侵权责任法解读课件

加强安全意识培养

防范医疗纠纷发生孙强三2011年9月侵权责任法解读《侵权责任法_医疗损害责任》重点法条知情告知责任加重病历责任法律调整举证责任不再倒置紧急处置权的行使如何免责条款利用如何进行过错推定用工替代责任转移医用产品首先赔付侵权责任法解读《侵权责任法》解读----知情同意责任加重侵权责任法解读知情告知责任加重第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵权责任法解读知情告知责任加重第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

侵权责任法解读知情告知责任加重《病历书写规范》第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。侵权责任法解读知情告知责任加重《病历书写规范》第十条第二款：因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

侵权责任法解读如何防范？

-----加强沟通，留存证据侵权责任法解读告知范围及内容1.病情

口头告知重点有记录（证明你告知义务已执行）

诊断、病情变化、患者及近亲在诊疗中应配合的事宜（如全麻前绝对不能进食）可能的预后，出院后关键需知等侵权责任法解读告知范围及内容2.医疗措施

口头告知重点有记录（证明你告知义务已执行）3.医疗风险

口头告知重点有记录（证明你告知义务已执行）4.需要实施手术：围手术期相关事宜、替代医疗方案应书面同意侵权责任法解读告知范围及内容5.特殊检查

书面同意（肝肾穿刺、各种腔镜检查、中心静脉置管监测、血管造影等）替代医疗方案6.特殊治疗

书面同意（介入、血液净化、新生儿换血、各种放疗、化疗、机械通气、心包穿刺、PICC等）替代医疗方案侵权责任法解读重点解读1：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3.临床试验性检查和治疗；4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。———〈医疗机构管理条例实施细则〉（１９９４）侵权责任法解读重点解读2:替代医疗方案

在手术、特检、特治（诊疗措施）前，医务人员应当向患者说明“替代医疗方案”这一点过去医患沟通内容中并未特别强调和指出（几个方案供病人选择）—两害取其轻否则，患者可以以其丧失了选择不同医疗方案机会为由提出诉讼，对医疗机构带来麻烦侵权责任法解读例如先心患儿作心脏直视手术，经锁骨下静脉置管进行中心静脉压检测和检查①指征非常明确（必须作）②操作常规完善③操作者获准入并在操作中没有违规操作

但此检查存在医疗风险如肺损伤气胸、锁骨下动脉损伤等，术前未清楚告知患者或家属并获取书面同意，一旦造成损害，医方过错。侵权责任法解读医疗行为特点决定风险客观存在，无处不在患者本身体质、经济能力甚至亲属决策疾病自然发展转归现代医疗水平发展医务人员认知局限药物、血液制品、医用器械缺陷合法告知意味着无法避免的风险合理转移是否具有当然免责效力侵权责任法解读

各种告知书－尽快修改告知内容：增加－替代医疗方案告知对象：仅限于－本人，及以下配偶成年子女父母

侵权责任法解读知情权侵权判例：与手术有关的最多见手术不论大小未告知可能发生手术并发症或严重后果未告知术中扩大手术范围变更手术方式虽然有广泛的描述，但缺乏针对性签字者无法定权利侵权责任法解读协和医院：手术风险见证制度摄像机前谈风险风险高、疗效不确定的大型、新型手术律师见证、光盘存档效果显著，患方对不良后果承受能力增强侵权责任法解读患方拒绝签字处理医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（2）书证原件及核对无误的复制件。侵权责任法解读《侵权责任法》解读----病历责任法律调整侵权责任法解读病历责任法律调整

----病历责任进入基本法律极大强化病历功能和作用：共3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）鉴定模式的改变注定病历书写责任重大病历举证：过错推定原则证据三性：真实、合法、关联侵权责任法解读患方对病历的抗辩病历记录前后不对应病历记录与实际情况不符记录存在遗漏病历书写形式要件不合法签名不及时或错签、代签无患方书面知情同意书侵权责任法解读卫生部《病历书写基本规范》主要修订条款

