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文档简介

病历归档与保管制度1.前言病历是医院日常工作中不行或缺的紧要文书,对患者的诊疗过程、医疗结果以及医疗责任具有紧要的引导和评价作用。病历归档与保管制度的目的在于规范医务人员对病历的管理,确保病历的完整性、真实性和机密性。为此,订立以下规定,保障病历的准确性与安全性。2.病历归档流程2.1病历书写医务人员在患者接诊时,应当认真、规范地填写病历,确保病历内容真实、认真、准确。病历的基本要素应包含:患者个人信息:姓名、性别、年龄、身份证号码等;主诉:患者重要症状的描述;既往病史:患者曾经患有的疾病或手术史;现病史:患者目前的病情情况;体格检查:医务人员对患者的检查结果;辅佑襄助检查:患者进行的各种医学检查;诊断:医务人员对患者的诊断结果;治疗方案:医务人员对患者的治疗措施;医嘱:医务人员对患者的医嘱和注意事项;治疗过程:医务人员对患者治疗过程的认真记录;随访情况:患者治疗后的随访情况;出院记录:患者出院后的基本情况以及医嘱。2.2病历归档每日工作结束后,医务人员应将当日接诊的患者病历进行归档。具体归档流程如下:医务人员将填写完整的病历整理成册;依照科室和门诊住院病区分类整理病历;对于门诊患者病历,依照患者姓氏的拼音次序归档;对于住院患者病历,依照患者住院号的次序归档;将病历放入专用的病历柜或保管箱中,确保隐私与安全。2.3病历保管医院应设立特地的病历保管室,确保病历的长期保管和安全。具体保管步骤如下:每年度结束后,医院将完成归档的病历转移到病历保管室;采用防火、防水、防虫等措施,保证病历的安全性;病例保管室应有严格的出入管理制度,确保病历的机密性;依据国家法律法规规定的保管期限,医院应定期备份病历电子档案。3.病历查询与调阅3.1病历查询医务人员在患者就诊时,可以查询和浏览患者的病历信息。查询病历需遵从以下规定:敬重患者隐私,严格遵守保密原则;只有相关医务人员获得授权后,方可查询病历;查询病历需明确目的,并进行正确记录。3.2病历调阅非医务人员如需调阅病历,需依照以下规定:非医务人员如法院、公安机关、监察部门等需调阅病历,需得到医院法务部门的书面授权;调阅病历需明确目的,并进行正确记录;调阅后的病历必需保密,不得外传或用于非法目的。4.病历销毁4.1病历销毁程序依据国家法律法规规定的病历保管期限,医院应定期对已过保管期限的病历进行销毁。病历销毁程序如下:由医院法务部门负责订立病历销毁计划;布置专人负责病历销毁工作;销毁的病历需进行记录,并由两名以上人员共同确认。4.2病历销毁方式医院可以采用以下方式进行病历销毁:纸质病历:彻底撕碎、打包、交由专业机构进行密封销毁;电子病历:采用专业技术手段对病历数据进行安全清除。4.3病历销毁记录医院应准确记录病历销毁的相关信息,并保存在档案室备查。5.法律责任依据中华人民共和国法律法规相关规定,对病历管理中的违规行为可能会面对以下法律责任:未经授权擅自查询、调阅病历的,将依法承当相应的法律责任;有意窜改、伪造、破坏病历的,将依法承当相应的法律责任;有意丢失、泄露病历的,将依法承当相应的法律责任。6.结论本制度的实行将有助于规范医务人员对病历的管理,确保病历的完整性、真实性和机密性。医院将严格依照本制度执行,并对违规行为进行相应的执法和惩

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