CKDMBD指南共识与争议

肾性骨病的防治指南发展史国际KDIGO：CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗2003200420062009中国：继发性甲旁亢治疗共识国际KDIGO：肾性骨病指南美国K/DOQI：肾性骨病指南保留2006年共识中有关CKD-MBD的定义和诊断重新修订多项指标的参考范围和治疗目标为肾移植骨病的评价和治疗提供依据新增儿童CKD-MBD的诊断和治疗建议2009年KDIGO指南修订完善质量评估—GRADE方法建议分级强度用词1级强推荐…应该2级差建议…可以证据分级质量意义A高确信真正效果与估计的效果相近B中真正效果可能与估计的效果相近，但也存在大量不同的可能性C低真正效果与估计的效果可能有很大的不同D很低估计的效果很不确定，且常与真正情况相距甚远传统用语：“肾性骨病”“肾性骨营养不良”不足：未能完全包括广义的骨和矿物质代谢紊乱统一用语：“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”意义：是对患者病情的总体评价，是范围更广的临床综合征从KDOQIKDIGO概念的变迁骨病生化异常钙化慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常临床综合征钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、骨矿化、骨容量、骨胳线性生长或骨强度异常血管或其他软组织Type*生化指标异常骨病血管或其他组织钙化L+--LB++-LC+-+LBC+++

KidneyInternationalJune2006CKD-MBD的分类*L=生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代谢);

B=骨病(骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常);

C=血管或软组织钙化.2009年KDIGO指南内容CKD-MBD诊断文献复习方法总结及研究建议肾移植骨病的评价和治疗CKD-MBD治疗前言KDIGO保留2006年CKD-MBD的诊断生化指标检测内容如何监测何时开始检测CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD3期开始项目

CKD分期ⅠⅡⅢⅣⅤ钙//可能低钙血症低钙血症磷/潴留高磷血症PTH/可能↑↑骨化二醇/可能↓↓对于成人患者，推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH及碱性磷酸酶活性的水平（1C）对于儿童患者，建议从CKD2期开始以上监测（2D）监测时机：2006年和2009年KDOQICKD3-5D期患者CKD-MBD的生化异常其发生的比率和严重程度有很大的差异。对于CKD3-5D期患者，根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH水平的频率是合理方案（证据未分级）。2009年KDOQI补充血清检测指标PTH（2B）骨钙素血磷骨保护素血钙吡啶诺林及脱氧吡啶诺林钙磷乘积（2D）I型前胶原氨基末端（2C）碳酸氢盐延伸肽碱性磷酯酶（2B）CTX总碱性磷酯酶25羟-维生素D（2C）骨特异性碱性磷酯酶（2B）胎球蛋白A2009年KDOQI新增检测内容新增：骨源性胶原代谢转换标记物对于CKD3-5D期患者不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物胶原合成标记物：I型前胶原的C-末端前导肽胶原降解标记物：I型胶原交联端肽、Ⅰ型胶原羧基末端交联肽、吡啶诺林或脱氧吡啶诺林（2C）不建议使用血清钙磷乘积建议对CKD3-5D期患者分别独立分析血清钙、磷测定结果，共同指导临床实践。不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）血清磷的波动要高于血钙，因此钙磷乘积这一数学模型主要取决于血磷，其临床实用性不大。修订血清25羟VD3检测时机KDOQI指南：当iPTH超过CKD各期目标时，即应检测血清25羟VD3；如果初次检测值正常需要重复检测KDIGO指南：CKD3期-CKD5期患者，应检测25羟维生素D水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测监测频率更合理化、更具体化CKD分期钙磷PTH骨化二醇碱性磷酸酶活性CKD3期每6-12个月根据基线水平和CKD进展决定根据基线水平和干预措施决定重复检查频率/CKD4期每3-6个月每6-12个月/CKD5~5D期每1-3个月每3-6个月/CKD4~5D期/PTH水平升高时要增加检测频率每12个月对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）。生化指标检测的缺陷有些指标参考值未提供，如ALP样本来源未统一（血浆or血清）操作规范不统一激素水平昼夜变化，如iPTH指标校正公式未统一检测方法复杂性、不统一推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。CKD-MBD的诊断CKD3-5D期不建议常规检测骨密度理由：特发性骨质疏松和肾性骨性营养不良均可导致骨骼的脆性增加和骨折，而但两者病理生理机制不同。CKD-MBD可导致骨骼质量异常，而骨密度可正常甚至升高肾性骨病诊断的金标准可测量骨转换、矿化和容积，可以评价骨的质量及基本生理状态不能预测CKD3-5D期患者发生骨折的风险不能预测肾性骨营养不良的类型骨病检测骨密度（BMD）骨活检骨密度地位下降，骨活检为金标准CKD3-5D期患者骨活检指征指征12345病因不明的骨折持续性骨痛病因不明的高钙、低磷血症可能的铝中毒使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前OM—osteomalacia：软骨病MUO—mixeduremicosteodystrophy混合型尿毒素骨营养不良AD—adynamicbonedisease非动力骨病HPT—hyperparathyroid-related甲旁亢依赖骨病OF—osteitisfibrosa：纤维性骨炎骨活检分型（TMV）TMV(turnover/mineralization/volume)KidneyInternational

