保险行业保险理赔程序规定合同

保险行业保险理赔程序规定合同合同编号：__________甲方（投保人/被保险人）：姓名：__________身份证号：__________地址：__________联系方式：__________电子邮箱：__________乙方（保险公司）：公司名称：__________公司地址：__________联系方式：__________电子邮箱：__________一、总则1.合同目的本合同旨在明确甲乙双方在保险理赔程序中的权利和义务，保证保险理赔工作的顺利进行，保障投保人/被保险人的合法权益。2.适用范围本合同适用于甲方作为投保人/被保险人向乙方提出的保险理赔申请，以及乙方对该申请进行的审核、调查、决定和支付等一系列理赔程序。3.定义与解释（1）“保险”指本保险合同约定的保险责任范围内的。（2）“理赔申请”指甲方依据本保险合同向乙方提出的要求给付保险金的申请。（3）“理赔材料”指甲方为证明保险的发生及损失程度而向乙方提供的相关文件、资料和证明。二、保险理赔的基本原则1.诚实信用原则（1）甲方在提出理赔申请时，应如实提供与保险有关的信息和材料，不得隐瞒或虚报。（2）乙方在理赔过程中，应依据诚实信用原则进行审核和调查，不得故意刁难或拖延理赔。2.及时理赔原则（1）乙方应在收到理赔申请后，尽快进行审核和调查，并在规定的时限内作出理赔决定。（2）甲方应积极配合乙方的理赔工作，及时提供所需的理赔材料，以保证理赔工作的顺利进行。3.公平合理原则（1）乙方应根据保险合同的约定和相关法律法规，公平、合理地确定理赔金额。（2）在理赔过程中，如遇争议，双方应通过友好协商或法律途径解决，以维护双方的合法权益。三、理赔申请与受理1.理赔申请的条件（1）保险发生后，甲方应在规定的时间内向乙方提出理赔申请。（2）理赔申请应符合本保险合同约定的保险责任范围。2.理赔申请的材料（1）甲方应向乙方提供以下理赔材料：保险合同原件或复印件；被保险人的身份证明文件；保险的证明文件，如报告、警方记录、医院诊断证明等；损失清单及相关证明，如发票、维修清单等；其他乙方要求提供的材料。（2）甲方应保证所提供的理赔材料真实、完整、有效。3.受理流程与时限（1）乙方收到甲方的理赔申请后，应在[具体时限]个工作日内进行初步审查。（2）如理赔申请材料齐全、符合要求，乙方应予以受理，并向甲方出具受理通知书；如理赔申请材料不齐全或不符合要求，乙方应一次性告知甲方需要补充的材料，甲方应在[具体时限]个工作日内补充完整，否则视为放弃理赔申请。（3）乙方受理理赔申请后，应在[具体时限]个工作日内启动理赔调查程序。四、理赔调查1.调查的目的与范围（1）理赔调查的目的是核实保险的真实性、发生原因、损失程度等情况，以确定是否符合保险理赔条件。（2）调查的范围包括但不限于保险的现场、相关当事人、医疗机构、公安机关等。2.调查的方式与方法（1）乙方可以通过实地调查、询问证人、查阅相关文件和资料等方式进行理赔调查。（2）乙方可以委托专业的调查机构进行理赔调查，但应事先征得甲方的同意。3.调查的时限与要求（1）乙方应在受理理赔申请后的[具体时限]个工作日内完成理赔调查工作。（2）在理赔调查过程中，乙方应保持客观、公正的态度，依法进行调查，不得侵犯甲方的合法权益。（3）如遇特殊情况，需要延长调查时限的，乙方应及时通知甲方，并说明原因。五、理赔审核1.审核的内容与标准（1）乙方应根据保险合同的约定和相关法律法规，对甲方的理赔申请进行审核。（2）审核的内容包括但不限于保险的真实性、保险责任的认定、理赔材料的完整性和真实性、损失金额的计算等。（3）审核的标准应以保险合同的约定和相关法律法规为准，保证审核结果的公平、合理。2.审核的流程与时限（1）乙方应在完成理赔调查后的[具体时限]个工作日内进行理赔审核。（2）理赔审核应经过初审、复审等环节，保证审核结果的准确性。（3）如审核过程中发觉问题，乙方应及时与甲方沟通，要求甲方提供补充材料或进行说明。3.审核结果的通知（1）乙方应在完成理赔审核后的[具体时限]个工作日内，将审核结果通知甲方。（2）审核结果通知应包括审核结论、理赔金额（如有的话）、拒赔理由（如拒赔）等内容。（3）如甲方对审核结果有异议，应在收到通知后的[具体时限]个工作日内提出书面异议，乙方应在收到异议后的[具体时限]个工作日内进行复核，并将复核结果通知甲方。六、理赔决定1.理赔决定的依据（1）乙方应根据理赔审核的结果，结合保险合同的约定和相关法律法规，作出理赔决定。（2）理赔决定的依据应充分、合理，具有法律效力。2.理赔决定的类型（1）同意赔付：乙方认定保险属于保险责任范围，同意按照保险合同的约定给付保险金。（2）部分赔付：乙方认定保险部分属于保险责任范围，同意按照保险合同的约定给付部分保险金。（3）拒赔：乙方认定保险不属于保险责任范围，拒绝给付保险金。3.