贫困户申请书（模板）

20XX年度XX户档案资料贫困户申请书（模板）村委会：我家住组，家庭人口人，其中有劳动力人，201年家庭年人均纯收入元，居住级危房且自身无力改造；或者家庭成员患病因病致贫，且家庭成员未参加城乡居民基本医疗保险；或者家庭成员因贫辍学；或者有家庭成员在学校就读因学致贫（非义务教育阶段）。特申请为贫困户。申请人（签字）：年月日贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_______村______自然村（屯）联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户是否军烈属：□是□否是否独生子女户：□是□否是否双女户：□是□否二、家庭成员信息序号姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度健康状况劳动技能务工情况务工时间是否现役军人是否参加大病医疗保险123456三、致贫原因主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足四、返贫原因（返贫户）（单选）□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□市场原因□产业项目失败五、收入情况工资性收入（元）转移性收入（元）养老保险金（元）生产经营性收入（元）计划生育金（元）生态补偿金（元）财产性收入（元）低保金（元）其他转移性收入（元）五保金（元）生产经营性支出（元）六、生产生活条件耕地面积（亩）是否通生产用电主要燃料类型有效灌溉面积（亩）与村主干路距离（公里）是否加入农民专业合作社林地面积（亩）入户路类型有无卫生厕所退耕还林面积(亩)住房面积（平方米）林果面积（亩）是否通生活用电牧草地面积（亩）饮水是否困难水面面积（亩）饮水是否安全七、帮扶责任人序号姓名性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话123填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日贫困户家庭成员自然增加情况表行政村名称：行政区划代码：户主姓名：证件号码：姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度在校生状况健康状况劳动能力务工情况务工时间是否现役军人是否参加大病医疗保险是否享受低保务工企业名称增加原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的贫困户，以户为单位填报此表2.增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、其他（3）等。填写增加原因后括号内的编号，如嫁入填“2”。贫困户家庭成员自然减少情况表行政村名称：行政区划代码：户主姓名户主证件号码减少家庭成员姓名减少家庭成员证件号码减少原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员有减少的贫困户，以村为单位填报此表。2.减少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、出国定居（3）、判刑收监（4）、其他（5）等。填写减少原因后括号内的编号，如嫁出填“2”。内部评议会登记表州（市）县（市、区）乡（镇）行政村村民小组评议情况评议时间评议地点评议主持人参加评议的人员名单：

