医疗美容行业手术风险提示免责协议

医疗美容行业手术风险提示免责协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：________________联系方式：________________一、引言1.协议背景鉴于乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术，为明确双方的权利和义务，保障手术的顺利进行和双方的合法权益，特订立本协议。2.协议目的本协议的目的在于向乙方充分告知医疗美容手术的风险，保证乙方在知情的情况下做出同意手术的决定，并对可能出现的风险和责任进行合理的划分。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“医疗美容手术”指通过手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）“手术风险”指在医疗美容手术过程中或术后可能出现的各种不良反应、并发症以及其他不利后果。2.解释规则（1）本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。（2）如本协议中的条款存在歧义，应按照有利于实现协议目的的方式进行解释。三、手术信息1.手术名称乙方将在甲方接受以下医疗美容手术：[具体手术名称]2.手术目的通过该手术，达到以下目的：[详细说明手术的预期效果]3.手术时间和地点（1）手术时间：[具体日期和时间]（2）手术地点：[详细地址]四、患者信息1.患者基本信息乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系地址、联系电话等。2.健康状况披露乙方应如实向甲方披露其健康状况，包括但不限于过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方确认其已知晓隐瞒健康状况可能导致的风险，并愿意承担由此产生的一切后果。五、手术风险提示1.一般手术风险（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口愈合不良、局部红肿、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。（2）出血：手术中可能出现出血情况，严重时可能需要输血或进行其他紧急处理。（3）麻醉风险：手术需要进行麻醉，可能出现麻醉过敏、呼吸抑制、心律失常等不良反应。（4）瘢痕形成：手术后可能会留下瘢痕，其程度和形态可能因个体差异而有所不同。2.特定手术风险（1）[具体手术名称]可能导致的风险：[详细说明该手术特有的风险，如手术部位的功能障碍、形态不满意等]（2）根据乙方的健康状况，可能存在的其他风险：[如乙方有高血压、糖尿病等基础疾病，可能增加手术风险，应在此处详细说明]六、患者知情与同意1.风险告知确认甲方已向乙方详细告知了上述手术风险，乙方表示已经充分理解并接受。2.同意手术声明乙方在此声明，其自愿选择在甲方进行上述医疗美容手术，愿意承担手术可能带来的风险和后果。乙方同意甲方在手术过程中根据实际情况进行必要的调整和处理。七、医疗机构的责任与义务1.医疗服务标准甲方应按照国家法律法规和行业规范的要求，为乙方提供高质量的医疗美容服务。甲方的医务人员应具备相应的资质和专业技能，严格遵守医疗操作规范。2.安全保障措施（1）甲方应采取必要的安全保障措施，保证手术环境的卫生和安全，防止交叉感染。（2）甲方应配备必要的医疗设备和药品，以应对可能出现的紧急情况。八、患者的责任与义务1.配合治疗义务（1）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，如禁食、禁水、停止服用某些药物等。（2）乙方应在手术过程中积极配合甲方的医务人员，保持良好的心态和身体状态。2.遵守术后注意事项（1）乙方应严格遵守甲方告知的术后注意事项，如保持伤口清洁、避免剧烈运动、按时服药等。（2）乙方应按照甲方的要求定期进行复查，以便及时发觉和处理可能出现的问题。九、免责条款1.一般免责范围在手术过程中，如因不可抗力、意外事件等不可预见、不可避免的原因导致乙方受到损害，甲方不承担赔偿责任。但甲方应采取积极的措施进行救治，并及时通知乙方家属。2.特定情形免责（1）如乙方未如实告知其健康状况，导致手术风险增加或出现不良后果，甲方不承担赔偿责任。（2）如乙方违反术后注意事项，导致伤口感染、愈合不良等后果，甲方不承担赔偿责任。十、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向当地医疗美容行业协会申请调解。2.仲裁或诉讼选择（1）如经协商和调解仍无法解决争议，双方同意将争议提交[仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法院的判决和裁定。十一、法律适用与管辖1.适用法律本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[法律法规名称]。2.管辖法院如双方选择通过诉讼解决争议，应由甲方所在地的人民法院管辖。十二、协议变更与终止1.变更条件与程序本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更协议或补充协议。2.终止情形（1）本协议在双方履行完毕各自的义务后终止。（2）如乙方在手术前决定放弃手术，应提前通知甲方，本协议自动终止。（3）如在手术过程中或术后出现不可抗力等不可预见、不可避免的原因，导致手术无法继续进行或协议无法履行，本协议自动终止。十三、其他条款1.通知与送达（1）双方在本协议中填写的联系地址和联系方式为双方履行本协议过程中的通知和送达地址。如一方的联系地址或联系方式发生变更，应及时书面通知对方，否则视为未变更。（2）本协议项下的通知和文件可以通过专人送达、邮寄、邮件等方式进行送达。通知和文件自送达之日起生效，如通过邮寄方式送达，以邮件寄出之日起第[X]日为送达日期；如通过邮件方式送达，以邮件发送成功之日为送达日期。2.协议的完整性本协议构成双方之间关于医疗美容手术的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。本协议的任何条款如被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。十四、协议生效1.生