医疗美容机构手术前后知情同意书

医疗美容机构手术前后知情同意书合同编号：__________甲方（患者）：姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________地址：__________乙方（医疗美容机构）：机构名称：__________机构地址：__________联系方式：__________法定代表人：__________一、引言1.合同目的本合同的目的在于明确双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，保证手术的顺利进行和患者的合法权益得到保障。2.适用范围本合同适用于甲方在乙方处接受的医疗美容手术项目，包括但不限于整形、美容皮肤科、美容牙科等相关手术。二、患者信息1.患者基本信息甲方应如实提供个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、过往病史、药物过敏史等。2.联系人信息甲方应指定一名联系人，并提供其姓名、联系方式，以便在手术期间或术后出现紧急情况时能够及时联系到相关人员。三、医疗美容项目详情1.手术名称详细说明甲方将接受的医疗美容手术名称，如双眼皮成形术、隆鼻术、隆胸术等。2.手术部位明确手术的具体部位，例如眼部、鼻部、胸部等。3.手术目的阐述甲方进行该手术的目的，如改善外貌、增强自信心等。四、手术风险与并发症1.一般风险任何手术都存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、伤口愈合不良等。乙方将采取一切合理的措施来降低这些风险，但不能完全排除其发生的可能性。2.特定风险根据具体的手术项目，可能存在一些特定的风险。例如，隆鼻术可能导致假体移位、鼻部皮肤红肿等；隆胸术可能出现包膜挛缩、乳房形态不满意等。乙方将在手术前向甲方详细说明这些特定风险。五、术前准备1.患者准备事项甲方应在手术前按照乙方的要求进行各项准备工作，包括但不限于：术前禁食禁水的时间和要求。停止使用某些药物或保健品，如阿司匹林、维生素E等，以避免影响手术效果和增加出血风险。保持手术部位的清洁，避免感染。按照乙方的要求进行术前检查，如血常规、凝血功能、心电图等。2.医疗机构准备工作乙方应做好以下准备工作：保证手术设备和器械的完好和消毒灭菌，符合卫生标准。安排具有相应资质和经验的医务人员进行手术。制定详细的手术方案，并向甲方进行充分的解释和说明。六、手术过程1.手术步骤简述乙方应向甲方详细介绍手术的大致步骤，如：双眼皮成形术：设计双眼皮形态，局部麻醉后，切开皮肤，去除适量的脂肪和组织，缝合伤口。隆鼻术：根据患者的鼻部形态和需求，选择合适的假体或自体组织，进行雕刻和塑形，然后通过鼻孔内切口或鼻小柱切口将假体或自体组织植入鼻部，调整位置后进行缝合。隆胸术：根据患者的胸部情况和需求，选择合适的假体或自体脂肪，在局部麻醉或全身麻醉下，通过腋窝、乳晕或乳房下皱襞等切口将假体或自体脂肪注入胸部，调整形态后进行缝合。2.预计手术时间根据手术的复杂程度和患者的个体情况，预估手术所需的时间。例如，双眼皮成形术一般需要12小时，隆鼻术需要23小时，隆胸术需要34小时。但实际手术时间可能会因各种因素而有所变化。七、术后护理与注意事项1.护理要点保持手术部位的清洁和干燥，避免沾水和污染。按照医嘱按时服用抗生素和止痛药，预防感染和缓解疼痛。注意观察手术部位的情况，如出现红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，应及时就医。避免剧烈运动和重物提拿，以免影响手术效果和伤口愈合。2.饮食与休息要求术后饮食应清淡易消化，避免食用辛辣、刺激性食物和海鲜等易引起过敏的食物。保证充足的睡眠和休息，有利于身体的恢复。3.复查时间安排乙方将根据手术情况为甲方安排复查时间，一般在术后1周、1个月、3个月、6个月进行复查，以观察手术效果和恢复情况。甲方应按时前来复查，如有特殊情况不能按时复查，应提前通知乙方并另行安排时间。八、预期效果与局限性1.预期美容效果乙方将根据甲方的需求和实际情况，尽力达到预期的美容效果。但美容效果受到多种因素的影响，如患者的个体差异、手术方案的选择、术后护理等，因此不能保证完全达到甲方的期望。2.效果的个体差异每个人的身体状况和恢复能力不同，因此手术效果可能会存在个体差异。有些患者可能恢复较快，效果较好；而有些患者可能恢复较慢，效果可能不如预期。乙方将在手术前向甲方充分说明这种个体差异的可能性。3.可能存在的局限性医疗美容手术虽然可以改善外貌，但也存在一定的局限性。例如，手术可能无法完全消除所有的瑕疵和缺陷，或者时间的推移，手术效果可能会逐渐减弱。乙方将在手术前向甲方详细说明这些局限性。九、费用明细1.手术费用明确手术的费用金额，包括手术本身的费用以及可能使用的特殊材料或设备的费用。2.其他相关费用除手术费用外，还可能包括术前检查费用、术后护理费用、药品费用等其他相关费用。乙方应在手术前向甲方详细说明这些费用的项目和金额。十、保密与隐私保护1.患者信息保密乙方将严格保护甲方的个人信息和隐私，未经甲方书面同意，不得向任何第三方透露甲方的病情、治疗方案、手术效果等信息。2.医疗机构的保密义务甲方在手术过程中或术后可能会了解到乙方的一些内部信息或技术资料，甲方应承担保密义务，不得向任何第三方透露。十一、争议解决1.协商解决若双方在本合同的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商的方式解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼选择如果双方无法通过协商解决争议，可以选择仲裁或诉讼的方式解决。仲裁应向双方约定的仲裁机构提起，诉讼应向有管辖权的人民法院提起。双方应在本合同中明确约定仲裁或诉讼的选择方式。十二、法律适用与管辖权1.适用法律本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.管辖权约定双方同意，如因本合同发生争议，应由合同签订地或乙方所在地的人民法院管辖。十三、其他条款1.通知与送达方式双方在本合同中约定的通知和送达方式为书面通知，通知的送达地址为双方在本合同中约定的联系地址。如一方变更联系地址，应及时书面通知对方，否则视为原联系地址有效。2.合同变更与解除本合同的任何变更或解除需经双方书面协商一致，并签订书面协议。未经双方书面协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本合同。十四、声明与签字1.患者声明与签字甲方声明：本人已充分了解本合同的内容，包括手术的风险、并发症、术后护理等事项，并自愿接受该手术。本人对手术效果有合理的预期，理解并接受可能存在的个体差异和局限性。本人同意按照乙方的要求进行术前准备和术后护理，并承担相应的责任。甲方签字：_____