜35%、心室起搏比例很高、在充分药物治疗下仍为NYHAIII级和非住院IV级的HF患者，有指征行CRT（B）IIa从头进行心脏再同步治疗：对于EF降低和预计将进行高比例心室起搏以降低恶化风险的HF患者，应考虑行CRT（B）38EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/2025窦房结病变和房室（AV）传导阻滞的最佳起搏模式窦房结疾病AV传导阻滞持续性间歇性持续性间歇性变时性功能不全无变时性功能不全1、DDDR+AVM2、AAIR1、DDD+AVM2、AAI1、DDDR+AVM2、DDDR,无AVM3、AAIRSND无SNDAF1、DDDR2、DDD3、VVIR1、DDD2、VDD3、VVIRVVIRDDD+AVM（AF时选择VVI）AF=房颤；AV=房室;AVM=AV延迟管理，即通过手动优化AV间期或程控AV滞后，防止不必要的右心室起搏；SND=窦房结病变39EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南1/22/20251、窦性心律Ia1、LBBB窦性心律，QRS宽度≥120ms,LBBB，EF≤35%,预期寿命>1年，推荐安置CRT-P/CRT-D以降低心衰住院的风险及早死的风险。（证据：A）IIa1