血管性认知功能障碍

血管性认知功能障碍

Vascularcognitiveimpairment

广东省人民医院神经科广东省人民医院卒中单元王丽娟血管性认知障碍

与

血管性痴呆中风后认知障碍

西班牙：卒中合并痴呆死亡危险↑

300多例病人，随访2年

卒中后痴呆，死亡危险↑7倍，

卒中前有痴呆死亡危险是无痴呆的2倍

卒中+痴呆:生存率58%，无痴呆卒中:95%

卒中合并痴呆者卒中防治不规范存在问题脑血管病与痴呆关系

-AD常伴脑血管病表现-脑血管病对认知功能的影响认知损害与痴呆的关系诊断标准差异如何早期发现、早期干预

血管性认知功能障碍

（Vascularcognitiveimpairment,VCI）

目前老年期痴呆研究热点与脑血管病有关所有不同程度的智能减退，包括痴呆及痴呆前认知损害探讨痴呆的血管机制认知功能障碍+脑血管疾病客观依据如影像学早期诊断，在痴呆发生前，检测出认知功能损害早期干预，防止认知损害向痴呆发展从根本上改善血管源性痴呆的预后血管性认知功能障碍人口老龄化、卒中发病率

，血管性认知功能障碍日益受到重视约20%-40%卒中患者有智能障碍VCI及血管性痴呆(vasculardementia,VaD)与卒中有共同的病因学机制干预心血管病危险因素

预防VCI/VaD

血管性认知功能障碍VCI研究国内外刚起步，众多问题有待解决-早期的神经心理学特点尚不明确-缺乏完整的VCI影像学特点资料-诊断标准还在探索阶段血管性认知障碍（VCI）概念涵盖所有由脑血管病引起的认知损害类型及其临床表现包括不同程度痴呆、CIND和广义的MCI（非遗忘型）的一部分VCI研究的意义认识血管因素在痴呆发生发展中的作用突破痴呆定义局限，发现更多可预防及可治疗的认知功能损害早期干预危险因素，降低痴呆发病率推动痴呆早期诊断和早期防治的进展血管性痴呆定义

各种脑血管疾病引起脑损伤而导致的痴呆综合征称为血管性痴呆。

血管性痴呆(vasculardementia,VaD)

-有脑血管病史

-有痴呆临床表现

-血管因素与痴呆呈因果关系

-除外其他病因

以上4点缺一不可

-脑血管病3月内出现痴呆，持续>4月

-预后相对好，治疗途径广泛，可预防痴呆发病率

痴呆发病率

血管病理改变大血管动脉粥样硬化小血管动脉硬化类淀粉样血管病（CAA）特殊类型血管壁损伤（少见）血管性痴呆临床分类多发脑梗塞（MID）大面积脑梗塞关键部位梗塞小血管病变所致痴呆Binswanger病脑类淀粉样血管病低灌注（分水岭梗塞）常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗塞白质脑病（CADASIL）特点明确脑血管病根据： --病史 --影像病情阶梯样恶化，神经系体征认知功能“斑块”缺失ADVD

[辅助检查]

1.结构影像学检查

CT与MRI

-显示脑内病灶

-MRI比CT更具优势，能显示CT难分辨的

微小病灶及脑干病灶

2.血管影像学检查

CTA、MRA、DSA

脑血管狭窄、闭塞，畸形，侧枝循环

代偿等

多发性脑梗死性痴呆左侧大片脑梗塞大面积脑梗死性痴呆小血管病变所致痴呆腔隙性 梗塞性痴呆双侧额叶脑梗塞

[辅助检查]

3.功能影像学

-磁共振（MRS）

-核医学检查

SPECT

-检测局部脑血流量

PET

-检测脑组织代谢

-病理结构改变前即可检测到代谢

-优势：早期诊断，疗效判断

-装置昂贵，不作为临床常规检查

1HMRS中各代谢峰的测定及意义定量分析脑组织特定化合物NAA：2.02ppm，神经元的内标志物Lac：1.33ppm，无氧代谢产物Cho：3.20ppm，反映细胞膜的转换Cr：3.03ppm，细胞内能量缓冲系统局部脑缺血导致脑细胞代谢功能受损

13N-NH3PET

18F-FDGPET

CT

几种检测对痴呆的诊断价值

形态化学生理

EEG--+

CT++--

MRI+++++

MRS-+++++

SPET--++

PET-++++

活检++++++

血管性痴呆诊断要点明确痴呆明确血管病变（病史、体征、影像）痴呆与血管病相关联Hachinski量表评分>7分了解血管性危险因子

目前应用较多的有5种诊断标准

1)Hachinski缺血指数

(HIS≥7,Hachinski,1975)

2)CaliforniaAlzheimer病诊断和治疗中心

(ADDTC,Chui,1992)

3)美国国立神经疾病与脑卒中研究所

（NINDS-AIREN,Roman,1993)

4)WHO精神与行为障碍分类与诊断标准

(第十版)（ICD-10,1993)

5)美国精神医学会的精神障碍诊断与统计手册

(第四版)(DSM-Ⅳ,1994)

