ATA甲状腺疾病诊治指南更新

ATA甲状腺疾病诊治指南更新要点解读

中国人民解放军第82医院普外科.02精品PPT「CTA」新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南

LeonardWartofsky专家（美国华盛顿医学中心）在CTA上简介了ATA新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南。与ATA指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的有关内容，提出动态风险评估及其对随访方略的影响。精品PPT一、术前管理1、FNA成果可疑的患者，必须行颈部超声检查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区淋巴结的状况；不提议术前常规行CT、MRI、PET检查，也无需检测Tg。2、术前所有患者均应进行声带评估（voiceassessment），声带异常、既往有颈部或上胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术前进行喉返神经检查。精品PPT二、手术管理1、手术中必须辨识喉返神经的形态，切除甲状腺上极时要尽量保留喉上神经外侧分支。术中可用神经刺激的措施来协助寻找神经并判断神经功能。2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者，一般提议手术。手术并发症风险高、预期寿命短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可暂不行手术，代以严密监测。精品PPT二、手术管理3、极低危肿瘤患者，如无转移和局部侵袭的微小乳头状癌（PTMC），可暂不行手术治疗。突变分析，如BRAF联合其他致癌突变（如PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突变，可作为预测PTMC预后不良的指标，协助辨别哪些PTMC患者需要进行手术治疗。4、良恶性不明的实性结节、直径＜1cm的甲状腺癌可行腺叶切除。直径＞4cm的良恶性不明的结节、直径＞1cm的甲状腺癌、双侧病变、明显异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史的患者，均应行甲状腺全切。精品PPT二、手术管理5、假如发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累，应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结打扫。活检证明侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结打扫。而T3/T4PTC（cN0期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）、或需要为制定深入治疗方案提供信息的PTC，可进行防止性VI区淋巴结打扫（单侧或双侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大多数FTC不必进行防止性VI区淋巴结打扫。精品PPT二、手术管理6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶低危甲癌，其他甲癌都应行甲状腺全切术。不提议用RAI清甲治疗替代甲状腺全切。7、病理学描述要信息完整，包括分期、血管侵袭状况、淋巴结侵袭状况、结外扩散状况及组织学亚型等。精品PPT三、术后管理1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期（TNM）预测死亡风险，并用ATA临床病理3级危险分层体系评估复发风险。（见下页）2、甲状腺癌初始治疗方略精品PPTATA临床病理3级危险分层体系精品PPTATA临床病理3级危险分层体系精品PPTATA临床病理3级危险分层体系精品PPTATA临床病理3级危险分层体系精品PPT三、术后管理3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg水平，有助于评估与否有残留肿瘤以及预测复发。假如术后基础Tg＜1ng/mL，预示着预后良好；假如基础或TSH刺激后Tg＞10ng/mL，阐明肿瘤持续存在、切除不净、有远处转移及死亡风险上升。4、假如术后甲状腺残留程度不能确定，或者碘显像成果也许影响深入的治疗方案，则可进行术后诊断性RAI全身显像，可用123I（1.5-3mCi）或低活度131I（1-3mCi）。予以131I诊断剂量后72小时之内应进行RAI清甲治疗。