外科学专业课 外科学麻醉学习课件

中山大学附属第一医院麻醉科张涛

麻醉学1麻醉（Anesthesia）

是使病人失去知觉或感觉，特别是指失去痛觉，以便能进行手术或其他引起疼痛的医疗操作麻醉学（Anesthesiology）

是研究麻醉理论、技术和麻醉药物，以及病人的麻醉安全等问题的一门学科

2麻醉学的发展古代的麻醉止痛

针刺镇痛、麻沸散19世纪近代的麻醉发展

笑气麻醉1845年乙醚麻醉1846年

氯仿麻醉1853年

现代麻醉医学的发展

临床麻醉急救与复苏重症监测治疗急慢性疼痛的诊治3

临床麻醉急慢性疼痛的诊治重症监测治疗现代麻醉的工作范畴4临床麻醉的分类根据麻醉作用部位和所用药物的不同全身麻醉

吸入全身麻醉静脉全身麻醉

局部麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞椎管内麻醉复合麻醉蛛网膜下腔阻滞（腰麻）硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）骶管阻滞腰硬联合麻醉51.麻醉前准备和麻醉前用药2.全身麻醉3.局部麻醉4.椎管内麻醉5.麻醉期间的监测和管理

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1、麻醉前准备和麻醉前用药

7麻醉前准备麻醉前评估纠正或改善病理生理状态精神状态的准备胃肠道的准备麻醉设备、用具及药品的准备麻醉方案选择8ASA分级*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加9纠正或改善病理生理状态纠正贫血、低蛋白血症、血容量不足纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱改善心脏功能，纠正心衰和心律失常控制血糖及高血压治疗呼吸系统疾病戒烟10胃肠道的准备

成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时小儿术前应禁食（奶）4-8小时，禁水2-3小时急症饱胃患者应选择合适的麻醉方法11麻醉设备、用具及药品的准备

麻醉机、气源、吸引器生命监护仪喉镜、气管导管及连接管急救设备麻醉药和急救药12麻醉前用药消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情减少术中麻醉药物的用量和副作用提高病人的痛阈抑制呼吸道腺体的分泌，防止发生误吸消除不良神经反射，维持血液动力学的稳定13麻醉前常用药物的种类及作用药物类型药名作用用法和用量安定镇静药地西泮安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥肌注5-10mg咪哒唑仑肌注0.04-0.08mg/kg口服0.5mg/kg催眠药苯巴比妥

镇静、催眠、抗惊厥肌注0.1-0.2g镇痛药吗啡镇痛、镇静肌注0.1mg/kg哌替啶肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注0.01-0.02mg/kg东莨菪碱肌注0.1-0.3mg142、全身麻醉

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全身麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉.

16全身麻醉的实施麻醉诱导—给予麻醉药物后使病人从清醒状态进入到意识消失或对疼痛无感知的状态的过程麻醉维持—使用药物，使病人保持麻醉状态麻醉复苏—从麻醉状态恢复到意识存在，机体痛觉和反射恢复到正常的状态17（1）吸入麻醉药18吸入麻醉的理化性质与药理性能血/气分配系数：是吸入麻醉药在血液中的溶解度血液对吸入麻醉药的摄取量影响肺泡气吸入麻醉药浓度上升的重要因素麻醉诱导和苏醒的速度的最重要的决定因素油/气分配系数：吸入麻醉药在橄榄油中的溶解度决定了吸入麻醉药的效能强度脂溶性越高，效能强度也越大最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC）：吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度

MAC越小，麻醉效能越强19药物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC（%）笑气441.40.470.004105地氟烷16818.70.420.026.0七氟烷20053.40.652~32.0乙醚7465122.1~3.61.9异氟烷184981.40.21.15安氟烷184981.92~51.7氟烷1972242.415~200.7520影响肺泡药物浓度的因素通气使吸入麻醉药进入肺泡新鲜气体内吸入麻醉药的浓度新鲜气体流量肺泡通气量血液的摄取使药物离开肺泡，摄取量的决定因素有药物在血液中的溶解度心输出量肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差21氧化亚氮（nitriousoxide）药理特点：麻醉作用极弱血流动力学影响轻无呼吸道刺激作用

临床应用：与其他麻醉药物复合应用严重休克或重危病人分娩镇痛禁忌证：肠梗阻、气拴、气胸病人22异氟烷药理特点轻度升高颅内压心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压呼吸抑制轻，但对气道有刺激性,不适合做吸入诱导增强非去极化肌松剂作用对肝肾功能无明显影响临床应用：尤适于老年、冠心病、癫痫病人禁忌证：产科病人，可增加子宫出血23七氟烷肺泡浓度上升快,诱导及清醒迅速对循环影响小，术后恶心和呕吐的发生率低在钠石灰中和温度升高时可发生分解，形成复合物A有芬香气味,呛咳和屏气的发生率很低，可保留自主呼吸，适合吸入诱导,特别适用于儿童诱导及困难气道24（2）静脉麻醉药

