医疗费用结算与票据核对

医疗费用结算与票据核对合同编号：__________地址：联系人：联系电话：地址：联系人：联系电话：鉴于：1.甲方为合法经营的医疗机构，具备相关医疗资质和专业技术人员；2.乙方为患者，因患病需要接受甲方提供的医疗服务；3.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：第一条医疗服务内容1.1甲方应按照乙方的病情和医疗需求，提供必要的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复等。1.2甲方应指派具有相关专业资质的医护人员为乙方提供医疗服务，并确保医疗安全。1.3甲方应在提供医疗服务过程中，尊重乙方的知情权和选择权，向乙方说明病情、治疗方案、费用等相关事项。第二条医疗费用结算2.1乙方应按照甲方的收费标准支付医疗费用。如有特殊情况下需自费的项目，甲方应事先告知乙方。2.2甲方应向乙方提供正规的收费凭证和医疗费用清单，乙方有权对费用进行核对。2.3医疗费用结算方式如下：（1）乙方在就诊时，应按照甲方提供的费用标准预缴医疗费用；（2）治疗结束后，甲方根据实际发生的费用，多退少补；（3）乙方应在接到费用结算通知后的5个工作日内，按照甲方提供的结算金额支付医疗费用。第三条票据核对及报销3.1甲方应按照国家和地方的有关规定，为乙方开具正规的医疗收费票据。3.2乙方应妥善保管医疗收费票据，并在需要报销时，提供给甲方进行核对。3.3甲方应在核对无误后，按照约定的时间和方式，为乙方办理报销手续。第四条保密条款4.1除非依法应当向行政机关、司法机关提供本合同外，双方应对本合同的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。4.2乙方应对其就诊过程中涉及的个人信息保密，不得泄露给第三方。第五条违约责任5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。5.2若甲方未按照约定提供医疗服务，乙方有权要求甲方退还已支付的费用；若乙方未按照约定支付医疗费用，甲方有权拒绝提供医疗服务。第六条争议解决6.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。甲方（盖章）：乙方（签字）：签订日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方医疗资质证明文件2.乙方身份证明文件3.医疗服务收费标准4.医疗费用清单5.医疗收费票据6.报销手续相关文件7.双方签订的保密协议二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定提供医疗服务，或未指派具备相关专业资质的医护人员为乙方提供医疗服务。2.甲方未尊重乙方的知情权和选择权，未向乙方说明病情、治疗方案、费用等相关事项。3.甲方未按照国家和地方的有关规定，为乙方开具正规的医疗收费票据。4.乙方未按照甲方提供的费用标准预缴医疗费用。5.乙方未妥善保管医疗收费票据，导致无法办理报销手续。6.任何一方未依法履行保密义务，向第三方披露合同内容和个人信息。三、法律名词及解释：1.甲方：指合法经营的医疗机构。2.乙方：指患者。3.医疗服务：指甲方为乙方提供的诊断、治疗、康复等医疗活动。4.医疗费用：指乙方在接受医疗服务过程中产生的费用。5.违约金：指一方违反合同约定，应向对方支付的赔偿金。6.保密义务：指双方在合同履行过程中，对合同内容和个人信息予以保密的义务。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按照约定提供医疗服务：乙方有权要求甲方退还已支付的费用，并要求甲方承担违约责任。2.乙方未按照约定支付医疗费用：甲方有权拒绝提供医疗服务，并要求乙方支付违约金。3.医疗费用结算纠纷：双方可先进行友好协商，协商不成时，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。4.票据丢失或损坏：乙方应尽快联系甲方，重新开具医疗收费票据。5.报销手续问题：乙方应妥善保管医疗收费票据，并在需要报销时，提供给甲方进行核对。五、所有应用