蒙医中医医院评价标准培训课件

内蒙古自治区蒙医中医医院评价方法暨评价标准解读刘嘉吉蒙医中医医院评价标准培训

第一部分：内蒙古自治区蒙医中医医院评价方法蒙医中医医院评价标准培训医院评价主题安全、质量、服务、管理、绩效蒙医中医医院评价标准培训等级医院评价标准内容内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准各医疗机构贯彻实施等级管理的依据

内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核细则等级医院评价过程中评委考核手册蒙医中医医院评价标准培训一、管理组：由2人组成，抽取在医院从事管理工作的人员，如：医务科长、质控办主任等，尽量少抽取院领导（带队除外）二、临床组：由2-3人组成，抽取在医院从事西医、蒙医、中医临床工作的人员，并顾及内外科。三、护理组：由2人组成，尽量抽取护理部工作人员。四、院感组：由2人组成，抽取感染管理科工作人员。五、医技组：由2人组成，抽取检验（病理）、影像工作人员。六、药事组：抽取药事工作人员1名。七、后勤组：抽取总务科长1名。八、财务绩效组：抽取财务科长1名。九、另设领队1人、专家组组长1人（兼职），负责评价工作的组织、领导、协调及评价结果的汇总、反馈。十、各组至少有1名专家熟悉计算机操作。等级医院评价工作专家分组蒙医中医医院评价标准培训等级医院评价专家组工作注意事项一定注意工作方法和工作态度,考核交流要谦虚对同一问题坚持一把尺度,严则严到底,宽则宽到底专家组严格按照评价标准内容考核,切忌以专家个人观点及各医院做法为标准原则上要求小组内各成员明确分工,互相之间不串通,医院之间成绩不比较切忌专家组成员以个人观点发表或透漏任何与评价有关的内容不允许专家擅自外出会友或把同学邀请到医院相聚评价结束后,首先由各小组分别汇总,计算所辖单元达标率,找出亮点和存在的主要问题.再由组长分别向专家组组长汇报.专家组组长负责最后汇总,并利用多媒体形式向被检医院反馈蒙医中医医院评价标准培训

评价标准考核单元划分

（三级医院70个考核单元、二级医院62个考核单元）

一、管理组:16个单元规模与功能、依法执业、组织管理、人力资源管理、医疗管理、教学科研管理、“三基三严”考试、法律法规考试、信息管理、院务公开、质量管理与持续改进、新技术准入、医院服务、医德医风、职工问卷、患者问卷蒙医中医医院评价标准培训二、临床组：三级医院21个单元，二级医院17个单元1.临床科室管理：三级医院10个（院内重点专科5个、院内一般科室5个）二级医院6个（院内重点专科3个、院内一般科室3个）2.病历质量(４单元)：运行、出院、门诊、急诊留观3.技术项目(2单元)：重点项目、一般项目4.其它(5单元)：病案管理、门诊、急诊、重症医学科、手术麻醉蒙医中医医院评价标准培训三、护理组：三级医院11个单元、二级医院7个单元护理管理（护理部）：1个临床护理：评价时与临床组对应三级医院10个（院内重点专科5个、院内一般科室5个）二级医院6个（院内重点专科3个、院内一般科室3个）四、医院感染控制组:5个单元职能部门（医院感染管理科）1个、重点部门感染控制4个蒙医中医医院评价标准培训五、医技和治疗组:9个单元病理、影像、检验输血、功能科、药事4个、治疗科室（医用氧舱、血液净化、理疗科）六、后勤安全组:4个单元设备管理、后勤管理、突发事件管理、医院安全七、财务组:4个单元财务管理、绩效（工作量指标、效益指标、药品管理指标）蒙医中医医院评价标准培训

评价考核办法1、自治区所有蒙医中医医院均应填写自治区卫生厅统一制定下发的医院等级评价申请书，上报所属盟市卫生局，由各盟市卫生行政部门组织初评、认定，并按照要求将评价结果及医院等级评价申请书上报自治区卫生厅，再由自治区卫生厅组织评价。2、鉴于上述原因，评价标准中“规模与功能”考核单元三级医院与二级医院分别独立设置；其它考核单元三级医院与二级医院相同，最后由自治区卫生厅按照总达标率高低确定医院等级。

蒙医中医医院评价标准培训

评价考核办法3、该评价标准考核细则不设分数，只设考核点，每个“有□、无□”或“是□、否□”即代表一个考核点，划“——”处为统计指标，不计入考核点。4、考核时，对每个考核点打√，也可打半√，两个半√算完成一个考核点。

