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文档简介

1CONTENT0102030405概

病因及发病机制

症状体征

检查及诊断

3概

急性胆囊炎

4

胆囊炎是一种常见疾病,是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症;

约95%的患者合并胆囊结石,称为结石性胆囊炎;

有5%的患者未合并胆囊结石,称为非结石性胆囊炎。

在我国,位居急腹症疾患的第2位,仅次于急性阑尾炎,较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。

结石

细菌

创伤

胰液反流

病因及发病机制

5病

6?细菌感染

?胆囊内压力过高

?导致胆囊壁黏膜受压损伤

?胆汁内卵磷脂

?产生化学刺激性炎症

发病机制

当胆囊管或胆囊颈因结石突然嵌顿或其他原因而梗阻时,由于胆囊是一盲囊,引起胆汁滞留或浓缩,浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊,引起急性化学性胆囊炎;

胆汁滞留和(或)结石嵌顿可使磷脂酶A从损伤胆囊的黏膜上皮释放出来,使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂,从而改变细胞的生物膜结构而导致急性胆囊炎。

在炎症的胆囊壁内含有高浓度的前列腺素,这也是引起急性胆囊炎的一种介质。如果胆囊管梗阻不及时松解,那么胆囊腔内压力不断增高,胆囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水肿引起缺血,缺血的胆囊壁容易继发细菌感染,从而加重急性胆囊炎的进程,终致并发胆囊坏疽或穿孔。

7分

单纯性

胆囊炎

化脓性

胆囊炎

坏疽性

胆囊炎

1.属于最轻的一型。其特征是胆囊轻度增大;胆汁较黏稠,镜下可见白细胞浸润,但细菌培养常为阴性。

2.胆囊明显增大,囊壁充血肥厚极为显著,浆膜层血管扩张,整个胆囊内充满脓液。胆汁的细菌培养多为阳性。镜下可见大量单核细胞浸润,胆红素钙沉淀,胆固醇结晶。

3.胆囊胀大过甚,囊壁血运受阻,引起囊壁的缺血坏疽;胆囊内的结石可嵌顿在胆囊颈部,引起囊壁的压8迫坏死。

症状体征

9症

?

右上腹痛(首发,向右肩背部放散,呈持续性,阵发性加剧)

1001?

02症状

?

0304?

热(体温通常在38.0℃~38.5℃之间,高热和寒战并不多见。)

少数患者有腹部胀气,严重者还可出现肠麻痹。

11腹

压痛

肌紧张

右季肋部叩击痛

15%~

30%的患者右上腹可扪及肿块,系由发炎和肿大的胆囊与邻近网膜粘连所引起。

?墨菲氏征

如检查者站在患者右侧,用左手大拇指置于胆囊区,其余各指放在肋骨上,让患者做深呼吸使肝脏下移,则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧,患者有突然屏息呼吸之现象

20%~25%患者出现黄疸,但多为轻度或隐性黄疸,即血清总胆红素在34~85.5μmol/L。黄疸系因伴胆总管结石、炎症、Oddi(奥狄)括约肌痉挛,引致肝细胞损害所致。

检查及诊断

12检

1、白细胞总数>10×109/L核左移。

2、腹部X线检查:胆囊区可见阳性结石。

3、B超检查示胆囊增大,壁厚>3.5mm,内有强光团伴声影。

4、静脉胆道造影胆囊不显影。

5、CT或MR显示胆囊结石。

13诊

01?诱

因:多以食用油腻食物为诱因

02

1403?突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重,可向右肩胛部放射,常有恶心、呕吐、发热。

04?右上腹有压痛、肌紧张,墨菲征阳性,少数可见黄疸;胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。

?B型超声检查,胆囊增大,囊壁增厚,可能可看到结石的影像。

鉴别诊断

1501020304急性胰腺炎:有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心呕吐、轻度发热、上腹部压痛但无腹肌紧张,同时有血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶显著升高。

带状疱疹:带状疱疹是一种常见病。发病前可有发热、全身不适等前驱症状。患侧皮肤开始有烧灼感、疼痛,局部张力增加。继之皮肤陆续出现不规则红斑,成簇的疱疹,呈粟粒大小透明水疱,周围有红晕,7~10天结痂脱落,多数2~4周愈合。

急性心肌梗死:突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛;心电图:特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变;血清生物标志物的动态变化,可作出正确诊断。

急性阑尾炎:为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐,多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区(麦氏点)压痛,则是该病重要体征。

16治

17内科治疗

外科治疗

中西医结合治疗

急性胆囊炎的治疗,目前认为须个体化,不能强求一律。大多数病例,经内科治疗后情况可改善,也可予以中西医结合治疗。一般除坏疽性胆囊炎或穿孔之外,不考虑紧急手术,需手术亦应术前作好充分准备,纠正水电解质失衡。

