导致高血压cv风险增加的相关因素-刘梅林

导致高血压CV风险增加的相关因素北京大学第一医院老年内科刘梅林高血压导致靶器官损害高血压病不仅仅是血压的升高靶器官损害:LVH

血管结构损害

收缩期高血压LV功能障碍

脑小血管疾病

尿白蛋白尿/GFR

药物数量CVD危险高血压病程进展

：10–50yrs心血管疾病:CHD/CHF

卒中/TIA

痴呆

肾脏疾病

死亡高血压:

脂质代谢紊乱

糖代谢异常

血压调节异常

无心血管疾病

高血压前期高血压+靶器官损害高血压+临床疾病WilliamsB.Lancet.2006;368:6-8高血压治疗的困惑虽然血压水平的控制越来越好，但到2020年，全球心血管高危患者将达到6亿，是目前的两倍。BasedonTheWorldHealthReport2003and200680%高血压患者合并多种危险因素KannelWB.AmJHypertens.2000:13:3S-10STwo25%Three22%≥Four

8%

None19%One26%男性合并问题:肥胖糖代谢异常高胰岛素血症低HDL-C高LDL-C高TG高尿酸LVHTwo24%≥Four12%Three20%None17%One27%女性>50%并存2种及以上的合并症与CV风险相关的影响因素血压升高程度血压变异血压节律变异脉压PWV长期血压控制状况治疗依从性血压相关死亡率与血压水平显著相关KannelWB.AmJHypertens.2000:13:3S-10S中风死亡冠心病死亡01464128256StrokeMortality(FloatingAbsoluteRisk*and95%CI)Ageatrisk:232168120140160180UsualSBP,mmHg80–89years70–79years60–69years50–59years01464128256IHDMortality(FloatingAbsoluteRisk*and95%CI)Ageatrisk:232168120140160180UsualSBP,mmHg80–89years70–79years60–69years50–59years40–49years(N=958,074)降压达标是高血压治疗的核心目标BPLoweringTrialists’Collaboration.Lancet2003SBPdifferencebetweenrandomizedgroups(mmHg)1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajorCVDCHDCVDdeathTotalmortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024Relativeriskofoutcomeevent测量方法不同、

诊断高血压的标准不同方法收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压1409024小时动态血压125-13080白天血压130-13585夜间血压12070家庭自测血压130-135852007ESH/ESC指南EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.24小时动态血压按时相划分瞬时血压变异(beat-to-beat)短时血压变异(short-termreading-to-readingwithin24h)长时血压变异(long-termorday-to-day)血压变异IDACO:晨峰血压的预测价值LiY,etal.Hypertension2010;55:1040-1048全因死亡心血管事件夜间-白天收缩压比值越大，

心血管事件和总体死亡率越高Stolarz-SkrzypekKetal,HypertensionResearch2010;33:757–766ASCOT研究

随访期血压变异与CV风险关系密切StrokeCADVisit-to-visitvariabilityandmaximumSBParethestrongestpredictivefactorforStroke,independentofmeanSBPRothwellP,etal.Lancet2010;375:895–905VIM=variationindependentofmean.常见血压昼夜节律变异的分类CLINICALANDEXPERIMENTALHYPERTENSION,26:177–189,2004RothwellP,etal.Lancet2010;375:895–905年龄早发心血管病家族史超重或肥胖降压药物治疗方案影响血压昼夜节律的因素ChinJEpidemiol2004;25:710-714KaoYTetal.JournalofHumanHypertension(2010),1–724h脉压是多种CV风险的预测因子TriantafyllidiH,etal.,AmJHypertens2010;23:1265-72.脉压升高与IMT显著相关WangKL,etal.,Hypertension.2010;55:799-805.颈-股PWV增高是高血压患者心血管事件的独立预测因子PWV升高对15年全因死亡以及心血管死亡的影响TriantafyllidiH,etal.,AmJHypertens2010;23:1265-72.PWV升高与左室肥大和冠脉血流储备显著相关左室肥大CFRBrickmanAM,etal.,ArchNeurol.2010;67(5):564-569.长期血压波动与脑白质高信号容量显著相关Group1：平均血压低，血压波动小 Group2：平均血压低，血压波动大Group3：平均血压高，血压波动小 Group4：平均血压高，血压波动大长期血压波动与卒中的发生显著相关Group1：平均血压低，血压波动小 Group2：平均血压低，血压波动大Group3：平均血压高，血压波动小 Group4：平均血压高，血压波动大BrickmanAM,etal.,ArchNeurol.2010;67(5):564-569.糖尿病高血压患者