各诊断标准间的一致性

诊断标准一致性差异原因DSM-III/ICD-10100%NINDS-AIREN/DSM-IV35.7%局部NS体征和/或CVD实验室依据NINDS-AIREN/ICD-10和DSM-III85.0%认知损害不对称\CVD之MRI证据NINDS-AIREN/ADDTC33.3%局部神经体征DSM-IV/ICD-10和DSM-III39.8%局部神经体征和/或CVD-实验室证据DSM-IV/ADDTC87.3%局部神经体征和/或CVD-实验室证据ICD-10和DSM-III/ADDTC33.3%局部神经体征四种诊断标准的比较

DSM-ⅣICD-10ADDTCNINCDS-AIREN缺血卒中++++脑出血++-+局灶征++NS+局灶症状+-NS-相关因素++++列举支持及--++不支持特征诊断分层--++结构影像学依据--++血管性痴呆的风险因子卒中有关的因子部位左侧/优势半球额部、角回、丘脑腔隙状态数目和体积静止性卒中脑萎缩白质改变AD是血管性疾病吗？！AD与VaD的关系AD样改变+1~2个腔梗

痴呆临床表达危险

20倍AD者有CVD则痴呆更重CVD/VaD可促使AD发病梗塞降低AD发生阈值

若无严重梗塞，则需>8倍神经纤维缠结才表现同样程度痴呆近年热点：-AD是血管性疾病-ACEI及statin对AD和VaD均有效AD与VaD的关系流行病学研究：AD危险因素多具有血管性基础大多AD的危险因素与VaD有关尸检/活检：AD有毛细血管退行性改变，海马尤著检测局部脑灌注障碍

临床前期预测AD发展发现AD与脑微血管血流动力学病理改变有关临床证据AD与VaD临床症状学相似

相同的病生基础？AD与VaD的脑血管病理改变重叠

35%AD有脑血管病理改变40%VaD大脑有AD病理改变AD脑脑低灌注证据可能先于低代谢、退性行病理改变及认知下降出现

PossibleRiskFactorsofAlzheimerDementiaHeadtraumaEpilepsyCerebrovascularaccidentsHighLDL-cholesterolLowHDL-cholesterolDiabetesmellitusAtrialfibrillationArterialhypertensionHighhomocysteinlevelsParkinson‘sdiseaseThyroiddiseasesMalnutritionNointakeofNSADNointakeofH2-antagonistsNointakeofstatinsGeneticpolymorphisms:APO-Eε4......PossibleRiskFactorsofAlzheimerDementiaCerebralunderstimulationDepressionLowintelligenceLoweducationIlliteracySecondaryhearinglossMentalinactivity-Physical

inactivity.....DemographicvariablesLowsocialclassHighnumberofsiblingsChildhoodruralresidenceDominantspouseLowself-esteemFemalegender?.....血管性痴呆危险因素社会人口学因子

年龄、性别（男）、种族、教育家族史遗传

CADASILAPO4Dutch型AD遗传脑出血伴淀粉样变血管性因子高血压卒中和TIA史心脏病糖尿病高血脂吸烟高凝状态（真红细胞增多症）血压低纤维蛋白原、肥胖？抗凝脂抗体酗酒控制危险因素预防血管性痴呆血管性认知障碍

与

轻度认知功能障碍MCI是否可发展为VaD是否VaD发病前首先经过MCI阶段？据起病特点VaD分类

-突然发病：多发性脑梗或颅内出血

-起病隐匿：皮层下小血管病变，占36%~67%，非白人更高，认知损害

痴呆皮层下小血管病变是隐匿起病型VaD的重要原因小穿支的高血压性小动脉脂质透明病变（脑微血管病变）腔梗、白质深部病变认知损害VaD某些VaD亚型有AD的神经病理改变MCI是否可发展为VaD是否VaD发病前首先经过MCI阶段？CT/MRI广泛应用，发现血管病变与认知损害的关系微血管病变逐渐进展，临床病程与AD相似诊断VaD前已存在HBP、高脂血症、糖尿病或与遗传有关的脑血管病

神经病理改变

轻微认知功能障碍皮层下小血管性痴呆起病隐匿，认知功能渐减退，83.3%有MCI某些VaD亚型尤其皮层下小血管性痴呆，病情发展类似AD，诊断前首先经历MCI，但诊断痴呆后VaD与AD认知障碍进展具有不同特点AD+VaD遗忘型MCI

AD

VCI

VAD痴呆认

知

功

能

损

害

的

关

系非遗忘型MCIMCI的异质性

（Heterogeneity)

MCI(遗忘型)MCI(多认知领域损害)MCI(单一非记忆认知损害)AD

ADVD？正常老年LBD,VaD,PD,AD

轻度认知功能障碍（MCI）

--老年期痴呆危险人群

MMSEscore0yearsfromdiagnosis+4+8-8TheconceptofMCI:longitudinalperspective-4010

2030normalcognitionAdaptedfrom:Petersenetal.,ArchNeurol.58:1985-1992,20