5、考核后，需分别计算各考核单元的达标率。将各单元完成考核点数除以考核点数，再乘以%即为各单元达标率。达标率保留小数点后两位数。蒙医中医医院评价标准培训

评价考核办法6、考虑到蒙医中医医院发展导向及考核内容的权重，每个考核单元均有加权考核点，对加权的考核点应将考核结果乘以加权倍数。7、加“▲

”符号的内容，为单项否决条款，即达不到此项要求不能晋三级甲等医院（或二级甲等医院）8、法律法规及“三基”考试成绩为独立考核单元，只计各自的总平均分，总平均分数乘以%即为该单元达标率%

。蒙医中医医院评价标准培训

评价考核办法9、调查问卷为两个独立的考核单元，其平均满意度即为考核达标率。10、对阙如的必设考核单元，分子以0分计，分母加1。11、二级医院可设重症监护室代替重症医学科。但按照重症医学科标准进行考核。12、二级医院可设血库代替输血科。但按照输血科标准进行考核。蒙医中医医院评价标准培训

评价考核办法13、部分医院因后勤服务社会化未建锅炉房，但相应条件能满足医院需求，对相应部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。14、对太平房已划归民政部门管理的医院，对其相应部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。蒙医中医医院评价标准培训

评价考核办法15、对于未设置产科、新生儿科、导管室等科室的医院，对相应医院感染控制部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。16、对于评价标准中单独设立的考核单元，如：急诊科、病理科等，为必须考核单元，不得不计入考核。17、将所有考核单元（三级医院70个，二级医院62个）的达标率分别相加，再除以单元数（三级蒙医中医医院评价标准培训

评价考核办法医院70个，二级医院62个），其结果即为被检医院的总达标率，按各医院总达标率排名，由自治区卫生厅确定医院等级。18、此次医院等级评价不按照复审和晋级分别分组排名，而是统一排名。19、专家组组长要将各医院的突出亮点和主要问题汇总，在评价结束时以多媒体形式向受检医院做反馈。蒙医中医医院评价标准培训管理组考核1、组织“三基三严”理论考试、法律法规考试，应由被检医院抽取医生及护理人员各10名，法律法规试题为应知应会内容；医生考试题为蒙医、中医专业基础类，护士考试题为西医类；考试时间为1小时。2、问卷调查包括职工问卷和患者问卷两部分内容，应由评价组人员发放、统计，不得交由被检医院职工发放、统计。两种问卷各发放20份，其中：患者问卷分别向住院患者和门诊患者各发放10份。蒙医中医医院评价标准培训临床组考核临床科室管理

三级医院：考核10个临床科室(即10个病区),其中:5个院内重点专科（由医院自定）,5个一般科室.重点专科至少应有2个蒙医中医内科,1个蒙医中医外科

二级医院：考核6个临床科室(即6个病区),其中:3个院内重点专科（由医院自定）,3个一般科室.重点专科至少应有1个蒙医中医内科,1个蒙医中医外科蒙医中医医院评价标准培训临床组考核对于几个专业共同组成的病区,考核科室管理时视为一个科室.技术项目可以按所设专业分别考核院内重点专科应考核一般技术项目和重点技术项目;院内一般科室只考核一般技术项目技术项目查近三年的病历,每项查3份,外请专家每完成一例按0.5例计。技术项目病历应由专家随机抽取，但不得检查此类病历的书写质量蒙医中医医院评价标准培训分别计算一般项目、重点项目的完成比例即为其达标率查近期归档、运行、门诊、急诊留观病历各10份,按评价标准附件二：病历质量考核细则分别给每份病历打分,再计算归档、运行、门诊、急诊留观病历各自总平均分,乘以%即为各自达标率%医疗、护理、后勤组须联合对急诊进行夜查,主要考核院内急会诊和医护人员急救知识及操作掌握情况.并考核后勤维修保障情况蒙医中医医院评价标准培训护理组考核护理组与医疗组对应考核护理单元（三级医院10个，其中：5个院内重点专科、5个一般科室；二级医院6个，其中：3个院内重点专科、3个一般科室）。按照要求，除考核护理单元管理外，还要进行护理操作考核和护理理论随机提问由于考核内容有交叉，护理组和院感组要分工协作，院感的部分考核内容由护理组完成蒙医中医医院评价标准培训绩效指标（3个考核单元）工作量指标(6项)

门急诊增长率%、出院病人增长率%、平均住院日

(天）、床位使用率%、手术例数增长率%、甲级（乙级）手术率%药品管理指标(6项)药品比例%、门诊人均药费、住院人均药费、门诊处方率%、抗生素使用率%、前十位药品占比例%效益指标(6项)业务收入增长率%、人均业务收入、净资产增长率%资产负债率%、门诊人均费用、住院人均费用注：以上指标均采用上一年度数据，填写统计表蒙医中医医院评价标准培训

