人感染HN甲型流感诊疗方案与医疗救治专家共识课件教案

会计学1人感染HN甲型流感诊疗方案与医疗救治专家共识10:47下午2《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》

起草专家名单钟南山中国工程院院士，广州呼吸疾病研究所所长李兰娟中国工程院院士，浙江大学附属第一医院传染病诊治国家重点实验室教授……呼吸、放射、感染、ICU、临检、微生物等专家共计18人（尚红马大庆王广发卢洪洲刘清泉李兴旺杜斌杨毅陈文祥赵伟徐小元席修明高占成曹彬顾勤黎毅敏）10:47下午3H7N9是禽流感的一种亚型流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。A型：最常见，可广泛流行及人畜（马、猪、海豹）共患，例如1997年在香港肆虐的禽流感。A型病毒可再分为A1、A2型，并按结构再划分，例如A型H5N1毒株(香港禽流感病毒)、A型H3N2(95年在武汉发生)、A型H1N1(95年在德国发生)等。病毒因不定时的基因突变而衍生新品种，是最危险和最普遍的流感病毒。B型流感病毒基因结构型与A型相似，但只感染人和海豹且致病性较低。C型：主要以散发病例出现；无再分亚型，可引起人和猪轻微的感染。甲型流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（H），一型为神经氨酸酶（N），H分15个亚型，N分9个亚型。因此，依据病毒特征可分为HxNx共135种亚型。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，H3、H5、H7、H9可传染给人，其中H5为高致病性。10:47下午4正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒：6个内部片段来源于H9N2新型传染病，人类无抵抗性10:47下午5病毒特点禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。气温高，病毒活力慢慢下降，一般最高温度在33℃以上，病毒的生存能力就很差了。天气真正热起来，人感染H7N9病例会逐渐减少。10:47下午6出现大流行的“可能性极小”早在今年的4月3日，德国莱比锡圣乔治医院传染病专家伯恩哈德·鲁夫就指出，H7N9型病毒并不是一种新型病毒，多年前就已在禽类体内检出。人类流感病毒表面有着特殊蛋白，这种蛋白可使病毒附着在人类的口腔和鼻粘膜，即上呼吸道，当感染者咳嗽或打喷嚏时，病毒会通过空气传播，感染他人。而H7N9型病毒没有这种蛋白，这种病毒仅能扎根于人们的肺部，很难通过咳嗽等途径传染他人。理论上H7N9型病毒可出现人际传播的变种，但认为可能性不大，因为出现这一变种的前提是H7N9型禽流感病毒与人类流感病毒杂交，而“迄今还未发现哪种禽流感可人际传播。”按照他的说法，在亚洲传播至少十年的H5N1型禽流感也没能做到这一点。因此，H7N9型禽流感出现大流行的“可能性极小”。10:47下午7目前疫情截止2013年04月28日省份确诊(人)死亡(人)康复(人)北京1*01上海331210浙江4669江苏2741安徽411河南401湖南100山东200江西500福建200台湾100总计1262323备注：*北京另确定一人为H7N9病毒携带者，暂无临床症状山东首例H7N9患者之子确诊感染未证系人际传播10:47下午8流行病学传染源:可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。传播途径:经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。现尚无人际传播的确切证据。高危人群：在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。10:47下午9北京佑安医院发现

甲流重症易感基因可做预判在一些特殊人群中，流感易造成严重并发症，甚至引起重要器官功能衰竭，导致患者死亡。在这些特殊重症患者中，除了年老、体弱和儿童以外，还有哪些因素影响到流感重症的发生?最近，北京佑安医院与英国牛津大学分子医学研究所合作研究获得了突破性重大发现：人体第11号染色体的某个基因位点与人群感染甲型流感后易产生重症密切相关。此基因位点称作：干扰素诱导的跨膜蛋白-3基因，它的遗传变异体有三种类型，分别是CC型、CT型和TT型。其中CC基因型与人群中重症甲型流感密切相关。研究成果已发表在最新一期的《自然通讯》杂志上。北京佑安医院目前已研制成功快速检测重症流感易感基因试剂盒，并获得专利。10:47下午10甲流重症易感基因这种基因型在欧美白种人群中很罕见，而在中国汉族人群中较为常见。在2009年，甲型H1N1流感爆发流行时，在具有肺炎、呼吸或肾功能衰竭等严重并发症的患者中，69%的人带有这种易感基因。而在轻症患者中，只有25%的人携带此基因型。分析显示：CC基因型与CT和TT基因型相比，发生严重感染和器官功能衰竭的风险增加了6倍。更重要的是，由于该基因型在中国汉族人群中发生的频率较高，导致中国人发生严重流感症侯的群体风险度高达54.3％。相对其他人，具有这种遗传易感基因型的人患流感后出现重症的机率会明显增高，因此这一人群应更积极地预防流感，同时一旦感染应更早接受诊治。10:47下午11人感染H7N9疫情分四级预警一般城市将人感染H7N9疫情分为四级预警，分别为A级（蓝色）、B级（黄色）、C级（橙色）、D级（红色）。医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构提供的监测信息，按照人感染H7N9流感发生、发展规律和特点，将疫情分为四级预警A级预警，本市尚未发现动物及人感染H7N9疫情，但其它省份已有动物或人感染H7N9疫情B级预警，本市发现动物禽流感疫情，但尚未发现人感染H7N9流感疫情C级预警，本市已出现人感染H7N9病例或疑似病例D级预警，本市发现人感染H7N9病例，并有扩散趋势10:47下午12临床表现潜伏期:一般为7天以内流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症:发展迅速为重症肺炎(≥39℃)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等10:47下午13实验室检查血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓LYM↓Plt↓生化:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑、肌红蛋白↑抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。（一）甲流病毒抗原筛查。敏感性20-70%；不能确定流感病毒的亚型。（二）H7N9核酸检测。10:47下午14胸部影像学检查人感染H7N9病毒的者发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。X线胸片不能明确诊断的病例，须行CT检查。（一）病变早期。在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。（二）重症肺炎。胸部影像学表现符合下列之一时，提示严重。

