医疗美容服务患者风险告知及免责合同

医疗美容服务患者风险告知及免责合同合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________法定代表人：____________________地址：____________________联系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：____________________地址：____________________联系方式：____________________一、前言1.合同目的本合同旨在明确甲乙双方在医疗美容服务过程中的权利和义务，告知患者可能存在的风险，以保证医疗美容服务的安全和有效进行。2.适用范围本合同适用于甲方为乙方提供的各类医疗美容服务。二、定义与解释1.相关术语定义（1）医疗美容服务：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）风险：指在医疗美容服务过程中，可能对乙方的身体或心理健康产生的不利影响，包括但不限于手术并发症、感染、过敏反应、效果不理想等。2.解释规则本合同的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。如本合同的条款存在歧义，应按照有利于实现合同目的的方式进行解释。三、患者基本信息1.患者个人信息乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系地址、联系电话等。2.联系方式乙方应保证其提供的联系方式畅通，以便甲方在必要时能够及时与乙方取得联系。如乙方的联系方式发生变更，应及时通知甲方。四、医疗美容服务内容1.服务项目详情甲方将为乙方提供以下医疗美容服务项目：（1）[具体项目名称1]：详细描述该项目的操作过程、使用的材料和设备等。（2）[具体项目名称2]：（3）2.服务预期效果甲方将根据乙方的个人情况和需求，尽力达到以下预期效果：（1）[预期效果1]：对预期效果进行详细描述，包括外貌的改善、功能的提升等方面。（2）[预期效果2]：（3）需要注意的是，医疗美容服务的效果受到多种因素的影响，包括乙方的个体差异、术后护理等。甲方无法保证完全达到乙方预期的效果，但将尽力为乙方提供优质的服务。五、医疗美容风险告知1.一般风险告知医疗美容服务具有一定的风险性，乙方在接受医疗美容服务前，应充分了解并认识到以下可能存在的风险：（1）手术并发症：如出血、感染、伤口愈合不良等。（2）麻醉风险：包括麻醉过敏、呼吸抑制等。（3）心理风险：如术后出现焦虑、抑郁等心理问题。（4）其他一般性风险：如瘢痕形成、色素沉着等。2.特定项目风险除上述一般风险外，不同的医疗美容项目还可能存在特定的风险。例如：（1）[项目名称1]的特定风险：详细描述该项目可能存在的特定风险，如[具体风险1]、[具体风险2]等。（2）[项目名称2]的特定风险：（3）乙方应认真阅读并理解上述风险告知内容，如有疑问，应及时向甲方咨询。六、患者权利与义务1.患者权利（1）乙方有权了解医疗美容服务的相关信息，包括服务项目、预期效果、风险等。（2）乙方有权选择是否接受医疗美容服务，并在服务过程中随时提出疑问或要求解释。（3）乙方有权要求甲方提供安全、有效的医疗美容服务，保护其个人隐私和合法权益。（4）乙方有权对医疗美容服务的质量进行监督和评价。2.患者义务（1）乙方应如实向甲方提供个人健康状况、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。（2）乙方应遵守甲方的诊疗安排和医嘱，按时接受治疗和进行术后护理。（3）乙方应按照合同约定支付医疗美容服务费用。（4）乙方应尊重医务人员的劳动成果，不得干扰医疗秩序。七、医疗机构权利与义务1.医疗机构权利（1）甲方有权根据乙方的健康状况和需求，制定合理的医疗美容服务方案。（2）甲方有权要求乙方如实提供个人信息和健康状况，以便进行准确的诊断和治疗。（3）甲方有权按照合同约定收取医疗美容服务费用。（4）甲方有权对乙方的不遵守诊疗安排和医嘱的行为进行劝阻和纠正。2.医疗机构义务（1）甲方应向乙方详细说明医疗美容服务的相关信息，包括服务项目、预期效果、风险等，保证乙方在知情的情况下做出选择。（2）甲方应配备专业的医务人员和设备，为乙方提供安全、有效的医疗美容服务。（3）甲方应严格遵守医疗卫生管理法律、法规和诊疗规范，保证医疗美容服务的质量。