第二部分：评价标准及考核细则内容解读蒙医中医医院评价标准培训规模与功能符合区域规划具备一定规模要求床位数量设定每床面积强调床人比例配置基本设备重视学科建设保证支持系统突出专科特色强化专病门诊承担紧急救援

开展教学科研完成下乡帮扶开展双向转诊

单项否决项目：▲

三甲医院：具有自治区领先学科或重点学科；至少10个护理单元；临床一级蒙医中医科室占全院临床科室比例≥70%▲二甲医院：至少6个护理单元；临床一级蒙医中医科室占全院临床科室比例≥70%蒙医中医医院评价标准培训依法执业严格执行卫生法规建立各项规章制度完善各类岗位职责执行诊疗规范常规核准诊疗科目登记医院科室命名规范专业人员持证执业具备相应岗位资格按规申请机构校验發布合法医疗广告医院管理应急管理管理组织财务物价后勤保障人力资源信息系统设备管理院务公开蒙医中医医院评价标准培训依法执业组织机构设置合理职能划分科学明晰制定工作计划规划强调质量安全服务实行院长负责制度建立任期目标责任主要精力用于管理深入科室解决问题科室实行目标管理淡化经济强化质量院科领导接受监督职工代表定期评议评审进行问卷调查了解员工知晓情况应急管理财务物价人力资源信息系统后勤保障设备管理组织管理蒙医中医医院评价标准培训依发执业管理组织人员配置建立标准制定配置方案卫技人员配比合理满足临床需求中蒙医护符合要求强调专科特色特殊岗位设立标准保证医院功能技术人员职务聘任实行准入管理梯队建设人才培养制定发展规划技术考评完善内容建立技术档案外请专家健全制度考评准入资料劳动保护教育培训建立考核制度职业损伤造册登记保护双方利益功能任务应急管理财务物价信息系统后勤保障设备管理人力资源蒙医中医医院评价标准培训功能任务依发执业管理组织财务物价人力资源管理人员培训制定具体规划部门职能清晰建立协调程序

专设投诉机构防范医疗事故优化投诉流程完善投诉记录捕捉异常信息及时协调处理应对突发事件制定应急预案编制应急流程定期组织演练完善核心制度突出管理重点信息系统后勤保障设备管理医疗管理蒙医中医医院评价标准培训异常信息送来医院的“三无患者”患者、陪人的不良政治倾向在医院内搞封建迷信活动在医院内搞非法传销活动患者走失、突发精神失常患者或陪人自杀、安全意外事件医院范围发现弃婴医院范围发现医托医院环境发生诈骗事件蒙医中医医院评价标准培训对应急流程图的要求应急流程图要简约、直观、实用、全面。要根据医院所在地域特点，分别制作常见灾害事故和突发公共卫生事件流程图。由医院统一印制应急流程图，在急诊科、医务科、总值班室醒目位置张贴。应急流程图涉及的相关部门、人员联系方式另附。蒙医中医医院评价标准培训对应急预案与应急演练要求应急预案应急领导小组——工作职责常设办公机构——工作职责医疗救护小组——工作职责疫情检测小组——工作职责专业培训小组——工作职责消毒灭菌小组——工作职责宣传报道小组——工作职责物资保障小组——工作职责纪检督察小组——工作职责应急响应机制——响应分级应急响应程序——启动过程应急演练设计记录表格标明演练时间模拟突发事件确定事发地点通知参演人员准备救护车辆现场实战救治记录操作过程查找存在问题制定整改措施留存影像资料蒙医中医医院评价标准培训医疗质量安全核心制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.疑难、危重病例讨论制度4.死亡病例讨论制度5.危重患者抢救制度6.会诊制度7.术前讨论制度8.交接班制度9.手术分级管理制度10.查对制度11.分级护理制度12.临床用血审核制度13.病历书写基本规范与管理制度蒙医中医医院评价标准培训三级医师查房制度明确高级（主任医师、副主任医师）、中级（主治医师）、初级（住院医师）三级医师对本科室住院病人进行查房的时间及频次对于高级医师配置不足的科室，由主任代替高级医师查房对于中、初级医师配置不足的科室，管床医师即使是高级或中级专业技术职务，均视为初级医师，还需由其他中、高级医师进行查房实行该办法既解决了三级医师配置不足的问题，也有效防止了医疗差错事故的发生蒙医中医医院评价标准培训手术分级管理制度卫生部医政司关于征求《全国医院工作制度与人员岗位职责（第二稿）》意见的通知

卫医疗便函〔2008〕150号1.省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2.分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。蒙医中医医院评价标准培训3.三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。4.医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