1．片状影像范围超过3个肺野。

2．病变进展迅速，1～2日内肺内病变增加50%以上。对于重症患者，根据临床要求每1～2天行胸片检查。10:47下午15胸部影像学检查（三）急性呼吸窘迫综合征。当胸部影像检查出现下列表现，提示发生ARDS。

1．重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。

2．胸片表现为“白肺’’，是ARDS的典型征象。

3．常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。CT比胸片更清楚地显示ARDS的影像学征象。（四）其他影像表现。可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。10:47下午16病例分享10:47下午17病例分享10:47下午18病例分享10:47下午19病例分享10:47下午20病例分享10:47下午21病例分享10:47下午22病例分享10:47下午23诊疗流程10:47下午24诊断流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。诊断标准疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或H7N9病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。10:47下午25重症病例的诊断诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素。疾病易发展为重症的危险因素包括：

1．年龄>60岁；

2．合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；

3．发病后持续高热(39℃)3天及3天以上；

4．淋巴细胞计数持续降低；

5．CRP、LDH及CK持续增高；

6．胸部影像学提示肺炎。

出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。10:47下午26鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。10:47下午27治疗对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。抗病毒治疗。尽早应用抗流感病毒药物。10:47下午28抗病毒药物使用原则在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：

①人感染H7N9禽流感病例；

②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；

③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：

A.密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；

B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄、孕妇等流感样病例；

C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物者；

D.其他不明原因肺炎者。10:47下午29抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂：

（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。

（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。10:47下午30中医药治疗发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊者：

疫毒犯肺，肺失宣降证。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。

中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。10:47下午31

发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦（75mgqid）排除或确诊(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（－）（＋）早发现，早诊断“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低10:47下午32预后重症患者预后差，病死率＞60%影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关10:47下午33医院感染防控10:47下午34基本要求根据流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际，建立预警机制，制定应急预案和工作流程。开展培训，提高医院感染防控意识、报告与处置能力，做到四早（早发现、早报告、早隔离、早治疗

）。加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊患者时，应及时报告，做好相应处置工作。10:47下午35基本要求规范消毒、隔离和防护工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。严格按照《消规》规定，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照《医院空气净化管理规范》规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。应根据《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理办法》有关规定进行管理和处置医疗废物。10:47下午36规范使用防护用品口罩护目镜隔离衣手卫生标准预防措施手卫生空气的管理消毒与灭菌预检分诊咳嗽礼仪隔离病人口罩的使用规范转诊环境的管理传染源传播途径易感人群防控策略10:47下午37防控措施——发热门诊建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合《隔离技术规范》要求。出入口应设有手卫生设施。遵循标准预防原则，接触所有患者时均应戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。10:47下午38防控措施——发热门诊掌握流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按《消规》进行终末处理。医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。10:47下午39防控措施—急诊预检分诊，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。应设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。应严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。10:47下午40防控措施—普通病区应备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可安置在负压病房或转有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按《消规》进行终末处理。10:47下午41防控措施—收治疑似或确诊患者的病区建筑布局和工作流程应符合《医院隔离技术规范》等有关要求。对疑似或确诊患者应及时隔离，疑似患者和确诊患者应分开安置；疑似患者单间隔离，经病原学确诊的患者可同室安置。10:47下午42防控措施—收治疑似或确诊患者的病区根据传播途径，在标准预防基础上，采取飞沫和接触隔离等措施。具体包括：医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，并正确穿脱防护用品。限制患者的活动，若确需离开时，应采取相应措施如戴外科口罩，防造成交叉感染。医疗器具如听诊器、体温计、血压计等应专人专用。非专人专用的医疗器具用后，应彻底清洁和消毒。严格探视制度，原则上不设陪护。

10:47下午43防控措施—医务人员的防护应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫和接触隔离的防护措施。使用的防护用品应当符合国家有关标准。每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。10:47下午44防控措施—医务人员的防护根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时戴清洁手套，脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。在进行气管插管或气管切开时应戴医用防护口罩、护目镜等。外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。10:47下午45防控措施—医务人员的防护根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。正确穿脱防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。处理所有的锐器时应当防止被刺伤。每个患者用后的医疗器械、器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行清洁与消毒。

10:47下午46防控措施—患者的管理应对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。病情允许时，患者应当戴外科口罩；教育患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。10:47下午47防控措施—患者的管理患者出院、转院后按《消规》进行终末消毒。患者死亡后，应及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应经上述处理后，按照规定深埋。10:47下午48预防10:47下午49《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》

起草专家名单钟南山中国工程院院士，广州呼吸疾病研究所所长李兰娟中国工程院院士，浙江大学附属第一医院传染病诊治国家重点实验室教授……呼吸、放射、感染、ICU、临检、微生物等专家共计18人（尚红马大庆王广发卢洪洲刘清泉李兴旺杜斌杨毅陈文祥赵伟徐小元席修明高占成曹彬顾勤黎毅敏）10:47下午50流行病学传染源:可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。传播途径:经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。现尚无人际传播的确切证据。高危人群：在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。10:47下午51实验室检查血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓LYM↓Plt↓生化:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑、肌红蛋白↑抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件