(2006)

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1945–1953低转化高转化当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，可据此指导CKD-MBD患者的管理（2A）。重视CKD患者血管钙化CKD患者冠状动脉及全身其他血管的钙化较普通人群更加普遍、更加严重，而且已发生钙化的血管其钙化的进展速度较普通人更快血管钙化检测方法简易化CKD患者血管钙化的诊断标准为CT下的冠状动脉钙化积分建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化二者可以合理地替代以CT为基础的影像学技术（2C）CKD-MBD的治疗指南A降低高血磷和维持血钙在正常水平B异常PTH水平的治疗C用二膦酸盐、其他骨质疏松治疗药物及生长激素治疗骨病新指南未建立血磷临床硬终点CKD分期P靶目标（mg/dL）KDOQIKDIGO32.7-4.6维持在正常范围453.5-5.55D降至正常范围即使是没有CKD的患者，高磷血症也会增加其病死率。在透析的患者中，这一点更加明确。没有RCT研究证明降低血磷水平至某一特定的范围可以改善CKD患者的临床预后解释新增：对于CKD5D期患者，建议使用钙离子浓度为1.25至1.50mmol/L(2.5至3.0mEq/L)之间的透析液（2D）CKD分期Ca靶目标（mg/dL）KDOQIKDIGO3维持在正常范围维持在正常范围458.4-9.55D新指南也未建立血钙临床硬终点降磷时重视个体化选择磷结合剂对于CKD3-5期患者（2D）和CKD5D期患者（2B），建议使用磷结合剂治疗高磷血症。合理的方案是综合考虑CKD分期、CKD-MBD的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择磷结合剂（证据未分级）。含镧的铝结合剂含铝的磷结合剂含钙的磷结合剂Sevelamel磷结合剂的种类N

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2010;362:1312-24.April

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2010没有充足的证据证实任何种类的磷结合剂均能显著改善CKD患者的预后！！！N

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2010;362:1312-24.April

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2010由于伦理原因，新型结合剂与安慰剂的对比只能做短期观察、长期观察应使用含钙的结合剂对比；新型结合剂费用高，疗效不确定新指南PTH靶目标确定仍存在困难CKD分期PTH靶目标KDOQIKDIGO325-70未知470-1105150-3005D正常值高限的2—9倍CKD5D期iPTH范围太广！！分析原因CKD患者iPTH的中位数及范围会随着CKD的进展而增大，CKD5D期患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约2-9倍是对骨组织学的影响变化不大iPTH方法测定存在差异，标准化困难随着肾功能的下降，骨骼对PTH抵抗增加缺乏降低PTH水平可改善CKD临床预后的RCT研究赠送精美图标1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）在“替换为”下拉列表中选择替换字体。点击“替换”按钮，完成。392、替换模板中的图片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。39PPT放映设置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。让PPT停止自动播放1.单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可。让PPT进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循环放映，按ESC键终止”。40赠送精美图标1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）在“替换为”下拉列表中选择替换字体。点击“替换”按钮，完成。422、替换模板中的图片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片选中模版中的图片（有些图片与其他对