规范糖尿病足的筛查

“春苗计划”规范糖尿病足病的筛查及防止在您眼里，

糖尿病足是什么样的并发症？什么是糖尿病足？糖尿病足是一组足部综合征，它至少应当具有3个要素：介入放射学杂志.;22(9):705-708.糖尿病患者有踝如下组织缺损或病变（溃疡或坏疽）伴有一定下肢神经和（或）血管病变三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足微小创伤溃疡神经病变愈合不良坏疽截肢血管病变糖尿病足：发生机制

周围神经病变------失去保护性感觉周围血管病变------缺血感染糖尿病患者足溃疡发生率高JAMA.Jan12;293(2):217-28.WoundRepairRegen.

，23(2):222-30.25%的糖尿病患者会在其毕生中发生足溃疡11年后，8.1%的糖尿病会出现足溃疡，31.6%的糖尿病足溃疡患者会出现新的溃疡2(入选452例糖尿病足溃疡患者和881例糖尿病患者，随访1年)糖尿病患者截肢率高、危害严重中华糖尿病杂志.,6(7):447-498.WoundRepairRegen.

，23(2):222-30.糖尿病患者下肢截肢的危险约是非糖尿病者的40倍，大概85%的截肢由足溃疡引起11年后，5.1%的糖尿病足溃疡患者截肢2中国约20%的糖尿病足溃疡患者需截肢中国大型糖尿病足溃疡队列研究，从15家三甲医院入选669例糖尿病足溃疡患者发生率（%）IntJLowExtremWounds.，14(1):19-27.糖尿病足溃疡患者死亡率极高系统回忆性研究，检索OVID,CINAHL、COCHRANE中心数据库从1980-的糖尿病足溃疡有关文献.IntWoundJ.Jan20.doi:10.1111/iwj.12404.[Epubaheadofprint]5年随访中，约40%糖尿病足溃疡患者死亡我国糖尿病足治疗费用高昂调查年全国10个省市14家三甲医院和全国11个省市15家三甲医院住院糖尿病足病患者，分析其预后及住院费用等。中华糖尿病志.,6(7):499-503.总住院费用（元）日均住院费用*（元）*平均住院天数比少3天（18:21）因糖尿病足进行截肢，费用高，

住院时间长IntJLowExtremWounds.Mar;13(1):17-21.从中国19家医院入选308例截肢患者，其中糖尿病截肢组174人，非急性截肢组134人，比较两组治疗费用和住院天数总住院费用（美元）住院时间（天）P=0.002P=0.000作为糖尿病危害严重且昂贵的并发症，

糖尿病足能否得到广泛的关注？国际糖尿病足病工作组（IWGDF）5月20-23日在荷兰海牙召开第七届国际糖尿病足大会上，公布了5个有关糖尿病足诊治的临床指南,即：《糖尿病足慢性创面处理指南》《糖尿病足病足底减压治疗指南》《糖尿病足感染的诊断和处理指南》《有关糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断、预后和处治临床指南》《糖尿病足的防止指南》糖尿病足的规范化诊断最新指南美国血管外科学会、美国足病医学会及美国血管医学会。以证据为基础的糖尿病足管理临床实践指南。波及溃疡防止、减压、骨髓炎诊断、伤口护理及外周动脉疾病。JVascSurg，，63：3S-21S中华医学会糖尿病分会糖尿病足与周围血管病学组编写《糖尿病足病规范化诊断手册》，于3月20日出版；同年足病学组将在全国组织50场的推广，用以规范我国从事糖尿病足诊治的医务人员的诊断行为。糖尿病足的规范化诊断怎样进行糖尿病足病的筛查？《糖尿病足病规范化诊断手册》糖尿病足的诊断病史：全身病史（含生活方式）、足踝局部病史体格检查：每次就诊时必须检查足部状况，完整的下肢检查至少每年1次试验室检查：X-线检查：对于评价糖尿病足病的严重程度、为病人提供全面的处理方案以及对预后的评估有重要意义溃疡分级系统防止糖尿病足溃疡，

