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文档简介
急
性
胆
囊
炎
1CONTENT0102030405概
述
病因及发病机制
症状体征
检查及诊断
治
疗
概
述
3概
述
急性胆囊炎
4
胆囊炎是一种常见疾病,是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症;
约95%的患者合并胆囊结石,称为结石性胆囊炎;
有5%的患者未合并胆囊结石,称为非结石性胆囊炎。
在我国,位居急腹症疾患的第2位,仅次于急性阑尾炎,较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。
结石
细菌
创伤
胰液反流
病因及发病机制
5病
因
6?细菌感染
?胆囊内压力过高
?导致胆囊壁黏膜受压损伤
?胆汁内卵磷脂
?产生化学刺激性炎症
发病机制
当胆囊管或胆囊颈因结石突然嵌顿或其他原因而梗阻时,由于胆囊是一盲囊,引起胆汁滞留或浓缩,浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊,引起急性化学性胆囊炎;
胆汁滞留和(或)结石嵌顿可使磷脂酶A从损伤胆囊的黏膜上皮释放出来,使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂,从而改变细胞的生物膜结构而导致急性胆囊炎。
在炎症的胆囊壁内含有高浓度的前列腺素,这也是引起急性胆囊炎的一种介质。如果胆囊管梗阻不及时松解,那么胆囊腔内压力不断增高,胆囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水肿引起缺血,缺血的胆囊壁容易继发细菌感染,从而加重急性胆囊炎的进程,终致并发胆囊坏疽或穿孔。
7分
型
单纯性
胆囊炎
化脓性
胆囊炎
坏疽性
胆囊炎
1.属于最轻的一型。其特征是胆囊轻度增大;胆汁较黏稠,镜下可见白细胞浸润,但细菌培养常为阴性。
2.胆囊明显增大,囊壁充血肥厚极为显著,浆膜层血管扩张,整个胆囊内充满脓液。胆汁的细菌培养多为阳性。镜下可见大量单核细胞浸润,胆红素钙沉淀,胆固醇结晶。
3.胆囊胀大过甚,囊壁血运受阻,引起囊壁的缺血坏疽;胆囊内的结石可嵌顿在胆囊颈部,引起囊壁的压8迫坏死。
症状体征
9症
状
?
右上腹痛(首发,向右肩背部放散,呈持续性,阵发性加剧)
1001?
恶
心
02症状
?
呕
吐
0304?
发
热(体温通常在38.0℃~38.5℃之间,高热和寒战并不多见。)
体
征
少数患者有腹部胀气,严重者还可出现肠麻痹。
11腹
胀
压痛
肌紧张
右季肋部叩击痛
肿
块
15%~
30%的患者右上腹可扪及肿块,系由发炎和肿大的胆囊与邻近网膜粘连所引起。
?墨菲氏征
如检查者站在患者右侧,用左手大拇指置于胆囊区,其余各指放在肋骨上,让患者做深呼吸使肝脏下移,则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧,患者有突然屏息呼吸之现象
黄
疸
20%~25%患者出现黄疸,但多为轻度或隐性黄疸,即血清总胆红素在34~85.5μmol/L。黄疸系因伴胆总管结石、炎症、Oddi(奥狄)括约肌痉挛,引致肝细胞损害所致。
检查及诊断
12检
查
1、白细胞总数>10×109/L核左移。
2、腹部X线检查:胆囊区可见阳性结石。
3、B超检查示胆囊增大,壁厚>3.5mm,内有强光团伴声影。
4、静脉胆道造影胆囊不显影。
5、CT或MR显示胆囊结石。
13诊
断
01?诱
因:多以食用油腻食物为诱因
02
1403?突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重,可向右肩胛部放射,常有恶心、呕吐、发热。
04?右上腹有压痛、肌紧张,墨菲征阳性,少数可见黄疸;胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。
?B型超声检查,胆囊增大,囊壁增厚,可能可看到结石的影像。
鉴别诊断
1501020304急性胰腺炎:有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心呕吐、轻度发热、上腹部压痛但无腹肌紧张,同时有血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶显著升高。
带状疱疹:带状疱疹是一种常见病。发病前可有发热、全身不适等前驱症状。患侧皮肤开始有烧灼感、疼痛,局部张力增加。继之皮肤陆续出现不规则红斑,成簇的疱疹,呈粟粒大小透明水疱,周围有红晕,7~10天结痂脱落,多数2~4周愈合。
急性心肌梗死:突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛;心电图:特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变;血清生物标志物的动态变化,可作出正确诊断。
急性阑尾炎:为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐,多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区(麦氏点)压痛,则是该病重要体征。
治
疗
16治
疗
17内科治疗
外科治疗
中西医结合治疗
急性胆囊炎的治疗,目前认为须个体化,不能强求一律。大多数病例,经内科治疗后情况可改善,也可予以中西医结合治疗。一般除坏疽性胆囊炎或穿孔之外,不考虑紧急手术,需手术亦应术前作好充分准备,纠正水电解质失衡。
内科治疗
(1)卧床休息、禁食。