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。急诊留观纪录：重点纪录观察期间病情变化和诊疗措施，并注明患者去向，抢救危重患者时，应当书写抢救记录；门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。入院记录中辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。侵权责任法解读因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。侵权责任法解读手术前小结应记录手术者术前查看患者相关情况等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉剂手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（手术安全核查记录表）侵权责任法解读特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。侵权责任法解读《侵权责任法》解读----举证责任不再倒置侵权责任法解读举证责任不再倒置举证责任：“谁主张，谁举证”第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

注意侵权及其结果的发生时间患方举证责任承担侵权责任法解读《侵权责任法》解读----紧急处置权的行使侵权责任法解读紧急处置权的行使第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应医疗措施”李丽云事件在立法层面的体现侵权责任法解读对”不能取得”而采取措施的根本含义是保护患者的生命权.

什么是”不能取得”(1)患者已不能自行决定(2)近亲属不在场又无法联系(3)患方拒绝抢救(书面签字)对“紧急情况”明确为”患者生命垂危“医方应制定采取自主医疗措施的申报程序侵权责任法解读《侵权责任法》解读----免责条款如何利用侵权责任法解读免责条款第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平难以诊疗。侵权责任法解读解读:

1.本条充分考虑到医疗行为的实施必须有医患配合的特点,在医生真实全面告知后,“患方不配合符合诊疗常规的诊疗”(不使用合理关键的药物,不作诊疗规范要求的重要检查,病情需要且符合转院条件而拒绝转入上级医院,手术指征明确而拒绝手术等)2.”合理诊疗义务”

(1)抢救及时不拖延(2)急会诊时间符合规范(3)值班人员在现场抢救(4)抢救符合规范(抢救技术.抢救药物.抢救设施及使用以及抢救记录等)侵权责任法解读例如疑诊患儿有肠穿孔，建议剖肠探查，经沟通患方不同意，最后因肠穿孔致腹膜炎，虽抢救但后遗严重肠粘连肠梗阻，又开第二刀，患方提出赔偿。医方认为因患方不配合导致该结果，不予赔偿，但患方指出住院一周，医方没有主任查房，未进行疑难病讨论甚至没有请外科会诊等，这些错误也是导致延误诊断，没有充分理由说服患方配合诊疗，也应承担相应赔偿责任。侵权责任法解读患方不配合：及时记录到病历中不同意医方建议，拒绝留观不遵守医方建议，未及时随诊不同意医方建议，拒绝/放弃治疗在非急救情况下，拒绝缴费私自停药、私自拔管、擅自离院外出不遵医嘱，擅自食用禁止食物：饮酒不设立陪护，导致自杀、摔伤、坠床侵权责任法解读《侵权责任法》解读----如何进行过错推定侵权责任法解读如何进行过错推定第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料侵权责任法解读例三

心肺复苏术没有打开气道之类的记录例四抢救休克中没有用氧之类的记录侵权责任法解读

例五某患儿住院十天，病情复杂，且危重，诊断未确定，医治无效死亡—有损害

10天内没有一次科内、院内会诊讨论记录，没有一次疑难危重病讨论记录（违反核心制度）或缺主任查房（违反三级查房制度）侵权责任法解读例六

一患者疑颅内感染，临床上有轻中度颅压增高表现，电解质检查发现血钠115mmol/l，检验科及时报告病房医师，而医师未按“应答标准”作出解释或复查或处理（没有记录能证明），报告后3小时，患者因呼吸又突然停止死亡。

有违反制度（临床危急值应答制度）有（死亡）损害有过错推定侵权责任法解读若医方举证:死亡损害与违反制度之间无必然因果关系.有颅压增高,脱水剂使用规范;按制度查房,病情尚稳定,有记录,没有严重颅压增高表现;关键是死亡抢救中,在气管插管时从气管内吸出食物残渣.吸入呕吐物窒息导致死亡(有抢救病史记录)侵权责任法解读《侵权责任法》解读----用工替代责任侵权责任法解读第三十四条用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。用工替代责任侵权责任法解读《侵