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文档简介

2024年精神病患者申请书编号：________________甲方：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________乙方：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________签订日期：________________签订地址：________________第一条申请书内容a.申请人基本信息①申请人姓名：________________②性别：________________③年龄：________________④身份证号码：________________⑤家庭住址：________________b.精神病诊断情况①诊断机构：________________②诊断时间：________________③诊断结果：________________④病情描述：________________c.申请事项①申请成为精神病患者援助对象②申请援助资金及用途③申请援助期限第二条协议双方权利与义务a.甲方权利与义务①甲方有权了解乙方提供的申请材料真实性②甲方有权对乙方进行必要的调查③甲方有权根据乙方病情及经济状况决定是否批准援助申请④甲方有义务对乙方个人信息保密b.乙方权利与义务①乙方有义务提供真实、完整的申请材料②乙方有义务配合甲方进行调查③乙方有义务按照甲方要求使用援助资金④乙方有义务在援助期间保持病情稳定第三条协助与支持a.甲方协助①甲方协助乙方联系专业医疗机构进行治疗②甲方协助乙方联系社会资源，提供生活帮助③甲方协助乙方申请相关政策及援助b.乙方支持①乙方积极配合甲方提供相关资料②乙方积极配合医疗机构进行治疗③乙方按照甲方要求使用援助资金第四条违约责任a.甲方违约责任①甲方未在规定时间内作出是否批准援助申请的决定，乙方有权解除协议②甲方泄露乙方个人信息，乙方有权要求赔偿b.乙方违约责任①乙方提供虚假申请材料，甲方有权解除协议，并要求乙方承担相应责任②乙方未按照甲方要求使用援助资金，甲方有权要求乙方返还第五条争议解决双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向________________提起诉讼。第六条保密条款双方对本协议内容以及履行过程中知悉的对方商业秘密负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。第七条其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。甲方代表签字：__________

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