需做好神经病变和下肢血管病变的筛查JAMA.Jan12;293(2):217-28.JAMA上一篇综述系统回忆了糖尿病足溃疡的防止措施，认为：量化神经病变程度测量足底压力评估下肢血管状态这些测量与病史和体格检查成果相结合，便于临床医生根据风险对患者进行分层并确定干预类型识别足畸形积极识别和评估高危足，

防止足溃疡的发生分类危险因素溃疡发生率截肢发生率0无感觉的神经病变2%-6%01感觉神经病变6%-9%02感觉神经病变、足畸形或周围血管病变8%-17%1%-3%3既往足溃疡或截肢史26%-78%10%-18%国际糖尿病足病工作组（IWGDF）认为：高危足是导致糖尿病患者发生足溃疡甚至截肢的重要原因。糖尿病神经病变需初期筛查和诊治《糖尿病足病规范化诊断手册》指出：初期筛查和诊治糖尿病周围神经病变对防止足病发生和提高患者生活质量至关重要。2型糖尿病患者：确诊进行初次筛查1型糖尿病患者：糖尿病病程5年以上，每年筛查一次有神经病变者：需要3-6月复查哪些人、什么时候筛查周围神经病变？糖尿病周围神经病变的症状累及下肢运动感觉神经感觉减退感觉缺失感觉异常识别初期糖尿病周围神经病变在瀑布效应的初期感觉性神经病变也许是唯一的体现。保护性感觉丧失保护性感觉在我们尚未意识届时产生,并自动产生规避反应;假如不适感强到一定程度，我们可以意识到，并采用行动!保护性感觉丧失阻碍在故意识和无意识状态下对不适和伤害性刺激的识别!怎样做神经病变检查1.深部/浅表痛觉

：针刺，位置觉2.温度局：热/冷觉3.振动觉：音叉（128Hz）4.触觉：10g尼龙丝、棉签踝反射及膝反射使用尼龙丝10gMonofilament检查感觉1.Monofilament用于检查压力感觉可以作为检查保护性感觉的一种措施。2.仅仅应用廉价的monofilament筛查150例患者即可减少25例截肢！使尼龙丝与皮肤垂直使尼龙丝与检查部位接触1-2秒加力刚好使尼龙丝弯曲使用措施...可以感觉到吗++++++-+不要选择胼胝和足部溃疡处做检查任何一处无感觉都应看作阳性**反复检查以深入确定怎样筛查糖尿病周围神经病变(DPN)？DPN：糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变治疗

基于4个基础DPN的治疗包括三部分代谢控制DPN血糖控制控制血压调整血脂戒烟对因治疗对症治疗三环类抗抑郁药物抗惊厥药物抗癫痫药物阿片类镇痛药局部治疗药物抗氧化应激营养神经及神经修复改善神经微循环

改善糖代谢紊乱其他糖尿病周围神经病变的病因治疗机制药物治疗目的随机对照研究证据多元醇途径激活醛糖还原酶抑制剂LidorestatFidarestatAS-3201Epalrestat神经山梨醇减少

撤市（副作用）有效，RCT进行中有效，RCT进行中有效肌醇不足肌醇神经肌醇增加与安慰剂等效氧化应激损伤

-硫辛酸氧自由基降低有效神经缺氧血管扩张剂ACEI前列腺素类似物重组VEGF165神经血流增加改善微循环

血管新生

1项RCT有效1项RCT有效RCT进行中蛋白激酶C激活PKC

抑制剂神经血流增加RCT进行中C-肽减少C-肽神经血流增加研究进行中神经营养缺乏神经生长因子(NGF)BDNF神经再生增加神经再生增加无效无效LCFA代谢紊乱左旋乙酰肉碱LCFA积聚减少无效