精品PPT三、术后管理5、对没有任何高危风险的低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者，可不进行RAI清甲治疗。肿瘤直径1-4cm、局限于甲状腺和淋巴结内转移、或者有其他高危原因（如综合考虑年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发/死亡风险中高危的组织学体现）的中危患者需要进行RAI清甲治疗。6、ATA复发风险分层为中低危的甲癌，提议131I清甲剂量为低剂量30mCi（1.11GBq），不提议用大剂量131I。清甲前需要维持1-2周的低碘饮食。精品PPT三、术后管理7、RAI治疗前，假如由于其他合并症的存在导致甲状腺激素撤药不安全，或者撤药无效，提议使用rhTSH。中低危患者可用rhTSH替代撤药，但高危患者不支持应用rhTSH。精品PPTRAI清甲治疗前准备1、如患者有清甲治疗的适应证，但治疗前评估中发现残留甲状腺组织过多，应再次手术尽量切除残存甲状腺组织；2、清甲治疗虽有也许清除残存甲状腺腺叶，但不推荐以此替代手术；3、如在治疗前评估中发现可采用手术措施切除的DTC转移灶，也应先行再次手术；4、仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗；5、一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者，优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之后再考虑清甲治疗。精品PPTRAI清甲治疗前准备清甲治疗前需要升高血清TSH水平。血清TSH>30mU/L后可明显增长DTC肿瘤组织对131I的摄取；升高TSH水平可通过两种方式实现：①升高内源性TSH水平：全/近全甲状腺切除术后4-6周内暂不服用L-T4，或（已开始TSH克制治疗者）停用L-T4

至少2-3周，使血清TSH水平升至30mU/L以上;②使用重组人TSH（rhTSH）：在清甲治疗前，每日肌肉注射rhTSH0.9mg，持续两日，同步无需停用L-T4。（尤其合用于老年DTC患者、不能耐受甲减者和停用L-T4后TSH升高无法达标者。尚未在大陆上市）。精品PPTRAI清甲治疗前准备清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像，需使用低剂量131I（<5mCi），且在诊断用药后72小时内实行清甲治疗，或以123I替代131I，否则也许导致“顿抑”现象（指诊断用途的低剂量131I使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随即用于治疗的高剂量131I的摄取）。清甲治疗前规定患者低碘饮食（<50μg/d）至少1-2周。治疗等待期内须防止应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。有条件可监测尿碘含量。治疗前育龄女性应做妊娠测试。女性治疗后6-12月内防止受孕，男性3个月。精品PPT四、动态风险评估对于复发风险，除在初始时进行评估以外，还应在随访中动态修订。患者对初始治疗的反应或随访中某一时间点的临床状态可分为“反应良好”、“生化反应不完全”、“构造反应不完全”、“反应不确定”四种。精品PPT四、动态风险评估反应良好：是指临床、生化及构造上都没有肿瘤存在。对反应良好的患者可以减少复查频率和强度，放宽TSH克制目的。生化反应不完全：是指Tg水平升高，但没有定位病灶。假如Tg水平稳定或逐渐减少，应持续TSH克制治疗，并动态观测；假如Tg水平持续升高，则需要进行影像学检查以及更频繁的监测，考虑加用其他治疗手段。精品PPT四、动态风险评估构造反应不完全：是指持续存在局部肿瘤病灶或远处转移。对此类患者，需要根据病灶大小、部位、生长速度、对RAI及FDG的摄取状况、症状和病理学体现来决定与否深入治疗或继续观测。反应不确定：是指没有特异性的生化或成果变化，不能辨别良恶性。需要采用合适的影像学检查对非特异性病灶进行动态观测，并监测Tg水平。精品PPT总结1、甲状腺癌术前应行超声检查及声带评估2、低危DTC患者可行腺叶切除术3、术后可根据Tg水平来决定与否进行RAI清甲治疗4、低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者无需清甲治疗5、中高危DTC患者可行清甲治疗6、RAI清甲宜采用低剂量（30mCi）加rhTSH7、治疗过程中应使用ATA复发风险分层系统，根据患者对治疗的反应动态评估复发风险，再对应地调整改疗方案。精品PPTATA指南对甲状腺癌TSH克制目的的更新分化型甲癌（DTC）患者TSH克制治疗可使DTC术后复发率明显减少，患者的生存时间明显延长。