（4）甲方应保护乙方的个人隐私和合法权益，不得泄露乙方的个人信息。八、知情同意1.风险理解与认可乙方已充分了解医疗美容服务可能存在的风险，并对这些风险表示理解和认可。乙方明白，尽管甲方将采取合理的措施来降低风险，但仍不能完全排除风险的发生。2.同意书签署乙方在此声明，其自愿接受医疗美容服务，并愿意承担相应的风险。乙方同意签署本合同及相关的知情同意书，以表示其对医疗美容服务的知情同意。九、费用与支付1.服务费用明细乙方应支付的医疗美容服务费用如下：（1）[项目名称1]费用：[具体金额]（2）[项目名称2]费用：[具体金额]（3）总费用：[合计金额]上述费用仅包括医疗美容服务的费用，不包括其他可能产生的费用，如检查费、药品费等。如乙方需要进行其他检查或使用药品，应按照甲方的收费标准另行支付费用。2.支付方式与时间乙方可以选择以下支付方式：（1）现金支付：乙方应在接受医疗美容服务前，将费用以现金形式支付给甲方。（2）银行转账：乙方应将费用转账至甲方指定的银行账户。转账成功后，乙方应将转账凭证提交给甲方。（3）其他支付方式：[如有其他支付方式，应在此处详细说明]乙方应在签订本合同后的[具体时间]内支付总费用的[百分比]作为定金；在接受医疗美容服务前，支付剩余费用的[百分比]；在医疗美容服务结束后，如无其他费用产生，乙方应支付剩余的全部费用。十、保密条款1.患者信息保密甲方应严格保护乙方的个人信息，不得将其泄露给任何第三方。甲方仅在为乙方提供医疗美容服务的需要范围内使用乙方的个人信息。2.医疗机构信息保密乙方应尊重甲方的知识产权和商业秘密，不得将甲方的诊疗技术、服务流程、管理模式等信息泄露给任何第三方。十一、违约责任1.患者违约责任（1）如乙方未按照合同约定支付医疗美容服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[百分比]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]天的，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付已提供的医疗美容服务费用及违约金。（2）如乙方违反本合同约定，干扰医疗秩序或损害甲方的名誉和利益，应向甲方支付违约金[具体金额]，并承担由此给甲方造成的全部损失。（3）如乙方未如实提供个人信息或健康状况，导致医疗美容服务出现问题或风险增加，乙方应承担相应的责任。2.医疗机构违约责任（1）如甲方未按照合同约定为乙方提供医疗美容服务，应退还乙方已支付的费用，并按照已支付费用的[百分比]向乙方支付违约金。（2）如甲方违反本合同约定，泄露乙方的个人信息或侵犯乙方的合法权益，应向乙方支付违约金[具体金额]，并承担由此给乙方造成的全部损失。（3）如甲方在医疗美容服务过程中存在过错，导致乙方身体或心理健康受到损害，应承担相应的赔偿责任。十二、争议解决1.协商解决本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向合同签订地的人民调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择如经人民调解委员会调解仍无法解决争议，双方同意选择以下方式解决争议：（1）提交[仲裁机构名称]仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。（2）向有管辖权的人民法院提起诉讼。十三、不可抗力1.不可抗力定义本合同所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、行为等。2.不可抗力的影响如因不可抗力导致本合同无法履行或部分无法履行，双方应根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任。但应及时通知对方，并在不可抗力事件结束后[具体时间]内，提供相关证明文件。十四、其他条款1.合同变更与补充本合同的任何变更或补充均需双方协商一致，并签订书面协议。未经双方书面协议，任何一方不得擅自变更或补充本合同。2.合同生效与终止（1）本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[具体期限]。（2）在本合同有效期内，如乙方完成了所有的医疗美容服务项目，且双方无其他争议，本合同自动终止。（3）如乙方在医疗美容服务