硫喷妥钠氯胺酮依托咪酯羟丁酸钠异丙酚25氯胺酮临床应用：全麻诱导，1-2mg/kgiv

与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉神经阻滞的辅助用药支气管平滑肌松弛不良反应：

一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神症状及眼内压升高注意事项：

①高血压②颅内压升高③眼内压升高④心肌供血不全⑤癫痫不宜应用26依托咪酯药理特点：起效快，作用时间短，无镇痛作用降低脑血流，颅内压及代谢率对循环系统影响小，轻度扩冠作用呼吸抑制作用不强对肝肾功能无明显影响临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱的危重患者不良反应：肌阵挛、静脉刺激性、肾上腺皮质功能减退27咪达唑仑药理特点较强镇静催眠、顺行性遗忘、抗焦虑、抗惊厥以及降低肌张力的作用对呼吸抑制作用与剂量及注射速度有关临床应用麻醉前用药、麻醉辅助用药（静注1-2mg可入睡）全麻诱导（0.15-0.2mg/kg）28异丙酚药理性能镇静、催眠作用，镇痛作用弱，苏醒迅速而完全维持时间3-10min，无兴奋无蓄积无毒性降低脑代谢和颅内压对心血管系统的影响对呼吸系统的影响对肝肾功能无明显影响临床应用全麻诱导和维持

ICU患者的镇静门诊无痛手术或内镜检查29（3）气管内插管目的

保持患者呼吸道通畅，防止异物进入进行有效地人工或机械通气吸入麻醉及气管给药方法

经口腔明视插管经鼻腔明视或盲探插管303132333435用弯喉镜显露声门

经口腔明视插管36气管内插管的并发症牙齿损伤或脱落粘膜损伤、出血颞下颌关节脱位呛咳、喉痉挛、支气管痉挛心血管反应通气不足、缺氧和术后肺不张37（4）全身麻醉的并发症及其处理①返流与误吸（RegurgitationandAspiration）原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张处理：预防为主，气管插管、气管切开、皮质激素38②呼吸道梗阻（AirwayObstruction）上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)

原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿表现：不全梗阻:呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征

处理：托下颌、吸痰、口咽通气道、加压给氧、环甲膜穿刺下气道梗阻（lowerairwayobstruction)

原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧处理：选择适当的导管、检查导管位置、维持适当的麻醉深度、解痉39③通气量不足（Hypoventilation)原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛表现：CO2潴流，低氧血症处理：机械通气、拮抗药、镇痛④低氧血症（Hypoxemia)原因：⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻；⑵弥散性缺氧；⑶肺不张；⑷误吸；⑸肺水肿表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高处理：针对病因，采取相应治疗方法40⑤低血压（Hypotension)原因：麻醉过深、血容量不足诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg表现：少尿，代谢性酸中毒处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗⑥高血压（Hypertension)原因：并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉

CO2蓄积，药物因素处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压药41⑧高热、抽搐和惊厥原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热表现：肌肉持续收缩，体温急剧升高，PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲洛林⑨苏醒延迟或不醒（unconciousness)

原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质、糖代谢紊乱、低温表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复423、局部麻醉434445常用局麻药根据其化学结构分为：1、酯类：普鲁卡因、丁卡因2、酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因46普鲁卡因：麻醉效能弱，作用时间短丁卡因：穿透力强利多卡因：起效快，毒性中等布比卡因：起效慢、作用时间长罗哌卡因：感觉与运动分离，分娩镇痛各种局麻药的特点47局麻方法表面麻醉----粘膜下神经末梢局部浸润麻醉----组织中神经末梢区域阻滞----包围手术区的神经干和神经末梢静脉局部麻醉----神经干和神经末梢神经阻滞----神经干、丛、节48局麻药的毒性反应常见原因一次用量超过病人耐量

误入血管

未加肾上腺素血液供应丰富部位注射

病人体质弱高热、恶病质、休克、老年

高敏反应49局麻药的毒性反应毒性反应处理原则吸氧静注安定抽搐者静注硫喷妥钠琥珀胆碱维持循环、呼吸稳定预防：①限定局麻药安全剂量；②根据情况适宜减量；③注药前必须抽吸；④加入适量肾上腺素；⑤麻醉前给予适量镇静药50过敏反应---荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿等处理原则保持呼吸道通畅、吸氧肾上腺素糖皮质激素抗组胺药维持循环稳定51遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则注射前反复进行“回抽试验”详细观察患者生命体征的变化局麻药不良反应的预防524、椎管内麻醉53椎管内有两个可用于麻醉的腔隙：蛛网膜下腔和硬膜外腔。局麻药注入蛛网膜下腔—蛛网膜下腔阻滞（腰麻）局麻药注入硬膜外腔—硬膜外阻滞（硬外麻）局麻药注入骶管—骶管阻滞（骶麻）54椎管内解剖脊柱四个生理弯曲，仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低。椎管内麻醉穿刺时，穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带→硬膜外腔，刺破硬脊膜和蛛网膜→蛛网膜下腔。5556椎管内麻醉生理药物作用部位：主要阻滞对象是脊N。腰麻：局麻药直接作用于脊N根、脊髓硬外麻：作用机制较复杂。用药比较：腰麻浓度较高，但剂量仅为硬外麻的1/4～1/5左右。阻滞作用：阻滞交感N，减轻内脏牵拉反应；阻滞感觉N，阻断皮肤和肌肉的疼痛传导；阻滞运动N，产生肌肉松弛。57椎管内麻醉生理麻醉平面：感觉N阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限称为麻醉平面。各神经节段在人体体表的分布区：