-亚麻酸合成

-亚麻酸EFA代谢增加撤市非酶糖化增加氨基胍类AGE积聚减少撤市(副作用)DengH,YinJJ,ZhangJJ,etal.Endocrine,,46(3):445-454.Meta分析显示：前列地尔明显改善DPN症状及体征26个RCT，2107例患者，PGE1联合甲钴胺对DPN症状和体征改善的总有效率优于单用甲钴胺［RR=1.40，95％CI（1.33，1.48）］。DengH,YinJJ,ZhangJJ,etal.Endocrine,,46(3):445-454.Meta分析显示：前列地尔明显改善DPN神经传导速度16个RCT，包括1383例DPN患者。

PGE1联用甲钴胺对MNCV的改善优于单用甲钴胺［meanDiff=6.72，95％CI（2.24，8.02）］需初期筛查糖尿病下肢动脉病变（PAD）通过合适干预延缓PAD进展改善心脑血管危险原因的处理三高：高发病率高致残率高病死率《糖尿病足病规范化诊断手册》：三低：低诊断率低治疗率低知晓率糖尿病PAD特点PAD筛查的临床意义哪些糖尿病患者应接受PAD筛查？50岁以上伴或不伴PAD危险原因，应常规进行PAD筛查诊断PAD之后，应每年进行一次ABI筛查有足溃疡、坏疽不管其年龄，应当进行全面的动脉病变检查及评估《糖尿病足病规范化诊断手册》糖尿病下肢动脉病变（PAD）

临床体现间歇性跛行→静息痛→坏疽

静息痛

IIIIIIIV慢性动脉闭塞症的症状和严重性

Fontaine分级患肢冷感、麻木

间歇性跛行溃疡、坏死40患者步行100～200米后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失。PAD漏诊率高新诊断PAD（n=457）既往诊断PAD（n=366）无症状48.3%25.8%不典型小腿症状46.3%61.7%经典间歇性跛行5.5%12.6%漏诊率约55%。仅仅根据症状进行诊断，约80%-90%的PAD患者被漏诊；JAMA.;286(11):1317-1324.

51%的医生未能意识到需要进行PAD的筛查。PAD体格检查：

足背皮肤颜色、皮温、营养状况体格检查扪诊足背动脉、胫后动脉及腘动脉搏动动脉血管杂音听诊颈部腹积极脉肾动脉髂动脉股动脉糖尿病PAD筛查流程：体格检查途径糖尿病患者排除LEAD阴性成果ABI检查疑似LEAD部分阳性成果LEAD阳性成果皮肤温度测定间歇性跛行试验颈动脉杂音股动脉杂音足背及胫后动脉检查LEAD：糖尿病下肢动脉病变阴性成果部分阳性成果皮肤温度测定间歇性跛行试验颈动脉杂音股动脉杂音足背及胫后动脉检查疑似LEAD阴性成果部分阳性成果皮肤温度测定间歇性跛行试验颈动脉杂音股动脉杂音足背及胫后动脉检查踝肱指数（ABI）外周动脉病变（PAD）初筛=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压\或者=足背动脉压力/肱动脉收缩压≥1.3：动脉中层钙化：正常：轻度缺血＜0.6：中、重度缺血ABI：第５生命体征长处：无创；价格低、简便、可反复性高；能协助筛查初期的PAD；可预测此后发生心脑血管事件的风险局限性：受侧支循环影响；不能预测运动时血供；对动脉硬化、钙化患者精确性减少；不能可靠预测缺血程度GlendaＬ,etal.JVascNurs;23:46-51ABI的敏感性与特异性ABI正常:72.2%存在膝下动脉闭塞，其中16.7%的肢体存在3支膝下动脉闭塞，33.3%的肢体存在2支膝下动脉闭塞；ABI>1.3：40%的肢体存在动脉闭塞，所有发生在膝下动脉。陈大伟,卢武胜,王椿,等.四川大学学报(医学版).;41(4):731-733糖尿病PAD筛查流程：ABI途径0.9<ABI≤1.3>1.3≤0.9血管检查：TBI、PWV、血管彩色多普勒超声等排除PAD跛行症状，进行ABI运动负荷试验正常，排除PAD评估引起下肢症状的其他原因PAD运动后ABI降低15%-20%异常正常50岁以上的糖尿病患者ABI检查美国指南推荐：糖尿病患者超过50岁应开始测量ABI；高危患者（既往有足部溃疡、血管检查异常、接受过血管介入治疗或伴心血管疾病者）应每年评估下肢及足部血管。对伴有外周动脉疾病的足溃疡患者，推荐采用外科搭桥或者血管内治疗行血运重建。中国糖尿病足溃疡常常神经

