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科技成果鉴定申请表成果名称：完成单位：申请鉴定单位：(盖章)申请鉴定日期：申请组织鉴定单位：组织鉴定单位受理日期：经办人：(签字)

科技成果中文名称限35个汉字研究起始时间□□□□□□□□研究终止时间□□□□□□□□申请鉴定单位单位名称隶属省部代码□□□名称所在地区代码□□□名称单位属性（）独立科研机构2、大专院3、工矿企业4、集体个体5、其它联系人邮政编码联系电话1.2.通信地址任务来源()1-国家计划2-省部计划3-计划外成果无密级()0-无1-有密级()1-秘密2-机密3-绝密内容简介内容简介技术资料目录注：主要研制人员超过15人可附页15注：主要研制人员超过15人可附页1413121110987654321序号主要研制人员名单姓名主要研制人员名单出生年月技术职称文化程度（学位）工作单位对成果创造性贡献

申请鉴定单位意见领导签字（盖章）主管业务部门意见领导签字（盖章）任务下达单位意见领导签字（盖章）组织鉴定单位意见

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