血压不达标的主要原因

基于2004-2005年对161,697名糖尿病患者的流行病学调查发现，依从性差是糖尿病高血压患者血压不达标的三大主要原因之一。47%121,206名糖尿病患者伴发高血压，其中47%患者血压高于130/80mmHgJulieASchmittdiel.etal.JGenInternMed2008;23(5):588-94依从性差未接受强化治疗接受强化治疗仍不达标20%糖尿病高血压患者依从性差

显著增加住院和死亡风险Michael研究：依从性与糖尿病高血压患者住院和死亡相对风险比（OR）P.MichaelHo.etal.ArchInternMed.2006;166:1836-41住院风险死亡风险■对降压治疗依从性差

■对降糖治疗依从性差降压特点改善血压变异改善随访间血压变异改善血压生理节律变异减少PWV用药依从性氯沙坦降压数据透析高血压患者，氯沙坦为基础治疗

显著降低患者血压变异*P<0.05vs.Baseline;#P<0.05vs.ControlledgroupH.Mitsuhashietal./Atherosclerosis207(2009)186–190氯沙坦治疗12个月显著降低血压变异**为期12个月的随机研究，纳入40名透析后高血压患者(透析后SBP>140mmHg或DBP>90mmHg)，比较使用氯沙坦25-100mg与对照药物(除ACEI和ARB以外的降压药物)治疗，对患者24小时动态血压、血压变异、超声心动图以及生化指标的影响。血压变异系数为患者每30分钟血压变化标准差与平均动脉压的比值。氯沙坦治疗12个月显著降低夜间血压变异动态收缩压变异系数(%)氯沙坦非RASI治疗组*#*#血压生理节律的影响因素交感神经系统及RAS系统异常激活血管壁病理性改变肾脏日间排钠能力降压治疗与血压节律的关系

--RAS抑制剂或RASI/HCTZ

有利于改善血压昼夜节律ChinJEpidemiol,25:710-714,2004动态血压曲线呈非勺型风险比值比(OR)CCB单药ACEI/ARB单药ACEI/ARB+利尿剂P=0.01vs.CCB单药治疗P=0.011vs.CCB单药治疗高血压患者治疗后血压昼夜节律及影响因素的调查P=0.030vs.CCB单药治疗包含利尿剂的其他联合GENRES研究Hiltunen.AJH;2007氯沙坦与氨氯地平的降压疗效与不同变量的相关系数（收缩压）■

氯沙坦■

氨氯地平年龄疾病耐受性*既往降压药使用量BMI*WHR血压节律变异P＜0.001P＜0.001P＜0.001*该因素与降压疗效呈负相关。Los/HCTZ50/12.5mg较缬沙坦160mg

对于恢复血压昼夜节律的优势ChinJEpidemiol,25:710-714,2004勺型血压患者n=11P<0.01P=NSP=NSP=NSLos/HCTZ与缬沙坦治疗24周对日间/夜间平均动脉压水平的影响Los/HCTZ50/12.5mgValsartan160mg非勺型血压患者n=21降压特点改善血压变异减少PWV用药依从性氯沙坦高质量降压数据脂联素水平与C反应蛋白水平

共同影响高血压患者PWV高血压患者PWV与血浆CRP水平和脂联素水平直接相关EuropeanHeartJournal(2007)28,1162–1169IFG/IGT人群，氯沙坦为基础的治疗

促进脂联素分泌

一项纳入65例伴有IGT/IFG患者的随机、双盲、临床试验，随机分配至CCB组(n=32)或氯沙坦组(n=33)后分别接受氯沙坦25-100mg或CCB治疗3个月。氯沙坦组患者血清脂联素显著增加，而CCB治疗组较基线无改变。氯沙坦或CCB为基础的治疗后血清脂联素水平较基线的改变（%，μg/ml）高分子量脂联素治疗后改变（%）血清脂联素水平治疗后改变（μg/ml）*P＜0.0001CCB氯沙坦CCB氯沙坦HypertensRes2008;31:1611–1618P＜0.01伴有代谢综合征的高血压患者

氯沙坦治疗1年有效降低PWVVintrLek.2010;56(8):880-3降压治疗1年后的用药持续性

Bloom研究：不同降压药物治疗1年后患者持续用药比例（%）噻嗪类利尿剂β受体阻滞剂CCBACEI氯沙坦Bloom.ClinTher1998;20:671–81*氯沙坦组与ACEI组相比p<0.007；4年持续用药依从性

一项回顾性、纵向队列研究，共纳入15,175例高血压患者，随访4年评估用药依从性。Conlin研究：治疗至48月持续服用氯沙坦的患者比例显著高于其他药物组Conlinetal.ClinTher2001;23:1999–2010*与CCB、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂组比p<0.03；国外研究：科素亚具有降尿酸作用WurznerG，2001（瑞士）科素亚50mg/d厄贝沙坦150mg/d47mmol/L科素亚50mg/d缬沙坦80mg/dElliottWJ,