5.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。蒙医中医医院评价标准培训内蒙古自治区医院手术分级管理规范（试行）一、手术分类1、甲类手术：三级医院（核定床位500张以上）实施；二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术。由科主任审批，报医务科备案，高年资副主任医师及以上人员可以实施。2、乙类手术：三级医院及二级医院（核定床位在100~499张）可以实施。由科主任审批，报医务科备案，高年资副主任医师及以上人员实施。3、丙类手术：三级医院及二级医院可以实施。由科主任审批，高年资主治医师及以上人员实施。4、丁类手术：三级医院、二级医院及一级医院（核定床位20~99张）可以实施。由主治医师审批实施。5、超范围手术需经主管卫生行政部门审批。6、急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师在向上级医师和总值班汇报后，可紧急施行手术。蒙医中医医院评价标准培训科研教学应急管理医院管理

单项否决项目：▲三级甲等医院近五年至少有一项省部级三等奖或自治区医学会二等奖。加权重项目：国家级一等奖、二等奖；省部级一等奖承担国家级科研课题、承担省部级科研课题

SCI论文（英文检索）：《中华医学杂志》、《中国药理学》、《细胞研究》近三年每名主任医师在核心期刊发表论文≥1篇主任医师及返聘人员近三年继续教育学分达标蒙医中医医院评价标准培训依发执业功能任务信息管理管理组织人力资源制定信息系统发展规划应用软件符合有关规范HIS系统覆盖管理层面逐步完善PACS、LIS系统满足临床医技工作需要完善规章制度强化管理遵守操作规程稳定运行数据异地备份保障安全用户权限分级堵塞漏洞应急预案明确替代程序适时收集整理分析反馈财务物价后勤保障设备管理院务公开蒙医中医医院评价标准培训信息中心HIS系统药事系统LIS系统挂号系统医生站医生站住院药房护士站库存物资管理病案资料患者就诊流向划价诊疗处方挂号门诊系统财务系统住院系统PACS系统管理系统查询系统信息急诊药房门诊药房中蒙药房分装司药记费查询医嘱医嘱查阅病历检查治疗临床用药患者信息一日清单诊查结果医学统计院长查询患者药师咨询住院处门急诊量手术人次住院人数收入出院人次工作量质量住院收费门诊收费其他收入财务结算医保结算药品收入医疗收入资金管理成本核算系统管理欠费警戒用户权限灾难恢复数据备份退费控制远程会诊人员培训维护维修管理日志应急预案操作规程网上图书信息管理要点住院收费蒙医中医医院评价标准培训功能任务信息管理依发执业管理组织人力资源落实法规制度统一规范管理加强内部审计严禁帐外有帐规范决策机制重大项目讨论执行连审会签实行责任追究杜绝科室承包严禁直接挂钩药品收支分开不准参与分配服务价格公示收费规范透明执行分项划价提供每日清单满足患者查询处理价格投诉《会计法》《审计法》《价格法》《医院会计制度》《医院财务制度》院务公开财务管理设备管理蒙医中医医院评价标准培训功能任务院务公开信息管理依发执业管理组织人力资源财务物价后勤保障设备管理健全管理组织规章制度岗位职责大型设备招标配置许可使用许可按照有关规定甲类乙类合理配置技术资料完整验收文件成本分析大型设备完好专门部门专人管理保障运行良好定期维护及时检修关键设备完好急救设备重点科室应急管理规范全院调配待机状态蒙医中医医院评价标准培训功能任务信息管理依发执业管理组织人力资源财务物价健全后勤管理组织制度重点部门岗位验收合格供电供水要求双路配置供氧供暖须有应急措施废物污水处理符合规定物流配送保障下送下收餐饮满足患者员工需要安全保卫完善人防技防

设备管理后勤保障蒙医中医医院评价标准培训科研教学应急管理医院管理灾害与突发公共卫生事件应急管理

编制应急管理手册制定应急管理预案组织应急状态演练考核应急处置能力配置院内应急设施储备应急物品器材签署应急供货协议具备批量收治条件蒙医中医医院评价标准培训功能任务信息管理依发执业管理组织人力资源财务物价设备管理院务公开院务公开组织领导小组相关机构明确院务公开内容形式时间程序医院内外监督自查记录来信来访社会公开内容概况环境行风服务患者公开内容服务告知价格收费职工公开内容三重一大其它要务蒙医中医医院评价标准培训院务公开领导小组及相关机构1.成立医院党政领导人为主要负责人的组织管理机构。2.明确院务公开的承办部门。3.制定院务公开实施方案和工作制度。4.设院务公开协调办公室。5.成立以纪委和工会等部门和社会监督员组成的院务公开监督小组向社会公开的信息

1.医院概况2.医院环境3.行风建设4.医院服务预约挂号——来院、电话、短信、网络院务公开相关内容蒙医中医医院评价标准培训向患者公开的信息1.服务告知2.服务价格与收费考核向职工公开的信息1.以多种形式公开有关医院改革发展的重大事项决策。2.以多种形式公开医院院科两级干部等重要人事任免。3.以多种形式公开重要项目安排情况。4.以多种形式公开大额度资金使用情况。