（共人）评议情况评议结果村民小组党员和户主评议会登记表州（市）县（市、区）乡（镇）行政村村民小组评议情况评议时间评议地点评议主持人参加评议的党员名单：

（共人）评议情况评议结果动态管理工作队队长签字填表说明：1.本表每次评议一张，作为评议工作的记录，由村委会汇总建档。2.名单栏目要列出所有相关人员姓名，顿号隔开。3.至少要有一名以上动态管理工作队队员全程参与评议。4.评议结果要将评议通过的、评议未通过的、评议过程中新提出的农户进行全面记录。村“两委”贫困户拟定会议记录州（市）县（市、区）乡（镇）行政村会议时间会议地点会议主持人参会人员记录员会议主题逐项讨论研究正常退出户、识别不精准贫困户、新纳入建档立卡贫困户、20XX至20XX年脱贫户认定为脱贫返贫户等四项工作会议记录：村党总支书记签字注：可另纸附原始会议记录。村民代表会议定表州（市）县（市、区）乡（镇）行政村评议情况议定时间议定地点议定会主持人本村共有户，此次参加评议的有户。评议情况议定结果村委会主任签字填表说明：1.本表作为村民代表会议定工作的记录，由村委会汇总建档。2.名单栏目要列出所有相关人员姓名，顿号隔开，如村民代表人数较多表格不够填写，可另纸附原始参会村民代表名单。3.原则上所有动态管理工作队队员全程参与评议。4.议定结果要将议定通过的、议定未通过的、议定过程中新提出的农户进行全面记录。行政村村“两委”初定结果公示（模板）按照《XX省贫困对象动态管理工作方案》的要求，经实地调查、党员评议、村民评议及部门数据复核，确定本村户建档立卡贫困户为正常退出户；户建档立卡贫困户识别不精准，予以退出（剔除）；户新识别为建档立卡贫困户；户为20XX至20XX年脱贫返贫户（具体名单附后），特此公示。如有异议，可在即日起5日内，向村委会、村动态管理工作队、所在乡（镇）提出意见。村委会联系人：联系电话：村动态管理工作队联系人：联系电话：乡（镇）联系人：联系电话：村委会（公章）年月日XX建档立卡贫困户脱贫记录卡XX人民政府扶贫开发办公室监制XX县扶贫开发局制发20XX年8月说明一、XX建档立卡贫困户脱贫记录卡是根据《关于创新机制扎实推进农村扶贫开发工作的意见》制定。二、由县（市）人民政府统一印制发放，县（市）级扶贫部门指导，各乡(镇)人民政府组织填写，根据帮扶进度适时更新。三、此卡一式四份，由乡(镇)、村委会、建档立卡户和挂钩帮扶人分别持有。建档立卡户有享受扶贫开发政策的权利。请妥善保管。一、家庭情况乡（镇）村委会（社区）村民小组户码户主姓名联系电话户主身份证年农村常住居民人均可支配收入（元）是否是低保户住房结构耕地面积（亩）住房面积（㎡）林果、牧草地面积（亩）主要致贫原因计划脱贫年度家庭成员姓名与户主关系出生年月文化程度是否参加新农合是否参加新农保从业类型二、帮扶责任人姓名工作单位职务联系电话帮扶开始时间三、帮扶规划帮扶规划情况四、脱贫路径年度帮扶内容及措施完成情况人均增收（元）户主签名帮扶人签名20XX20XX年度帮扶内容及措施完成情况人均增收（元）户主签名帮扶人签名201820192020五、部分指标解释及填表说明1、户码：编码构：国家确定的乡镇编码+行政村编码+001，从“001”依次编写，并按照同一个村（居）委会逐个自然村进行集中编码。新增贫困户编码顺延，返贫困户用原有的编码。2、户主身份证：依据身份证或户口本填写。3、房屋结构(单选)：砖（石、竹）木结构；竹篱笆房、茅草房、杈杈房、草泥屋、毛毡帐篷；土坯房和土窑洞；钢筋混凝土结构。4、住房面积：是指农村住户自有或租用住房面积。但不包括仓库等作为生产用途房屋面积。无房户：住房面积为0，房屋结构不填。5、计划脱贫年度：依据国家脱贫计划时限确定。6、文化程度(单选)：文盲或半文盲、小学、初中、高中、中专（含中等职业）、大专以上、学龄前儿童。7、从业类型(单选)：农林牧渔、工业、建筑、服务。8、帮扶开始时间：挂钩帮扶责任人开始挂钩帮扶该建档立卡贫困户的起点时间。9、帮扶规划表（填表说明）：序号、项目名称（除种养业、加工业、务工等外，还包括培训、信贷、低保金等各类惠农补贴）、项目建设内容及规模，计划投入资金。10、脱贫路径（填表说明）：“帮扶内容及措施”是相当于将总体规划“帮扶规划表”中的内容明确到具体的年度，并提出完成目标的方式方法；“实际完成情况”是对“帮扶内容及措施”年终完成情况进行评述。说明XX县建档立卡贫困户脱贫一、要充分理解和认识“明白卡”所能发挥的作用，力戒形式主义，加强入户宣传，把建立“明白卡”作为发动群众，宣讲扶贫政策、精准帮扶措施、接受监督的切实行动。明