T2：胸骨柄上缘，T4：乳头联线

T6：剑突下，T8：季肋部肋缘，

T10：平脐线，T12：耻骨联合上2～3cmL1～3：大腿前面，L4～5：小腿前面和足背，

S1～5：大腿、小腿后面及肛门会阴区。58椎管内麻醉的分类蛛网膜下腔阻滞（腰麻）（subarachnoidblock）硬膜外腔阻滞（epiduralblock）腰麻-硬膜外腔联合阻滞（combinedspinal-epiduralblock，CSE）59脊髓与腔隙硬膜外腔脊神经蛛网膜下腔椎管横断面图60蛛网膜下腔：直接作用是脊神经根和脊髓表面；用量小、浓度高。硬膜外阻滞：蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根；椎间孔－椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面；麻醉平面：皮肤痛觉消失的范围；体表解剖标志。

61麻醉平面和阻滞作用皮肤痛觉消失的范围62椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响：麻醉平面、局麻药浓度对循环的影响：低血压、心率减慢其他：胃肠蠕动亢进、恶心、呕吐、尿潴留63（1）蛛网膜下腔阻滞64蛛网膜下腔阻滞局麻药注入蛛网膜下腔产生的麻醉。又称脊椎麻醉或腰麻。65将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻66腰麻穿刺术67影响腰麻平面调节的因素麻醉药的剂量麻醉药液比重穿刺间隙病人的体位注药速度其它：年龄、腹内压、针头斜面方向等68适应症下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术69禁忌症中枢神经系统疾患休克穿刺部位感染脓毒症脊柱外伤或结核急性心衰或冠心病发作不合作的小儿或精神病患者70术中并发症低血压、心动过缓：脊N被阻滞后，麻醉区域血管扩张，回心血量↓，血压↓，麻醉平面愈高，血压愈易下降；麻醉平面超过T4，心加速N被阻滞，引起HR↓。71术后并发症腰麻后头痛尿潴留化脓性脑脊膜炎粘连性蛛网膜炎脑神经麻痹72（2）硬膜外阻滞73将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法，称为硬膜外阻滞747576777879808182麻醉平面的调节局麻药容积穿刺间隙导管方向注药方式病人情况其他：药液浓度、主要速度、病人体位83适应症各种腹部、腰部和下肢手术慎用于颈部、上肢和胸壁手术术后硬膜外镇痛84禁忌症皮肤感染凝血机制障碍休克脊柱结核或严重畸形中枢神经疾患不合作患者85并发症术中并发症全脊椎麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心、呕吐术后并发症神经损伤硬膜外血肿脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断86（3）蛛网膜下腔和硬膜外腔联合阻滞(CSE)腰麻起效快、镇痛完善、肌肉松弛可以控制麻醉平面、延长作用时间875、麻醉期间的监测和管理88麻醉期间的监测基本监测:

循环功能：血压、脉搏、ECG、心率呼吸功能：呼吸频率、潮气量、每分通气量、气道压、峰值压、吸呼比值、FiO2、SpO2、etCO2特殊监测:CVP、PCWP、ABP、心功能、麻醉深度监测神经肌肉监测、血气分析（酸碱、电解质、血红蛋白、氧合、乳酸、血糖）、尿量、体温89血流动力学监测

血流动力学监测是通过监测指标反映心脏功能、血管状态和组织灌注

•无创伤性血流动力学监测

•

创伤性血流动力学监测90动脉血压监测

有创血压监测：连续性、直接地测定血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者、复杂性手术.

91动脉血压的估计

触摸挠动脉、股动脉及颈动脉的搏动来初略估计血压情况：桡动脉波动可触及，则收缩压在100mmHg以上；股动脉波动可摸到，则收缩压在80mmHg以上；颈动脉波动可触及，收缩压在60mmHg以上。

92中心静脉压监测

1、CVP与血容量、静脉张力和右心功能有关.2、正常值为5～10mH2O3、反映右心前负荷（血容量）93适应证

1.严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2.各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4.

需接受大量、快速输血补液的病人。94肺动脉漂浮导管监测

心功能监测方法。测定参数包括:

CVP、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管契压（PCWP）、心排出量（CO）及计算出各种反映心功能指标的参数

95呼吸功能监测96