院务公开相关内容蒙医中医医院评价标准培训

质量、安全管理组织体系

必备质量管理组织

1、医疗质量管理委员会——职责、工作记录、会议记录

2、护理质量管理委员会——职责、工作记录、会议记录

3、药事管理委员会——职责、工作记录、会议记录

4、病案质量管理委员会——职责、工作记录、会议记录

5、医院感染质管理委员会——职责、工作记录、会议记录

6、输血质量管理委员会——职责、会议记录

7、医学伦理委员会——职责、会议记录，要求组成合理

蒙医中医医院评价标准培训质量关键环节

危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等

特殊病人外宾，华侨，港、澳、台同胞；特殊保健对象如：高级干部、著名学者、知名人士及民主党派负责人；本院职工等重大手术特殊病人的手术；各种原因导致毁容或致残的；可能引起司法纠纷的；同一病人24小时内需再次手术的；高风险手术；外院医师来院参加手术的；大器官移植等蒙医中医医院评价标准培训新技术、新业务准入管理遵循新技术新业务法律依据建立新技术新业务审核组织制定新技术新业务管理制度界定新技术新业务基本概念明确新技术新业务准入内容规范新技术新业务申请程序分析新技术新业务开展效益进行新技术新业务风险评估完善新技术新业务保障措施建立新技术新业务应急预案设定新技术新业务批准权限监督新技术新业务实施过程开展新技术新业务效果评价蒙医中医医院评价标准培训医疗技术临床应用管理办法

（征求意见稿）

概念：本办法所称医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施。医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术。医疗技术分类、分级管理第七条医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理能够保证其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。蒙医中医医院评价标准培训第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指安全性、有效性尚需进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，卫生行政部门应当加以严格控制管理的医疗技术。第八条卫生部负责第三类医疗技术以及费用昂贵等其他需要特殊管理的医疗技术临床应用管理工作。具体目录由卫生部另行制定公布。蒙医中医医院评价标准培训第九条省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。具体目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。第十条第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第十一条医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。蒙医中医医院评价标准培训第十二条医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术；二级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；三级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；四级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。蒙医中医医院评价标准培训会议记录——记录医院召开的各种会议内容，科室召开的各种会议内容质控记录——记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及奖惩与改进措施，至少每月一次业务学习培训记录——记录院、科两级各种技术培训、考核、演练、业务学习等方面的内容政治学习记录——记录院、科两级各种法律法规培训、学习、考核、竞赛等方面的内容交接班记录——分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交接的内容医疗护理差错记录——记录本科室医护人员在临床医疗护理工作中发生的差错事故等方面的内容临床用药不良反应记录——记录患者在用药过程中发生的各种不良反应医院感染监测、控制记录——记录科室消毒、灭菌、院感监测等内容出院病人登记本——记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息临床科室管理主要记录蒙医中医医院评价标准培训临床科室管理主要材料核心制度及与本科室工作相关的各种规章制度具有本科室专业特点的医疗、护理操作规程及规范具有本科室专业特点的质量安全管理措施防止发生医疗、护理差错事故的控制措施根据医院应急预案相关内容制定的应急管理措施、应急流程科室（包括护理）年度计划、总结护理工作记录医院转发、印发的各类文件上述所列举的各种原始记录蒙医中医医院评价标准培训手术科室内科系统要求必须全部落实手术分级管理手术分级审批预防用药合理输血科学合理术前:术前诊断明确术前讨论充分术式选择合理完成签署手续术中:麻醉准备充分手术操作规范意外处理得当术式改变告知术后:复苏全程观察异常尽早发现治疗科学合理出院定期随访

内科管理医疗质量外科管理围手术期管理蒙医中医医院评价标准培训急诊管理外科管理内科管理重症监护医疗质量手术麻醉布局流程合理符合感控要求人员配比达标手术台数适宜隔离手术另设麻醉复苏专设制度岗责健全操作常规熟练学习法律法规知晓处理程序成立质控小组负责科内考核加强院感监测强化无菌观念制定应急预案定期组织演练术前麻醉讨论麻醉知情同意麻醉意外处理术后麻醉复苏认真进行交接确保病人安全蒙医中医医院评价标准培训外科管理医疗质量内科管理

