重型颅脑外伤的代谢改变和营养支持 PP课件

重型颅脑外伤的代谢改变和营养支持背景颅脑外伤治疗现状2007版颅脑外伤救治指南(3ed.)1颅脑外伤后7天之前，PN/EN：A未瘫痪病人：140%BEEB瘫痪病人：100%BEE2蛋白质占热卡大于15%3在72小时前开始营养支持背景营养支持的地位:为什么需营养支持?时机?途径?制剂?允许性低热卡营养,过度喂养?TGC?Metabolicconsequencesofheadinjury(FromYoungandOttwithpermission)

Headinjury(Centralinjury)CytokinesHormonesProstaglandinsOthers(Systemicinjury)AcutephaseresponseAlteredvascularpermeabilityImmunomodulationHypercatabolismHyperglycemiaAlteredgastricemptyingand

↑gutpermeability颅脑外伤后的代谢状态

--------高代谢颅脑外伤后的代谢状态

--------代谢率颅脑外伤病人的营养支持的

方法－热卡(Kcal/kg/d)高教授指出：在角弓反张或强直的患者，由于肌纤维的收缩都会有产热，高分解代谢。此类患者可以给予镇静镇痛，必要时用非去极化的肌松剂。支链氨基酸可以增加储氮。FormulasforpredictionofenergyrequirementsinheadinjuryCliftonregressionequation---GCS≤7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)GCS>7:%RME=90-3(GCS)+0.9(HR)Harris-Benedictequation（HB公式：算基础代谢率）---Men:kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A)

Women:kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A)W,Weight(kg);H,height(cm);A,age(yr)颅脑外伤后的代谢状态

--------高分解状态负氮平衡：尿氮11.3~34.1g/d平均21.9g/d分解蛋白质130g/d。时间:类同代谢状态。影响因素：1.代谢率2.糖皮质激素的应用3.制动4.营养物质摄入5.蛋白质组成6.激素调控胰高血糖素，生长激素

颅脑外伤后的高分解状态持续高分解代谢肌肉群 内脏蛋白 器官功能 免疫反应

感染多器官功能障碍（MODS）营养不良的后果累积10000KcalMOF发生率大于90%。免疫力差切口愈合困难感染等并发症增加营养不良的后果及时补充优于事后纠正UnderfeedingUnderfeeding重型颅脑外伤后机体的反应

免疫功能变化重型颅脑外伤后机体的反应高教授指出：cushing溃疡已经从30%下降到3%。原因是1，控制颅内压2，控制体温3，质子泵抑制剂的使用重型颅脑外伤后机体的反应高血糖反应“创伤性糖尿病”定义机制NICU的血糖控制高血糖对机体的危害感染炎症反应和内皮损伤无氧酵解乳酸堆积细胞线粒体功能急形心肌缺血

重型颅脑外伤预后的独立因素重型颅脑外伤的血糖控制严格血糖控制(TGC)强化胰岛素治疗(IIT)优点:ＶandenBerghe重型颅脑外伤的血糖控制严格血糖控制(TGC)强化胰岛素治疗(IIT):目标治疗控制血糖在3.9~6.1mmol/L改良血糖控制：5.0～8.3mmol/L

BRAINENERGYCRISIS!!IIT(改良)将100u胰岛素加入100ml生理盐水，~120mg/dl时，1u/h（1mmol/l=18mg/dl）~150mg/dl时，2u/h~180mg/dl时,3u/h~220mg/dl时，5u/h。入NICU后，未达到正常血糖水平，Q.1~2h达到正常血糖水平，Q.2hIIT(改良)血糖水平 胰岛素调整＜40mg/dl 停用胰岛素，给予1amp高糖，1h再测定40~79mg/dl 停用胰岛素，给予1/2amp高糖，1h测定80~120mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定120~150mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定151~180mg/dl 增加胰岛素1u/h，1h测定＞180mg/dl 增加胰岛素2u/h，1h测定TGC&IIT注意事项：保证热卡和葡萄糖摄入,含糖制剂持续输注；管饲启动或终止时需与胰岛素治疗同步增减剂量营养时同步增减胰岛素院内转运病人的要求TGC&IIT注意药物的影响降低应激强调肠内营养提高治疗实施的依从性重型颅脑外伤后的营养摄入不足营养、能量供给不足；胃肠功能紊乱：应激性溃疡，胃排空延缓，肠道粘膜通透性改变，菌群失调腹泻(难辨梭型杆菌?)。

过度喂养的危害CO2产生过多分钟通气量增加呼吸功能不全CO2潴留导致COPD病人呼酸肺水肿增加心功能不全几率高血糖脂质堆积脂肪肝氮质血症水电解质紊乱颅脑外伤病人的营养支持的

方法－营养素颅脑外伤病人的营养支持的

方法－营养素要素膳:含有人体必需的各种营养素，经复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。非要素膳:匀浆疾病专用型配方Allinone颅脑外伤病人的营养支持的

方法－时机强调早期营养支持的重要性。肠外营养在伤后就可以开始。肠内营养不必待肠鸣音恢复就可开始，鼻空肠管，鼻胃管可在伤后24～48小时内置入。TimingofadministrationofnutritionGuidelineRapp(1983)Hadley(1986)Young(1987)Sacks(1995)Taylor(1999)Minard(2000)EarlyfeedingPatientswhowerenotfedwithin5and7daysafterTBIhada2-and4-foldincreasedlikelihoodofdeath,respectively.Theamountofnutritioninthefirst5dayswasrelatedtodeath;every10-kcal/kgdecreaseincaloricintakewasassociatedwitha30-40%increaseinmortalityrates.Thisheldupevenaftercontrollingforfactorsknowntoaffectmortality,includingarterialhypotension,age,pupillarystatus,initialGCSscore,andCTscanfindings.HärtlREffectofearlynutritionondeathsduetoseveretraumaticbraininjury.JNeurosurg.2008Jul;109(1):50-6.颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养营养因子经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内毒素吸收对物质的吸收有一定的选择性颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收费用低并发症少，易管理

缺点：主要是增加吸入性肺炎发生的机会方法：鼻胃管,鼻空肠管,胃造口,空肠造口采用均匀输入法

颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养烧伤病人的肠源性感染(Alexender)肠道是应激反应的中心器官(Wilmore)Ifthegutfunction,usethegut!

Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit.Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养PEG颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养全营养支持的概念强调EN的药理作用

20%颅脑外伤的营养支持的途径

－肠内营养查胃滞留体位护理细节镇静肌松的作用颅脑外伤病人的营养支持的

途径－肠外营养缺点

静脉导管有关的并发症 (感染、血气胸、导管栓子……)代谢并发症 (肝脏瘀胆、骨病……)旷置肠道，肠粘膜萎缩优点肠内营养的补充

EnteralversusParenteralGrahm(1989)EN(jejunal)~EN(gastric)Young(1987)EN~PNBorzotta(1994)EN~PN氮平衡测定N(in)-proteinintake/6.25(g/day)N(out)-urineureaN/0.8(g/day)+Glloss(2-4g/day)+cutaneousloss(0-4g/day)Nitrogen(N)Balance=N(in)-N(out)Optimal=+2-4g/dayVisceralProteinMarkersProteinMarkerNormalValuesHalfLife(days)Albumin>3.5mg/dl20Transferrin