术后硬膜外和静脉镇痛争论

武汉协和医院姚尚龙Painfreeisthebasisof

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无痛是享受美好人生的前提定义1885年纽约神经病学家LeonardJ.Corning意外的发现了硬膜外阻滞现象“themanexperiencedsomedizziness,butnoinco-ordinationormotorimpairmentwasdiscernibleinhisgait”目前，一般认为现代硬膜外麻醉的创始人是意大利外科医生A.M.Dogliotti。他首次详细描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位，他的工作于1933年用英语发表并获得公认。同年，阿根廷人AlvertoGutierrez提出“悬滴法”定位

1978年，PhilipBromage出版了第一部相关专著《EpiduralAnesthesia》，将硬膜外阻滞带入了一个历史新纪元，从此硬膜外阻滞在麻醉和镇痛领域迅速得到广泛应用。硬膜外应用阿片类药物的历史硬膜外自控镇痛PCEA90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用国内是1994年开始引进PCA各种类型镇痛泵的应用使PCEA更加方便、安全硬膜外镇痛作用产生的机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导硬膜外镇痛的机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制阿片类药物的作用机制中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主局麻药单独应用效果不佳大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用

DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10NewdrugsforepiduralLALevobupivacaineRopivacaineBothlesstoxicthanbupivacaineandlessmotorblockOtheradditionaldrugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadolProlongedanalgesiceffectbutpotentialneurotoxicityformidazolam/ketamine具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长推荐剂量：与阿片类药物合用时可降低浓度ProposedAdvantagesofEpiduralBetterpainreliefLAblockingspinalnerverootsMaymobilizeearlierOpioidsparingDosageofopioidismuchless:avoidingitscomplications;e.gN&V,over-sedationBlocksympathetic/sparevagalinnervation:betterperistalsisofbowels.OpioidcancauseconstipationProposedAdvantagesofEpiduralBetterrespiratoryperformanceBlockpainsignal-abletobreathedeeper;bettercougheffortPCA-largerdoseofopioidtoreliefpainandmaybecomemoresedated;Deepbreathing/coughingmaystillelicitpaininupperabdominal/thoracicoperations.EarlierMobilizationandDischargeLesspain,fastermobilizationEarlierbowelrecoveryLessrespiratory,cardiovascularcomplications硬膜外镇痛的适应证硬膜外镇痛的禁忌证绝对禁忌证是穿刺部位存在感染相对禁忌证包括接受抗凝治疗（或出血倾向）病人、拒绝接受者、存在脊柱畸型者硬膜外镇痛的并发症与硬膜外穿刺有关的并发症与硬膜外导管放置有关的并发症与硬膜外用药相关的并发症硬膜外镇痛的并发症与硬膜外穿刺有关的并发症硬膜损伤发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebleretal,1997）。神经根和脊髓损伤暂时性神经根病发生率为0.016%，愈后多良好（Auroyetal,1998）

硬膜外镇痛的并发症与硬膜外导管放置有关的并发症硬膜外血肿：发比例为1:1700~200,000（WangLP,etal.Anesthesiology1999;91:1928-1936）感染发生率约为0.01-0.05%（Wangetal,1999）导管脱落发生率约为0.15-0.18%（Schugetal,1993）硬膜外镇痛的并发症与硬膜外用药相关的并发症呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liuetal,1998）恶心和呕吐尿储留瘙痒低血压其发生率为6.8%（liuetal,1998）

硬膜外镇痛的并发症硬膜外镇痛的常用方法持续硬膜外输注Patientcontrolledepiduralanalgesia（PCEA）硬膜外镇痛的优点（一）硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外镇痛的优点（二）硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛之间的选择硬膜外镇痛的优点何时选用硬膜外镇痛硬膜外与静脉镇痛之间的选择硬膜外与静脉镇痛的比较ParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;*P＜０.０５局麻药可减少阿片药的用量胸部外伤病人的镇痛处理病例资料：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近镇痛方法

PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolus２mg,锁定时间10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%吗啡4-6ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给药速度结果RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonofEpiduralVersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsofsurgery,1999,229(5):684第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684老年人PCIA和PCEA比较MannC,etal.Comparisonofintravenousorepiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=postoperativeday.MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.ArethereanyevidencesthatepiduralisbetterthanPCA?38papersonIVPCAvsepiduralAbdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecologicalsurgery.PainreliefOpioidsparingeffects:lessN&V,lesssedativeMobilizationRespiratoryfunctionCardiovascularcomplicationsShortHospitalStay项目PCIA组（n=33）PCEA组（n=31）肛门排气（h）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置时间（h）58（38-72）61（49-73）进食后无恶心、呕吐（h）182（140-240）142（120-164）*活动（h）98（84-144）98（72-120）恶心、呕吐（例/%）10（30%）10（32%）收缩压<90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO2<95%（例/%）5（15%）3（10%）术后谵妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不张（例/%）6（18%）7（23%）住院天数（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人满意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*病人满意度：nil=0;mild=1;good=2;excellent=3.*P<0.05MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,1986SummaryIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalstate,epiduralismoresuperiorthanIV