医疗美容手术风险告知与免责合同

医疗美容手术风险告知与免责合同合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系方式：[医疗机构电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号：[患者身份证号]联系方式：[患者电话]地址：[患者地址]一、合同主体1.甲方（医疗机构）信息甲方作为一家合法注册并具备相应医疗美容资质的医疗机构，拥有专业的医疗团队和设备，能够为乙方提供相关的医疗美容服务。甲方承诺将严格按照国家相关法律法规、医疗行业规范以及本合同的约定，为乙方提供安全、有效的医疗美容服务。2.乙方（患者）信息乙方自愿选择甲方作为其医疗美容服务的提供者，并对自己的健康状况和美容需求有清晰的认识。乙方应如实向甲方提供个人健康信息和病史，以便甲方能够制定合理的治疗方案。二、引言1.合同目的本合同的目的是为了明确甲乙双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，保障双方的合法权益，保证手术的安全和有效进行。通过本合同，甲方将向乙方详细告知医疗美容手术的风险和注意事项，乙方将在充分了解的基础上自愿做出选择，并承担相应的风险和责任。2.适用范围本合同适用于甲方为乙方提供的特定医疗美容手术项目，具体手术项目详见本合同第三章的约定。本合同的约定仅适用于本次医疗美容手术，对于乙方在其他医疗机构或其他时间进行的任何医疗行为，本合同不具有约束力。三、医疗美容手术项目详情1.手术名称本次医疗美容手术的名称为：[具体手术名称]。2.手术部位手术将在乙方的[具体手术部位]进行。3.手术预期效果甲方将根据乙方的个人情况和需求，制定合理的手术方案，以期达到以下预期效果：[详细描述手术预期效果，如改善容貌、增强自信等]。但是需要明确的是，手术效果可能会因个体差异而有所不同，甲方无法保证乙方能够完全达到预期的效果。四、手术风险告知1.一般风险任何手术都存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛、瘢痕形成等。这些风险可能会导致手术效果不理想，甚至可能对乙方的身体健康造成一定的影响。甲方将采取一切合理的措施来降低这些风险的发生，但无法完全排除其可能性。乙方应充分了解这些风险，并做好相应的心理准备。2.特定风险除了一般风险外，本次医疗美容手术还可能存在一些特定的风险，具体如下：[列出特定手术可能存在的风险，如手术部位的神经损伤、组织坏死、过敏反应等，并对每种风险进行详细的解释和说明]。乙方应认真阅读并理解这些特定风险，如有任何疑问，应及时向甲方咨询。五、患者知情同意1.患者对风险的理解乙方已仔细阅读并理解了本合同中关于手术风险的告知内容，对手术可能存在的风险有了充分的认识。甲方已向乙方详细解释了每种风险的发生概率、可能的后果以及相应的处理措施，乙方表示满意并认可。2.患者的自愿选择基于对手术风险的了解和对手术预期效果的期望，乙方自愿选择接受本次医疗美容手术。乙方明白自己有权选择是否接受手术，并且在签署本合同之前，未受到任何形式的强迫、威胁或误导。六、术前准备1.患者的准备事项乙方应在手术前按照甲方的要求进行各项检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等，以保证乙方的身体状况适合进行手术。乙方应在手术前保持良好的生活习惯，避免饮酒、吸烟、熬夜等不良行为，以提高手术的成功率和减少术后并发症的发生。乙方应在手术前按照甲方的要求停止使用某些药物或保健品，以免影响手术的进行和术后的恢复。乙方应在手术前按照甲方的要求做好个人卫生清洁工作，如洗澡、洗头、更换干净的衣物等。2.医疗机构的准备工作甲方将为乙方安排专业的医疗团队，包括主刀医生、麻醉师、护士等，保证手术的顺利进行。甲方将为乙方准备好手术所需的设备和器械，并保证其处于良好的运行状态。甲方将为乙方提供舒适的手术环境，保证手术过程中的卫生和安全。七、手术过程1.手术步骤甲方的医疗团队将按照预定的手术方案为乙方进行手术，具体手术步骤如下：[详细描述手术的各个步骤，包括切口的位置、大小，组织的分离、切除和修复等]。在手术过程中，甲方的医疗团队将密切观察乙方的生命体征和手术部位的情况，如有异常情况将及时采取相应的措施进行处理。2.可能的调整与变更在手术过程中，如发觉乙方的实际情况与术前评估存在差异，或者出现其他不可抗力的因素，甲方的医疗团队可能会根据实际情况对手术方案进行适当的调整和变更。