非手术科室病房标准配置单元必备设施学习法律法规知晓处理程序成立质控小组负责科内考核落实核心制度保证医疗安全住院诊疗计划突出专科特色兼顾支持系统保障会诊急救诊断及时准确用药合理规范运行病历监管提高诊疗质量高难有创操作履行知情同意强化三基培训规避医疗风险紧急意外处理定期培训演练蒙医中医医院评价标准培训布局合理、设施完善、设备完好药房检验、放射超声、邻近设置必备设备、保持完好、补充及时人员固定、专门培训、操作熟练绿色通道、标识醒目、快捷顺畅学习法规、知晓程序、规避风险科室质控、突出重点、杜绝差错核心制度、常抓不懈、保证安全突发事件、定期演练、必要储备特殊情况、紧急抢救、护士处置留观病人、合理分诊、缩短时间文书规范、及时完整、沟通充分手术麻醉外科管理内科管理重症监护医疗质量急诊管理蒙医中医医院评价标准培训手术麻醉外科管理内科管理急诊管理重症医学布局合理设备齐全床位设置科学配比人员固定比例适宜相对固定培训准入学习相关法律法规知晓事故处理程序核心制度落实到位保证安全防止差错强化理论技能培训紧急抢救护士处置规范患者全程管理严密观察及时处理严格入出病房标准实行危重程度评分谢绝家属探视陪护强化病房感染管理

蒙医中医医院评价标准培训重症医学科（重症监护室）人力资源

1.固定的重症医学科医师至少应占50%2.医师均由从事临床工作二年以上医师担任，并接受过心肺复苏训练3.重症医学科床位与医师之比为1：0.84.护士应从事临床护理工作两年以上5.固定的重症医学科护士至少应占60%6.重症医学科床位与护士之比：1：37.护士重症监护培训率大于90%8.科主任由副主任医师及以上人员担任(经过重症诊治专业培训)9.护士长由主管护师以上人员担任，在重症监护领域工作3年以上。蒙医中医医院评价标准培训重症医学科（重症监护室）设施配置1.设置中央护士站。2.设备完好率100%，应有设备维修、保养记录。3.重症医学科床位数占总床位2-8%，床位使用率以75%为宜，每天至少保留1张空床以备应急使用。4.每床单元必备设施、设备：压缩空气接口2个、负压吸引接口2个、床头呼叫系统、氧气接口2个，电源插座2个，医疗用电和生活照明用电线路分开，有备用不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置。每个电源插座在主棉板有独立电路短路器。床旁监护系统、呼吸机、简易呼吸器、输液泵、微量注射泵4台。5.重症医学科配置便携式呼吸机和便携式监护仪及一定数量的肠内营养输注泵。蒙医中医医院评价标准培训6.其它设备、设施：心电图机、血气分析仪、纤维支气管镜、除颤仪、升降温设备、空气消毒装置、通风装置、洗手池、非手触式出水和干手装置。三级医院须配置血液净化装置、血液动力学与氧代谢监测设备7.心肺复苏抢救车：备喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品及其他抢救用具。8.重症医学科三区划分明确。9.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；最少配备1单间病室，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。10.重症医学科位于方便患者转运、检查、治疗区域，接近手术室、检验科（输血科）。蒙医中医医院评价标准培训护理单元护理质量护理管理健全护理管理体系，责任明确完善护理工作制度，职责明晰实行护理目标管理，规划评价建立质量管理组织，监督检查落实护理考核标准，纳入质控制定护理常规规程，组织培训基础护理专科护理，规范实施制定护理文书样本，指导检查学习相关法律法规，防止差错加强医院感染控制，重点措施制定应急管理措施，定期演练关键流程质量重点，建立追溯蒙医中医医院评价标准培训护理管理护理质量护理单元临床护理单元