白

卡二、结合省精准扶贫大数据管理平台应用，认真组织对乡镇、村干部和驻村扶贫工作队员的培训，确保每张“明白卡”数据真实、群众信服。三、“明白卡”一式两份，分年度填写，一份留存建档立卡贫困户，一份村委会存档。请妥善保管。XX县人民政府办公室XX县扶贫开发局年月XX省精准扶贫明白卡乡（镇）村委会自然村（村民小组）户主姓名家庭人口人致贫原因计划脱贫年份年帮扶责任人姓名所在单位帮扶开始时间联系电话家庭收支情况当年收入情况工资性收入当年支出情况生产经营性支出种植业支出化肥支出财产性收入购买（）种子支出补贴性收入计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）领取低保金领取五保金农资综合补贴粮食直补养老保险金其它支出新农合医疗保险养殖业支出饲料支出生态补偿金购买仔、种（）支出其他转移性收入生产经营性收入种植业收入（）亩，产量（）公斤，单价（）元其它支出其它农资等支出养殖业收入养（）头、只等，出售（）头、只等收入合计元支出合计元家庭年纯收入总计（收入－支出）元人均纯收入（家庭年纯收入/人口）元其他生产生活条件饮水情况饮水是否安全住房情况基本医疗保障情况就学保障情况享受扶贫措施金融扶贫危房改造健康扶贫产业扶贫教育扶贫社会帮扶易地搬迁转移就业填卡人：填卡人电话：户主签字：户主签字：日期：——访问者：姓名：单位：职务：访问地：镇村村小组被访问者：姓名：性别：年龄：民族：身份证号：访谈日期：年月日一、家庭基本情况（一）家庭成员基本情况1.贫困户属性(单选)□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户2.您家有人？3.您家有个劳动力（16—60岁）？4.家庭劳动力文化程度。（1）未上学：人 （2）小学：人 （3）初中：人 （4）高中：人 （5）中职以上：人 5.您家有常年病人或残疾人人?6.您家有个孩子读书？7.您家有人在外务工？（二）家庭生产生活条件8.您家有耕地亩，林地亩，其中果林亩，牧草地亩，水面面积亩。9.您家饮水是否困难？□是□否10.您家喝的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他11.您家是否通生活用电？□是□否12.您家是否通广播电视？□是□否13.您家住房的通路情况如何？□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路□通沥青路14.您家住房建筑面积（平方米）?15.您家主要住房是否危房？□是□否16.您家的住房是什么结构？□无住房□杈杈房、茅草房□木板房□砖混房□钢筋水泥房□危房□其他17.您家有无卫生厕所？□是□否18.您家主要燃料类型？□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他（三）家庭收支基本情况19.目前您家每年总收入（毛收入）元？20.目前您家常住居民每年人均可支配收入元？（农经站或统计站测算提供）21.您家主要收入来源有哪些？（可多选）(1)产业发展□种植 □养殖 □加工(2)务工□就近务工 □县城务工 □县外省内务工 □省外务工(3)其他□其他22.您家每年总支出大约元？23.您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活□生产□教育□看病□人情往来□其他（四）家庭成员社会保障及享受惠农政策情况24．您家是否享受农村低保？□没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受25.您家有人参加了基本养老保险？26.您家有人参加了新型农村合作医疗？27.您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）□粮食直补 □良种补贴□农资综合补贴 □油菜补贴□扶贫资金 □能繁母猪补贴□农机补贴 □退耕还林还草□培训 □扶贫生态移民搬迁□危房改造 □儿童营养餐□公益林补偿 □小额贴息贷款□其他28.您家当年领取的各类补贴共元？领取计划生育金元，领取低保金元领取五保金元，领取养老保险元领取生态补偿金元29.如果您是移民搬迁户，搬迁后您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）□小城镇就业 □产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城规划区就业□公益林补偿 □自主创业□其他二、致贫原因30.导致您家贫困的主要原因是什么？（单选）□因病 □因残□因学 □因灾□缺土地 □缺水□缺技术 □缺劳力□缺资金 □交通条件落后□自身发展动力不足 □其他31.导致您家贫困的其他原因是什么？（多选）□因病 □因残□因学 □因灾□缺土地 □缺水□缺技术 □缺劳力□缺资金 □交通条件落后□自身发展动力不足 □其他三、帮扶需求32.您家希望得到哪些帮扶？□干部结对帮扶 □种植 □养殖□乡村旅游 □教育 □培训□扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □饮水安全□提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □解决电话或宽带□村寨建设 □转移就业 □小额贴息贷款□参加合作社 □其他村民小组主要领导审核（签字）：村委会主要领导审核（签字）：被访户签字:帮户干部签字：包村单位负责人签字：访问者：姓名：单位：职务：访问地：镇村村小组被回访者：姓名：性别：年龄：民族：身份证号：回访日期：年月日1．贫困户属性（单选）□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户2．您家是否已经脱贫？□是□否3．您家已经得到哪些扶持项目？□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设□转移就业□其他4．您家在产业方面得到哪些扶持资金？（可多选）□小额贴息信贷□财政专项扶持资金□支农资金□参加合作社□其他5．目前您家每年总收入（毛收入）大约元？比上年增加元？6．目前您家常住居民每年人均可支配收入元？比上年增加元？（农经站或统计站测算提供）7．您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展□种植□养殖□加工□乡村旅游（2）务工□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工（3）其他□其他8．您家饮水是否还存在困难？□是□否9．您家喝的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他10．您家是否通生活用电？□是□否11．您家是否通广播电视？□是□否12．您家住房的通路情况如何？□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路□通沥青路13．您家的住房是什么结构？□无住房□杈杈房、茅草房□木板房□砖混房□钢筋水泥□危房□其他14．您家有无卫生厕所？□是□否15．您家现在用什么燃料做饭？（可多选）□煤□煤气□沼气□电□柴□其他16．您家现在是否享受农村低保？□没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受17．您家现在有人参加养老保险？18．您家现在有人参加新型农村合作医疗？19．您家已享受哪些惠农补贴？（可多选）□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐□小额贴息贷款□其他20．您家当年领取的各类补贴共元？领取计划生育金元，领取低保金元领取五保金元，领取养老保险元领取生态补偿金元21．您家是否是易地扶贫搬迁户？□是□否如果是易地扶贫搬迁户，搬迁后您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城规划区就业□自主创业□其他22．导致您家仍然贫困的主要原因是什么？（可多选）□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术 □缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其他23．您家希望得到哪些帮扶支持以尽快脱贫？□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□饮水安全□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设□转移就业□小额贴息贷款□参加合作社□其他村民小组主要领导审核（签字）：村委会主要领导审核（签字）：被访户签字：帮户干部签字：包村单位负责人签字：扶贫措施填报表（户表）户主姓名身份证号计划脱贫时间（年）是否有干净的饮水银行存款（万元）主要口粮品种全年口粮（公斤）社会保障成员姓名养老卡号医保卡号低保类型（A/B/C)低保领取总额（元）低保领取月数（个）住房保障20XX年前是否已解决住房（是/否）改造方式（危房改造/易地搬迁）总建设资金（元）住房补助总资金（元）补助资金到位情况频次到位时间（年月）到位金额(元）银行