内科治疗

(1)卧床休息、禁食。

(2)胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。

(3)解痉止痛:常用的药物有阿托品、山莨菪碱(654-2)或丁溴东莨菪碱(解痉灵),肌注或小壶内静脉滴入。

(4)静脉补液,提供足够热量,纠正脱水和电解质紊乱。

(5)抗生素:应选择适当的抗生素,种类和剂量根据病情、年龄等因素而定。

一般多首选针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素。常用者有氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、舒他西林(舒安西林)等;对厌氧菌,一般用甲硝唑,也可用克林霉素。此外尚可选用头孢菌素类。

18外科治疗

下列情况可视为手术治疗的指征:

(1)初发的急性胆囊炎,应先在严密观察下进行内科治疗,24~36h后如病人体温继续升高,脉率不断增快,局部体征无明显改善,白细胞计数继续上升,宜立即手术。

(2)曾经用非手术疗法“治愈”后又有反复发作的病例。这一疗法兼有紧急手术和延迟手术的优点。

(3)患者来院时已发病多天,或局部体征严重,如胆囊明显肿大,腹壁广泛强直,反跳痛明显,胆囊有坏疽、穿孔等并发症迹象者,也须考虑即行手术治疗。

19中西医结合治疗

中医认为急性胆囊炎系肝气郁结、脾失健运,湿热蕴结所致,一般是实热之证,治宜疏肝利胆,化湿清热,可用小柴胡汤加减、大柴胡汤加减或大承气汤加龙胆泻肝汤加减。

随症加减金钱草、海金沙、车前子,或鱼腥草、马齿苋、蒲公英等。

呕逆加生姜、陈皮;腹痛去黄芩,加芍药;发黄疸加茵陈。

20中西医结合治疗

小柴胡汤,是一种方剂,属中药类,源自《伤寒杂病论》。其功效主要是和解少阳,和胃降逆,扶正祛邪。

组成:柴胡(30g);黄芩(18g);人参(18g);半夏清,(18g);甘草炙,(18g);生姜切,(18g);大枣擘,(12枚)。

主治:

1)少阳病证。邪在半表半里,症见往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦者。

212)妇人伤寒,热入血室。经水适断,寒热发作有时;或疟疾,黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者。

中西医结合治疗

大柴胡汤,中医方剂名。为表里双解剂,具有和解少阳,内泻热结之功效。主治少阳阳明合病。22往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解,或协热下利,舌苔黄,脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。

组成:

柴胡(15克)

黄芩(9克)

芍药(9克)

半夏洗(9克)

生姜

切(15克)

枳实(9克)

大枣

擘(4枚)

大黄(6克)

主治:

少阳阳明合病。往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解或协热下利,舌苔黄,脉弦数有力。(本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。

中西医结合治疗

大承气汤,为泻下剂,具有峻下热结之功效。

组成:

大黄(12克)

厚朴(24克)

枳实(12克)

芒硝(6克)

主治:

阳明腑实证,大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实;

热结旁流证,下利清谷,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实;里热实证之热厥、痉病或发狂等。

本方临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、呼吸窘迫综合症、挤压综合征、急性阑尾炎等。

23中西医结合治疗

龙胆泻肝汤,清热剂,泻肝胆实火,清下焦湿热。

组成:龙胆草(6克)

黄芩(9克)

山栀子(9克)

泽泻(12克)

木通(9克)

车前子(9克)

当归(8克)

生地黄(20克)

柴胡(10克)

生甘草(6克)

主治:

肝胆实火上扰,症见头痛目赤,胁痛口苦,耳聋、耳肿;

湿热下注,症见阴肿阴痒,筋痿阴汗,小便淋浊,妇女湿热带下等。

24

(本方常用于顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸性肝炎、急性胆囊炎,以及泌尿生殖系统炎症、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、急性盆腔炎、带状疱疹等属肝经实火、湿热者。)

中西医结合治疗

龙胆泻肝汤,清热剂,泻肝胆实火,清下焦湿热。

组成:龙胆草(6克)

黄芩(9克)

山栀子(9克)

泽泻(12克)

木通(9克)

车前子(9克)

当归(8克)

生地黄(20克)

柴胡(10克)

生甘草(6克)

主治:

肝胆实火上扰,症见头痛目赤,胁痛口苦,耳聋、耳肿;

湿热下注,症见阴肿阴痒,筋痿阴汗,小便淋浊,妇女湿热带下等。

24

(本方常用于顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸性肝炎、急性胆囊炎,以及泌尿生殖系统炎症、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、急性盆腔炎、带状疱疹等属肝经实火、湿热者。)

中西医结合治疗

龙胆泻肝汤,清热剂,泻肝胆实火,清下焦湿热。

组成:龙胆草(6克)

黄芩(9克)

山栀子(9克)

泽泻(12克)

木通(9克)

车前子(9克)

当归(8克)

生地黄(20克)

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