病区整洁安全，物品陈设固定护理工作计划，目标管理内容强调基础护理，突出专科特色建立技术规范，专业工作流程掌握专业理论，熟练操作项目根据专业特点，制定感控措施执行查对制度，差错及时报告规范用药指导，进行疾病观察做好健康教育，提供健康干预履行知情告知，注意隐私保护医患签订协议，严格探视陪护落实医患沟通，座谈征求意见蒙医中医医院评价标准培训输血管理检验专业影像专业功能科病理科布局设施流程合理符合感染管理要求制定质量管理制度执行质量安全措施建立标本核对制度严格报告审核程序疑难病例集体讨论报告及时准确规范冰冻切片及时准确标本保存检索方便病理工作满足临床蒙医中医医院评价标准培训功能科输血管理检验专业病理专业影像科人员设备、符合功能要求满足临床、全天提供服务操作规范、实行质量控制学习法规、知晓封存程序影像质量、清晰准确达标报告及时、严格审核制度环境保护、个人防护达标图像资料、保存传输规范保护隐私、落实具体措施《放射诊疗管理规定》《放射诊疗许可证》《大型医用设备配置许可证》《放射性同位素与射线装置安全管理条例》蒙医中医医院评价标准培训输血管理影像专业病理专业功能科检验专业集中设置、统一管理、资源共享统一标准、统一质控、保证质量布局合理、流程安全、符合要求开展项目、符合规定、满足临床全面质控、文件完整，分析反馈报告及时、准确规范、严格审核操作规范、定期校对、试剂合格参与会诊、病例讨论、配合临床蒙医中医医院评价标准培训检验专业影像专业病理专业功能科输血管理落实输血有关法规健全质量管理组织严禁医院非法采血严格用血管理制度制定临床用血程序掌握指征合理用血成分输血达到要求完善输血登记报批操作规范控制感染感染反应报告处理《献血法》《临床用血管理办法》《临床输血技术规范》蒙医中医医院评价标准培训医疗技术院科二级全程质量输血管理医技质量功能科学习法律法规严格依法执业加强质量管理遵守操作规程熟悉质控指标提高诊疗质量严格审核制度及时签发报告制定具体措施保护患者隐私参与病例讨论开展临床随访全天开展工作满足临床需求召开联席会议征求临床意见蒙医中医医院评价标准培训检验专业影像专业病理专业输血管理医技质量药事管理贯彻相关法规，严格依法执业药事管理组织，定期召开会议开展质量控制，保证用药安全实行招标采购，比例符合要求药品存储储量，达到相关标准药品效期监控，严格认真执行药品质量问题，履行招回程序药品报废销毁，严格进行监管蒙医中医医院评价标准培训药房设置合理，相关设施齐备药品分装规范，专人核对登记处方填写正确，医师签名盖章处方调剂核对，发药核准交代病区储备药品，药师定期核对指导临床用药，进行药效评估中药饮片存储，符合相关要求中蒙药方调配，配药煎药规范毒麻药品管理，严格实行五专毒麻药品使用，遵守国家规定药品不良反应，药师检测报告制剂凭证生产，设置符合要求参与临床会诊，开展临床药学药事应急储备，建立供应网络药事管理蒙医中医医院评价标准培训医改后药事管理对策建立静脉配液中心药品生产厂家投资配置药品分装设备供应厂商购置药盒收取药事服务费用纳入医保报销范畴弥补药品差价损失杜绝个体用药浪费规范医生合理用药降低患者用药费用减少病人输液反应安排闲置专业人员减轻护士事务负担保证护理亲视服药蒙医中医医院评价标准培训血液净化三区明确布局合理面积达标设施设备环境管理达到要求执业人员专门培训配置技师质量监管落实到位保障安全感染控制定期监测完善记录透析设备透析液体符合规定严格掌握适应病症知情同意急救设备保持完好熟练操作蒙医中医医院评价标准培训医用氧舱理疗科血液净化治疗科室理疗科成立质量管理小组制定质量安全措施熟练掌握操作规程杜绝发生差错事故康复医师拟订处方主管医师相互沟通严格筛选适应病症保护隐私措施到位蒙医中医医院评价标准培训血液净化理疗科治疗科室医用氧舱

医用氧舱购置氧舱须经批准持证使用人员配置培训合格具备资质健全制度明确职责遵守规程进舱人员着装合格接受教育应急预案应急流程演练知晓应急设备消防器材保持完好蒙医中医医院评价标准培训重点科室职能部门感染管理

医院感染管理落实法规、健全制度、制定手册健全组织、明确职责、监督指导管理人员、专业培训、定期进行感染教育、制定计划、每年一次重点部门、重点岗位、强化教育感染控制、纳入质控、检测考核应急管理、制定预案、组织演练优化流程、措施监管、报告评估蒙医中医医院评价标准培训重点科室职能部门感染管理

重点科室感染管理布局合理、分区明确、通道顺畅组织健全、制度完善、执行认真依据规范、完善设施、防护到位定期监测、考核评估、及时反馈重点科室主要包括：

感染科性疾病、检验科、病理科内窥镜、口腔科、血液净化室手术室、消毒供应室、分娩室、导管室重症医学科、新生儿科治疗室、处置室、换药室、注射室蒙医中医医院评价标准培训《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》

等6项卫生行业标准一、强制性卫生行业标准（一）WS310.1-2009医院消毒供应中心第1部分：管理规范（二）WS310.2-2009医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；（三）WS310.3-2009医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。二、推荐性卫生行业标准（一）WS/T311-2009医院隔离技术规范；（二）WS/T312-2009医院感染监测规范；（三）WS/T313-2009医务人员手卫生规范。