和缺血问题并存中国大型糖尿病足溃疡队列研究，从15家三甲医院入选669例糖尿病足溃疡患者PAD的治疗方略一级防止——防止或延缓PAD的发生；二级防止——缓和症状，延缓PAD的进展；三级防止——血循重建，减少截肢和心血管事件发生。冉兴无.中国全科医学.;15(3D):45-50PAD一级、二级防止治疗流程糖尿病下肢动脉病变的一级防止1.代谢控制：控制血糖、血脂、血压；2.戒烟；3.高危人群抗血小板治疗；4.消除已知的危险原因。若心血管风险不不小于10%，不提议使用阿司匹林！1.控制危险原因:戒烟、减体重、控制血糖、血压、血脂异常。2.有指导的运动疗法:运动康复锻炼至少持续3-6个月。3.药物治疗:抗血小板、血管扩张、抗凝、他汀类药物、ACEI。

糖尿病下肢动脉病变的二级防止有症状或者心血管风险不小于10%，提议使用小剂量阿司匹林（75-100mg/日）！对阿司匹林过敏和/或有消化道溃疡病史，可用氯吡格雷（75mg/日）作为替代治疗。血管扩张药物的应用前列地尔贝前列腺素钠西洛他唑己酮可可碱盐酸沙格雷酯丁咯地尔前列腺素类药物的关键药理作用基本定位：扩张血管扩张血管多效性抗动脉粥样硬化保护血管内皮抑制内膜增殖抗血小板作用ViktoriaKonyaetal[J]PharmacolTher.;138(3):485–502.前列地尔的药理作用机制明确增加细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度前列地尔红细胞变形能力增强激活腺苷酸环化酶抑制血小板聚集改善内皮细胞功能平滑肌细胞舒张（扩血管）此外，前列地尔有维持动脉导管开放及抑制炎症反应作用血小板平滑肌细胞内皮细胞红细胞Drugs.;62(1):107-33.贝前列素钠扩张血管的机制贝前列素钠与前列环素受体结合，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP浓度升高，减少细胞内Ca2+浓度，从而使平滑肌细胞松弛以到达血管舒张的目的贝前列素钠钙离子拮抗剂一氧化氮阻止受体腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶降低松弛血管舒张血管平滑肌细胞电压控制性钙离子通道促进cAMP产生cAMP：环磷酸腺苷Ca2+ATPcAMPAMPPDEⅤCa2+cGMPGTPGMPPDEⅢReiterM,BucekR,StümpflenA,etal.Prostanoidsforintermittentclaudication[J].TheCochraneLibrary,.荟萃分析显示：与安慰剂相比，前列地尔可以有效增长间歇性跛行患者的最大行走距离。ReiterM,BucekR,StümpflenA,etal.Prostanoidsforintermittentclaudication[J].TheCochraneLibrary,.荟萃分析显示：前列地尔可以有效增长间歇性跛行患者的无痛行走距离。中华糖尿病杂志.,6(7):447-498.CDS指南推荐使用前列腺素类药物治疗DPN与LEAD糖尿病神经病变的治疗改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素类似物（