甲方将在调整和变更手术方案之前，及时向乙方告知调整和变更的原因、内容以及可能产生的影响，乙方应在充分了解的基础上做出决定。如乙方不同意调整和变更手术方案，甲方将尊重乙方的意见，并采取其他合理的措施进行处理。八、术后护理与注意事项1.医疗机构的指导手术后，甲方将为乙方提供详细的术后护理指导，包括伤口的护理、饮食的注意事项、休息和活动的安排等。甲方的医护人员将定期对乙方进行随访，观察乙方的术后恢复情况，并根据实际情况及时调整护理方案。2.患者的责任乙方应严格按照甲方的术后护理指导进行护理，按时服药、换药，保持伤口的清洁和干燥，避免剧烈运动和碰撞，注意饮食和休息。乙方应按照甲方的要求定期到医院进行复查，如有任何异常情况应及时告知甲方。九、并发症及处理1.可能出现的并发症尽管甲方将采取一切合理的措施来预防和减少并发症的发生，但仍有可能出现一些并发症，如感染、出血、伤口愈合不良、瘢痕增生等。乙方应了解这些并发症的可能表现和危害，并在出现相关症状时及时就医。2.处理措施一旦出现并发症，甲方将根据并发症的具体情况采取相应的处理措施，包括药物治疗、手术治疗等。乙方应积极配合甲方的治疗，遵守医嘱，按时服药、复查，以提高并发症的治疗效果。十、效果评估与随访1.评估时间与方法甲方将在手术后的一定时间内对乙方的手术效果进行评估，评估时间和方法如下：术后[具体时间]进行首次评估，主要通过观察手术部位的外观、形态、功能等方面进行初步评估。术后[具体时间]进行中期评估，除了观察手术部位的情况外，还将通过相关的检查和测试来评估手术效果，如影像学检查、功能测试等。术后[具体时间]进行最终评估，对手术效果进行全面的评估和总结。2.随访安排甲方将为乙方安排定期的随访，随访时间和内容如下：术后[具体时间]进行第一次随访，主要了解乙方的术后恢复情况，包括伤口愈合情况、疼痛程度、饮食和睡眠情况等。术后[具体时间]进行第二次随访，重点观察手术部位的变化情况，如形态、颜色、质地等，并对乙方的护理情况进行指导和调整。术后[具体时间]进行第三次随访，对手术效果进行全面的评估和总结，并根据实际情况为乙方提供进一步的建议和治疗方案。十一、免责条款1.一般免责情形如因不可抗力因素（如自然灾害、战争、行为等）导致甲方无法履行本合同的约定，甲方不承担违约责任。如因乙方自身的原因（如不遵守医嘱、隐瞒病史、自行中断治疗等）导致手术效果不理想或出现并发症，甲方不承担相应的责任。2.特定免责情形对于手术效果的评估，甲方将根据医学标准和行业规范进行判断。如乙方对手术效果的期望过高或不符合医学实际，甲方不承担相应的责任。如因乙方的个体差异导致手术风险的增加或手术效果的不理想，甲方不承担相应的责任。十二、争议解决1.协商解决本合同的履行过程中，如甲乙双方发生争议，应首先通过友好协商的方式解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择如经协商和调解仍无法解决争议，甲乙双方同意将争议提交至[仲裁机构名称]进行仲裁，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。仲裁或诉讼的费用由败诉方承担。十三、法律适用与管辖1.适用法律本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用[法律法规名称]。2.管辖法院如甲乙双方选择通过诉讼的方式解决争议，应由甲方所在地的人民法院管辖。十四、其他条款1.合同的生效与变更本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本合同的任何变更或补充均需经甲乙双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。2.合同的解除与终止如乙方在手术前自愿放弃手术，应提前通知甲方，本合同自甲方收到通知之日起解除。如乙方在手术过程中出现严重的并发症或其他紧急情况，甲方有权根据实际情况决定是否终止手术，本合同自甲方做出决定之日起终止。如甲乙双方按照本合同的约定履行完各自的义务，本合同自行终止。3.保密条款甲乙双方应对本合同的内容以及在合同履行过程中知悉的对方的商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。4.通知与送达甲乙双方在本合同中填写的联系地址和联系方式为双方履行本合同的通知和送达地址。如一方的联系地址或联系