中国自身免疫性脑炎诊治共识

中国自身免疫性脑炎诊治共识

2021/6/281前言自身免疫性脑炎(autoimmuneencephalitis,AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。AE合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE；副肿瘤性AE中符合边缘性脑炎，称副肿瘤性边缘性脑炎病理机制：抗神经元细胞表面或者突触蛋白的自身抗体：抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎，抗LGI1抗体相关脑炎。经典的副肿瘤性边缘性脑炎，自身抗体针对神经元细胞内抗原，主要介导细胞免疫反应，常引起不可逆的神经元损害。本共识主要对抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体相关的AE予以讨论。2021/6/282自身免疫性脑炎的病理机制尚未完全明确。女性抗NMDA受体脑炎伴发的卵巢畸胎瘤中，畸胎瘤组织都含有表达NMDAR的神经组织，并可见淋巴细胞和浆细胞浸润，提示畸胎瘤中的NMDAR可能具有自身抗原作用2021/6/283NMDAR脑炎是AE的最主要类型(约占80%)，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎，LGI1抗体相关脑炎、GABAbR抗体相关脑炎与抗AMPAR抗体相关脑炎临床表现与影像学符合边缘性脑炎。2021/6/284临床表现1、前驱症状与前驱事件：发热、头痛等在NMDAR脑炎相对常见。发热多为低热或者中等程度。头痛多不严重，脑膜刺激征少见。NMDAR脑炎复发期也可有发热和头痛的前驱症状。抗NMDAR脑炎可以发生某些CNS病毒感染后，单纯疱疹病毒脑炎在恢复期可以发生抗NMDAR脑炎。2、主要症状：精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障碍/不自主运动，意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等。主要症状的数目是评价患者临床严重性的指标。抗NMDAR脑炎，精神行为异常、癫痫发作和记忆力减退是常见首发症状，儿童抗NMDAR脑炎患者可以不自主运动为首发症状。2021/6/285一些患者以首发症状为唯一临床表现，单一症状持续数周至数月，后进展出其他症状。言语障碍较常见，但易被意识障碍等掩盖。不自主运动在NMDAR脑炎中较常见且可非常剧烈，包括口面部不自在运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张，有时难以与癫痫鉴别。抗LGI1抗体相关脑炎患者可见震颤。自主神经功能障碍：窦性心动过速最常见，泌涎增多、心动过缓、低血压、中枢性发热、体温过低等，中枢性低通气在NMDAR脑炎中相对多见。2021/6/286其他症状：中枢神经系统局灶性损害：少见，NMDAR脑炎累及中脑可致复视，累及桥臂、小脑可有共济失调，累及旁中央小叶可致对称性下肢轻瘫等。睡眠障碍：各种形式，包括失眠、快速动眼睡眠行为异常、日间过度睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱。NMDAR脑炎、LGI1抗体相关脑炎中较常见。周围神经和神经肌肉接头受累：CASPR2抗体相关的Morvan综合征：神经性肌强直等周围神经兴奋性增高表现。GABAbR抗体相关边缘性脑炎：肌无力综合征。抗DPPX抗体相关脑炎伴有严重腹泻。2021/6/2872021/6/288免疫治疗、癫痫发作和精神症状的治疗、支持治疗、康复治疗、切除肿瘤等抗肿瘤治疗。免疫治疗：一线免疫治疗：糖皮质激素、IVIg、血浆交换。二线免疫：利妥昔单抗、静脉用环磷酰胺（一线免疫效果不佳者）。长程免疫：吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，一线免疫治疗效果不佳者，肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎者。治疗2021/6/289糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙1000mg/d静滴3d，500mg/d，3d，40～80mg/d，2周；或改为口服醋酸泼尼松1mg·kg/d，1-2周(或口服甲泼尼龙，按5mg醋酸泼尼松=4mg甲泼尼龙)；之后每2周减5mg。轻症患者，可直接口服激素，总疗程6个月左右。减停激素的过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情波动与复发。IVIg：总量2g/kg,分3～5d静脉滴注。重症患者，建议与激素联合使用，可每2～4周重复应用IVIg。重复或者多轮IVIg适用于重症AE患者和复发性AE患者。血浆交换：可与激素联合使用。IVIg后不宜立即进行血浆交换。可能难以作用于鞘内自身抗体合成。对脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的病例，血浆交换疗效有待证实。利妥昔单抗：按375mg/m2体表面积静滴，每周1次，共给药3～4次，至清除外周血CD20细胞为止。若一线治疗无显著效果，可在其后1～2周用利妥昔单抗。2021/6/2810静脉注射环磷酰胺：按750mg/m2体表面积，溶于100ml生理盐水，静滴，时间超过1h，每4周1次。吗替麦考酚酯：口服1000～2000mg/d，至少1年。主要用于复发的患者，也可用于一线免疫治疗效果不佳的AE患者，以及肿瘤阴性的重症抗NMDAR脑炎患者。硫唑嘌呤：口服100mg/d，至少1年。主要预防复发。肿瘤的治疗：发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。未发现肿瘤且年龄≥12岁的女性抗NMDAR脑炎患者，建议病后4年内每6～12个月进行一次盆腔超声检查。AE患者如果合并恶性肿瘤，应行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗；在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免疫治疗，以一线免疫治疗为主。2021/6/2811癫痫症状控制：对抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物。终止癫痫持续状态的一线药物：地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌肉注射；恢复期AE一般不需长期维持抗癫痫治疗。精神症状的控制：奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。推荐意见：作为一线免疫治疗，糖皮质激素与IVIg适用于多数患者。对重症患者可以重复使用IVIg。利妥昔单抗作为二线免疫治疗的主要选择，可酌情用于一线免疫治疗无效的重症患者。复发与难治性病例，可应用吗替麦考酚酯等口服免疫抑制剂。超说明书用药须履行医学伦理与药事程序。2021/6/28122021/6/2813预后

多数预后良好。抗NMDAR脑炎患者75%以上可恢复正常，死亡率在5%以下。抗LGI1抗体相关脑炎的癫痫与精神症状可在免疫治疗后完全缓解，但部分近事记忆力恢复困难。抗