TSH克制水平与DTC的复发、转移和有关死亡的关系亲密，尤其对高危DTC患者。但长期甲状腺激素克制治疗会出现心血管疾病(房颤)和骨质疏松，尤其是在老年女性患者中更为明显。精品PPTTSH克制水平更新要点DTC复发与进展危险度高的患者TSH<0.1mU/L；假如伴有L-T4治疗的不良反应（房颤、骨质疏松等）时，推荐TSH0.1-0.5mU/L；DTC复发与进展危险度低的患者，均推荐TSH0.5-2mU/L。精品PPT孕妇甲状腺结节的管理1、对于甲状腺功能正常或减退的孕妇，可以行甲状腺结节FNA检查。（强烈提议，中等质量证据）2、对于血清TSH水平减少且仍已持续16周以上的妊娠女性，FNA可推迟到怀孕和哺乳期结束后。假如血清TSH仍然较低，可应用放射性核素扫描评估结节功能。（强烈提议，中等质量证据）精品PPT孕妇甲状腺结节的管理3、假如在孕初期通过细胞学检查确诊甲状腺乳头状癌（PTC），应进行超声监测。如PTC在妊娠24-26周前明显增长，或通过超声检查发现颈部淋巴结肿大等可疑转移性疾病，应考虑在妊娠后期进行手术；如病变在妊娠中期保持稳定，或者在妊娠后半期才被确诊，手术可推迟到分娩后。（弱推荐，低质量证据）精品PPT孕妇甲状腺结节的管理4、FNA疑似诊断PTC时，应通过甲状腺激素治疗将孕妇血清TSH水平维持在之间。（弱推荐，低质量的证据）精品PPTATA甲状腺髓样癌指南解读新指南将遗传性甲状腺髓样癌中不一样样的RET基因突变定义为A、B、C、D4个等级，从A到D级肿瘤的恶性度增高。精品PPTMEN2综合征的分类MEN2综合征（多发性内分泌腺瘤病2型）分两大类：MEN2A及MEN2B，其中MEN2A约占95%。以往认为仅家族性甲状腺髓样癌(FMTC)为MEN2A的一种特殊类型，而新指南将MEN2A分为4个变种：经经典MEN2A、伴随皮肤苔藓淀粉样变(CLA)的MEN2A、伴随先天性巨结肠(HD)的MEN2A及FMTC。精品PPTMEN2A综合征经经典MEN2A在MEN2A中最为常见，体现为甲状腺髓样癌，及少数患者的肾上腺嗜铬细胞瘤（PHEO）及甲状旁腺亢进(HPTH)。除甲状腺髓样癌外，嗜铬细胞瘤及甲状旁腺亢进的临床体现外显性因不一样样基因及不一样样家系均有差异。FMTC指家族中除MTC外无嗜铬细胞瘤及甲状旁腺亢进的体现。精品PPTMEN2B综合征除MTC及嗜铬细胞瘤外还体现为特性性外貌、眼部异常、骨骼畸形及消化道节细胞神经瘤病，消化道梗阻的临床体现；MEN2B中95%的患者为16号外显子M918T突变，75%的MEN2B为散发病变，即新生突变者，25%患者为家族性发病。由于M918T突变为致死性突变，故MEN2B常常幼年期发病又无法治愈。精品PPT遗传性髓样癌的防止性治疗ATA最高危及ATA高危推荐的防止性切除时间分别是1岁内及5岁内；对于ATA中危愈加强调了随访的重要性。患儿满5岁后开始接受体格检查、血清降钙素及颈部超声的筛查，一旦发现降钙素升高，则提议手术治疗。假如难以做到定期随访，提议患儿5岁左右手术；ATA最高危及ATA高危患者于11岁时、ATA中危患者于16岁时开始进行嗜铬细胞瘤筛查，并同步行甲状旁腺亢进筛查。精品PPT病理细胞学检查应对患者的整个甲状腺组织进行检查，以明确患者与否有C细胞增生(CCH)及多灶癌变的也许性。病理学检查，包括免疫组化，标志物有：降钙素、嗜铬粒蛋白(chromogranin)、CEA及甲状腺球蛋白(Tg)。但凡直径超过1cm的甲状腺结节均应行细针穿刺细胞学检查。如检查发现不能排除或可疑甲状腺髓样癌时，对细胞洗脱液行降钙素检查，如为阳性则诊断MTC成立。应对细胞样本同样进行免疫组织化学染色，包括降钙素、CEA、chromogranin及Tg，如前三项阳性、Tg为阴性，亦可明确MTC诊断。精品PPT降钙素、CEA对髓样癌的临床应用MTC细胞几乎均体现降钙素及CEA，尤其对于C细胞增生、微小癌及限于甲状腺内的MTC；与此相对，有的晚期恶性度高的MTC其CEA呈高体现，而降钙素则体现很少。这表明CEA是C细胞初期分化的标志物，而降钙素为终末分化的标志。应同步检测患者的血清降钙素及CEA。假如CEA增高而降钙素不高，或者CEA及降钙素均不高，暗示了该患者甲状腺髓样癌分化较差。精品PPT降钙素的临床治疗意义术前的降钙素基础水平提醒了肿瘤的负荷量，预示着淋巴结转移的程度。当血清降钙素不不不不小于20pg/ml时，考虑无中央区淋巴结转移风险；当降钙素的基础水平上升至20pg/ml、50pg/ml、200pg/ml、500pg/ml时分别预示着有同侧中央区及同侧侧颈、对侧中央区、对侧侧颈、对侧侧颈及上纵隔淋巴结转移也许；术前同侧cN1b，对侧侧颈N0时，患者血清降钙素水平如高于200pg/ml，可考虑行对侧侧颈打扫术。精品PPT预后原因的更新预后原因包括肿瘤大小、有无包膜外侵犯、有无淋巴结转移、有无远处转移、患者发病年龄、术后