医疗美容服务-顾客风险评估与同意书

医疗美容服务顾客风险评估与同意书合同编号：__________甲方（医疗美容机构）：名称：____________________法定代表人：____________________地址：____________________联系方式：____________________乙方（顾客）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________地址：____________________一、前言1.合同目的本合同旨在明确甲乙双方在医疗美容服务过程中的权利和义务，保证乙方在接受医疗美容服务时的安全和权益得到保障。2.适用范围本合同适用于甲方为乙方提供的各类医疗美容服务项目。二、顾客信息1.个人基本信息乙方应如实提供个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等。2.健康状况信息乙方应如实告知甲方自己的健康状况，包括过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方确认其提供的健康状况信息真实、准确、完整，如有隐瞒或虚假陈述，乙方将承担相应的法律责任。三、医疗美容服务项目1.服务项目明细甲方为乙方提供的医疗美容服务项目包括但不限于：[具体项目名称]。2.服务项目说明对于每一项医疗美容服务项目，甲方将向乙方详细说明其治疗原理、预期效果、可能存在的风险及注意事项。乙方应在充分了解的基础上，自主决定是否接受该服务项目。四、风险评估1.潜在风险告知医疗美容服务存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛、疤痕形成、效果不理想等。甲方将向乙方详细告知这些潜在风险，并提供相应的预防和处理措施。2.风险评估流程甲方将根据乙方的健康状况、服务项目需求等因素，进行全面的风险评估。评估结果将作为甲方为乙方制定个性化治疗方案的依据。乙方应积极配合甲方的风险评估工作，如实提供相关信息。五、顾客知情同意1.知情权的确认乙方确认甲方已向其详细说明医疗美容服务项目的相关信息，包括治疗原理、预期效果、潜在风险及注意事项等。乙方已充分了解并理解这些信息，自愿选择接受该医疗美容服务。2.同意书的签署乙方在仔细阅读并理解本合同的各项条款后，自愿签署本同意书，表示同意接受甲方提供的医疗美容服务，并愿意承担相应的风险和责任。六、术前准备1.术前注意事项（1）乙方应在术前按照甲方的要求进行准备，包括保持身体清洁、避免服用某些药物、禁食禁水等。（2）乙方应遵守甲方的术前指导，如戒烟、戒酒、避免过度劳累等，以保证手术的顺利进行和术后的恢复。（3）乙方应在术前告知甲方自己的特殊需求和情况，如宗教信仰、文化背景等，以便甲方在手术过程中给予适当的关注和照顾。2.术前检查项目（1）为了保证手术的安全性和有效性，乙方应在术前接受甲方安排的各项检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸部X线等。（2）甲方将根据乙方的健康状况和手术需求，决定是否需要进行其他特殊检查，如凝血功能检查、传染病筛查等。（3）乙方应按时前往指定的医疗机构进行术前检查，并将检查结果及时反馈给甲方。如乙方未能按时进行术前检查或提供虚假的检查结果，甲方有权拒绝为乙方进行手术，并视为乙方违约。七、医疗美容团队1.医生资质介绍甲方的医疗美容团队由具有相关资质和丰富经验的医生组成。甲方将向乙方介绍主诊医生的姓名、职称、执业证书编号、专业背景和工作经验等信息，以便乙方了解医生的专业水平和能力。2.团队成员职责（1）主诊医生负责为乙方制定个性化的治疗方案，并在手术过程中进行操作和指导。（2）护士负责协助医生进行术前准备、术中护理和术后护理等工作。（3）其他相关人员（如麻醉师、咨询师等）将根据各自的职责，为乙方提供专业的服务和支持。八、服务费用1.费用明细乙方应按照甲方提供的费用明细支付相应的费用，费用明细包括医疗美容服务项目的费用、药品费用、检查费用、麻醉费用等。2.支付方式乙方可以选择以下支付方式：（1）现金支付；（2）银行转账；（3）信用卡支付；（4）其他甲方认可的支付方式。乙方应在签订本合同后的[具体时间]内支付定金，定金金额为服务费用总额的[百分比]。乙方应在手术前支付服务费用总额的[百分比]，剩余费用应在术后[具体时间]内支付完毕。如乙方未能按时支付费用，甲方有权暂停或终止服务，并按照本合同的约定追究乙方的违约责任。九、服务时间与地点1.服务时间安排甲方将根据乙方的需求和实际情况，为乙方安排合理的服务时间。服务时间包括术前咨询时间、手术时间、术后复查时间等。甲方将提前通知乙方具体的服务时间，乙方应按时前往指定地点接受服务。2.服务地点说明甲方为乙方提供医疗美容服务的地点为[具体地址]。乙方应按照甲方的要求前往指定地点接受服务，如乙方未能按时到达指定地点，视为乙方违约，甲方有权按照本合同的约定追究乙方的违约责任。十、售后服务1.术后跟踪与回访（1）甲方将在术后对乙方进行跟踪和回访，了解乙方的恢复情况，并提供相应的指导和建议。（2）乙方应按照甲方的要求定期进行复查，如乙方未能按时复查，甲方有权视为乙方放弃售后服务，由此产生的后果由乙方自行承担。2.并发症处理（1）如乙方在术后出现并发症，甲方将根据并发症的具体情况，采取相应的治疗措施。（2）乙方应积极配合甲方的治疗工作，如乙方拒绝配合治疗，由此产生的后果由乙方自行承担。十一、保密条款1.顾客信息保密甲方将对乙方的个人信息和健康状况信息进行严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方透露。甲方应采取合理的安全措施，防止乙方信息的泄露、丢失或被篡改。2.医疗美容机构信息保密乙方应对甲方的商业秘密和技术秘密进行保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方透露。乙方应遵守甲方的内部管理制度，不得擅自拍摄、复制或传播甲方的医疗美容服务过程和相关资料。十二、违约责任1.顾客违约责任（1）如乙方未按照本合同的约定支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[百分比]向甲方支付违约金。如乙方逾期支付超过[具体天数]天，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付已提供服务的费用及违约金。（2）如乙方未按照本合同的约定按时前往指定地点接受服务，视为乙方违约，甲方有权扣除乙方的定金，并要求乙方支付服务费用总额的[百分比]作为违约金。（3）如乙方违反本合同的保密条款，应向甲方支付服务费用总额的[百分比]作为违约金，并赔偿甲方因此遭受的损失。2.医疗美容机构违约责任（1）如甲方未按照本合同的约定为乙方提供医疗美容服务，应退还乙方已支付的服务费用，并按照服务费用总额的[百分比]向乙方支付违约金。（2）如甲方因过错导致乙方在接受医疗美容服务过程中受到损害，应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方的医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。十三、争议解决1.协商解决本合同的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼选择如双方在本合同中约定了仲裁条款，则应按照仲裁条款的约定向仲裁机构申请仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。如双方未约定仲裁条款，则任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。十四、其他条款1.合同变更与终止（1）本合同的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）在履行本合同过程中，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本合同无法继续履行或部分无法履行，双方应互相协商，寻求解决方案。如协商不成，任何一方均可终止本合同，但应及时通知对方，并按照本合同的约定处理相关事宜。2.法律适用与解释本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用[具体法律法规]。如本合同的条款与法律法规相冲突，应以法律法规的规定为准。本合同的解释权归双方共同所有，如对本合同的条款存在争