(2)胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。
(3)解痉止痛:常用的药物有阿托品、山莨菪碱(654-2)或丁溴东莨菪碱(解痉灵),肌注或小壶内静脉滴入。
(4)静脉补液,提供足够热量,纠正脱水和电解质紊乱。
(5)抗生素:应选择适当的抗生素,种类和剂量根据病情、年龄等因素而定。
一般多首选针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素。常用者有氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、舒他西林(舒安西林)等;对厌氧菌,一般用甲硝唑,也可用克林霉素。此外尚可选用头孢菌素类。
18外科治疗
下列情况可视为手术治疗的指征:
(1)初发的急性胆囊炎,应先在严密观察下进行内科治疗,24~36h后如病人体温继续升高,脉率不断增快,局部体征无明显改善,白细胞计数继续上升,宜立即手术。
(2)曾经用非手术疗法“治愈”后又有反复发作的病例。这一疗法兼有紧急手术和延迟手术的优点。
(3)患者来院时已发病多天,或局部体征严重,如胆囊明显肿大,腹壁广泛强直,反跳痛明显,胆囊有坏疽、穿孔等并发症迹象者,也须考虑即行手术治疗。
19中西医结合治疗
中医认为急性胆囊炎系肝气郁结、脾失健运,湿热蕴结所致,一般是实热之证,治宜疏肝利胆,化湿清热,可用小柴胡汤加减、大柴胡汤加减或大承气汤加龙胆泻肝汤加减。
随症加减金钱草、海金沙、车前子,或鱼腥草、马齿苋、蒲公英等。
呕逆加生姜、陈皮;腹痛去黄芩,加芍药;发黄疸加茵陈。
20中西医结合治疗
小柴胡汤,是一种方剂,属中药类,源自《伤寒杂病论》。其功效主要是和解少阳,和胃降逆,扶正祛邪。
组成:柴胡(30g);黄芩(18g);人参(18g);半夏清,(18g);甘草炙,(18g);生姜切,(18g);大枣擘,(12枚)。
主治:
1)少阳病证。邪在半表半里,症见往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦者。
212)妇人伤寒,热入血室。经水适断,寒热发作有时;或疟疾,黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者。
中西医结合治疗
大柴胡汤,中医方剂名。为表里双解剂,具有和解少阳,内泻热结之功效。主治少阳阳明合病。22往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解,或协热下利,舌苔黄,脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。
组成:
柴胡(15克)
黄芩(9克)
芍药(9克)
半夏洗(9克)
生姜
切(15克)
枳实(9克)
大枣
擘(4枚)
大黄(6克)
主治:
少阳阳明合病。往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解或协热下利,舌苔黄,脉弦数有力。(本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。
中西医结合治疗
大承气汤,为泻下剂,具有峻下热结之功效。
组成:
大黄(12克)
厚朴(24克)
枳实(12克)
芒硝(6克)
主治:
阳明腑实证,大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实;
热结旁流证,下利清谷,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实;里热实证之热厥、痉病或发狂等。
本方临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、呼吸窘迫综合症、挤压综合征、急性阑尾炎等。
23中西医结合治疗
龙胆泻肝汤,清热剂,泻肝胆实火,清下焦湿热。
组成:龙胆草(6克)
黄芩(9克)
山栀子(9克)
泽泻(12克)
木通(9克)
车前子(9克)
当归(8克)
生地黄(20克)
柴胡(10克)
生甘草(6克)
主治:
肝胆实火上扰,症见头痛目赤,胁痛口苦,耳聋、耳肿;
湿热下注,症见阴肿阴痒,筋痿阴汗,小便淋浊,妇女湿热带下等。
24
(本方常用于顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸性肝炎、急性胆囊炎,以及泌尿生殖系统炎症、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、急性盆腔炎、带状疱疹等属肝经实火、湿热者。)
中西医结合治疗
龙胆泻肝汤,清热剂,泻肝胆实火,清下焦湿热。
组成:龙胆草(6克)
黄芩(9克)
山栀子(9克)
泽泻(12克)
木通(9克)
车前子(9克)
当归(8克)
生地黄(20克)
柴胡(10克)
生甘草(6克)
主治:
肝胆实火上扰,症见头痛目赤,胁痛口苦,耳聋、耳肿;
湿热下注,症见阴肿阴痒,筋痿阴汗,小便淋浊,妇女湿热带下等。
24
(本方常用于顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸性肝炎、急性胆囊炎,以及泌尿生殖系统炎症、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、急性盆腔炎、带状疱疹等属肝经实火、湿热者。)
中西医结合治疗
龙胆泻肝汤,清热剂,泻肝胆实火,清下焦湿热。
组成:龙胆草(6克)
黄芩(9克)
山栀子(9克)
泽泻(12克)
木通(9克)
车前子(9克)
当归(8克)
生地黄(20克)
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