理赔决定的通知与解释（1）乙方应在作出理赔决定后的[具体时限]个工作日内，将理赔决定通知甲方。（2）理赔决定通知应包括理赔决定的类型、理赔金额（如有的话）、拒赔理由（如拒赔）等内容。（3）如甲方对理赔决定有疑问，乙方应进行解释和说明，保证甲方理解理赔决定的依据和理由。七、理赔款的支付1.支付的条件与方式（1）乙方在作出同意赔付的理赔决定后，应在[具体时限]个工作日内支付理赔款。（2）理赔款的支付方式可以为银行转账、支票等，具体支付方式由乙方根据实际情况确定。2.支付的时限与流程（1）乙方应按照约定的支付方式，将理赔款支付至甲方指定的银行账户。（2）支付流程应严格按照乙方的内部财务管理制度进行，保证支付的安全、准确、及时。3.支付的确认与反馈（1）甲方在收到理赔款后，应及时向乙方确认收款。（2）乙方应在支付理赔款后，及时跟踪收款情况，如发觉问题应及时与甲方沟通解决。八、争议处理1.争议的提出与受理（1）如甲乙双方在保险理赔过程中发生争议，任何一方均可向对方提出书面争议。（2）另一方应在收到书面争议后的[具体时限]个工作日内予以受理，并书面通知提出争议的一方。2.争议处理的方式与程序（1）双方应首先通过友好协商解决争议；如协商不成，可向保险行业协会申请调解，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。（2）在争议处理过程中，双方应保持沟通，积极配合，提供相关证据和材料，以协助争议的解决。3.争议处理的时限与结果（1）保险行业协会的调解应在受理后的[具体时限]个工作日内完成；如调解不成，双方可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。（2）人民法院的诉讼程序应按照相关法律法规进行，诉讼结果为最终裁决，双方应予以遵守。九、保密条款1.保密的范围与内容（1）双方应对在保险理赔过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。（2）保密的内容包括但不限于保险合同的内容、理赔申请材料、理赔调查结果、理赔审核意见、理赔决定等。2.保密的期限与责任（1）保密期限为自本合同生效之日起至本合同终止之日后[具体时限]年。（2）如一方违反保密义务，应承担相应的法律责任，并赔偿对方因此遭受的损失。十、违约责任1.违约的情形与认定（1）甲方违反本合同约定，如未如实提供理赔材料、拒绝配合理赔调查等，视为甲方违约。（2）乙方违反本合同约定，如未在规定时限内作出理赔决定、未按时支付理赔款等，视为乙方违约。2.违约责任的承担方式（1）如甲方违约，乙方有权拒绝理赔或减少理赔金额，并要求甲方承担因此造成的损失。（2）如乙方违约，应按照本合同约定向甲方支付违约金，并承担因此给甲方造成的损失。3.违约金的计算与支付（1）违约金的计算方式为：违约金额=理赔金额×[违约比例]。（2）如乙方违约，应在收到甲方的书面通知后的[具体时限]个工作日内支付违约金。十一、法律适用与管辖1.合同的法律适用本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用[具体法律]。2.争议的管辖法院（1）如双方在本合同履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。（2）双方同意，本合同项下的争议由[具体法院]管辖。十二、通知与送达1.通知的方式与要求（1）本合同项下的通知应以书面形式发出，包括但不限于信函、传真、邮件等。（2）通知的送达地址以本合同中双方约定的联系地址为准。如一方变更联系地址，应及时书面通知对方，否则视为原联系地址有效。2.送达的确认与效力（1）通知以信函方式发出的，以挂号信或特快专递的签收日期为送达日期；以传真方式发出的，以传真发送成功的日期为送达日期；以邮件方式发出的，以邮件发送成功的日期为送达日期。（2）通知一经送达，即视为对方已收到并知悉通知内容，对对方产生相应的法律效力。十三、合同的变更与解除1.合同变更的条件与程序（1）本合同的任何变更或补充须经双方协商一致，并签订书面协议。（2）变更或补充协议应作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。2.合同解除的条件与程序（1）如一方违反本合同约定，另一方有权解除本合同，并要求违约方承担相应的法律责任。（2）解除合同的通知应以书面形式发出，自通知送达对方之日起生效。3.变更与解除的通知与效力（1）合同变更或解除的通知应按照本合同约定的通知方式送达对方。（2）合同变更或解除后，双方应按照变更或解除后的约定履行各自的义务，未履行的部分不再履行。十四、附则1.合同的生效与期限（1）本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[具体期限]年