以上标准于2009年12月1日起实施。蒙医中医医院评价标准培训医院消毒供应中心

第1部分:管理规范主要内容

一、管理要求1、医院应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。2、将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。3、鼓励符合要求的医院的CSSD为附近医疗机构提供消毒供应服务。4、消毒供应中心应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。5、消毒供应中心应建立质量管理追溯制度，完善质量控制记录6、消毒供应中心应建立与相关科室的联系制度7、消毒供应中心主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结果、材质特点和处理要点。8、消毒供应中心对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。蒙医中医医院评价标准培训二、基本原则1、CSSD的清洗消毒及检测工作应符合WS310.2清洗消毒及灭菌技术操作规范和WS310.3清洗消毒及灭菌效果监测标准的规定。2、诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合以下要求：1）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品，应进行灭菌。2）接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。3）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2中规定的处理流程。三、人员要求1、医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有职业资格的护士、消毒员和其他工作人员。2、CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：1）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。2）相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。3）职业安全防护原则和方法。4）医院感染预防与控制的相关知识。3、建立CSSD工作人员继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识蒙医中医医院评价标准培训四、建筑要求1、基本原则医院CSSD的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，进行充分论证。2、基本要求1)CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。2)周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。3)建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾未来发展规划的需要。4)建筑布局应分为辅助区域和工作区域。5)辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区。6)工作区域划分应遵循的基本原则如下:(1)物品由污到洁，不交叉、不逆流。(2)空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压(3)工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数应符合表1要求；照明宜符合表2的要求。蒙医中医医院评价标准培训工作区域温度/（℃）相对湿度/（%）换气次数/次/h去污区16～2130～6010检查、包装及灭菌区20～2330～6010无菌物品存放区低于24低于704～10工作面/功能最低照度/lux平均照度/lux最高照度/lux普通检查5007501000精细检查100015002000清洗池5007501000普通工作区域200300500无菌物品存放区域200300500表1工作区域温度、相对湿度及机械通风换气次数要求表2工作区域照明要求蒙医中医医院评价标准培训4)工作区域设计与材料要求，应符合以下要求：a.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。b.去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。c.缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式手龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。d.检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。e.工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。六、设备、设施1、医院应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设备、设施应符合国家相关标准或规定。1)应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。2)宜配备机械清洗消毒设备。蒙医中医医院评价标准培训2、检查、包装设备:应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。3、灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等。根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。4、储存、发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。5、防护用品1)根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。2)去污区应配置洗眼装置。七、耗材要求1、清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。1)碱性清洁剂：pH值≥7.5，应对各种有机物有较好的去除作用，对金属腐蚀性小，不会加快返锈的现象。2)中性清洁剂：pH值6.5～7.5，对金属无腐蚀。蒙医中医医院评价标准培训3)酸性清洁剂：pH值≤6.5，对无机固体粒子有较好的溶解去除作用，对金属物品的腐蚀性小。4)酶清洁剂：含酶的清洁剂，有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。2、消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。3、洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。自来水水质应符合GB5749的规定；纯化水应符合电导率≤15μS/cm(25℃)。4、灭菌蒸汽用水：应为软水或纯化水。5、润滑剂:应为水溶性，与人体组织有较好的相容性。不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能。6、包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求。纺织品还应符合以下要求:为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。7、消毒灭菌监测材料:应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。蒙医中医医院评价标准培训八、相关部门管理职责与要求1、护理管理部门、医院感染管理部门、人事管理部门、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对CSSD的管理履行以下职责：1)根据工作量合理调配CSSD的工作人员。2)落实岗位培训制度；将消毒供应专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入CSSD人员的继续教育计划，并为其学习、交流创造条件。3)对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价。4)发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。5)对CSSD新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见。6)负责设备购置的审核(合格证、技术参数)；建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并建立设备档案7)保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。8)定期对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，并记录备查。2、物资供应、教育及科研等其他部门，应在CSSD主管院长或职能部门的协调下履行相关职责，保障CSSD的工作需要。蒙医中医医院评价标准培训

相关术语和定义一、消毒供应中心（centralsterilesupplydepartment,CSSD）医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门。二、去污区（decontaminationarea）CSSD内对重复使用的诊疗器械、器具和物品，进行回收、分类、清洗、消毒(包括运送器具的清洗消毒等）的区域，为污染区域。三、检查、包装及灭菌区（inspectionandpackingsterilizationarea）CSSD内对去污后的诊疗器械、器具和物品，进行检查、装配、包装及灭菌(包括敷料制作等）的区域，为清洁区域。四、无菌物品存放区（sterilizedarticlesstorearea）CSSD内存放、保管、发放无菌物品的区域，为清洁区域。五、去污（decontamination）去除被处理物品上的有机物、无机物和微生物的过程。六、外来医疗器械（loanerinstrumentation）由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械蒙医中医医院评价标准培训病案管理病案管理、专门组织、专门机构人员配置、比例适宜、培训上岗学习法规、熟悉业务、考核达标分类编码、查询检索、微机管理病历质量、终末评价、实时监控(运行)病历借阅、资料复印、保护隐私病案保存、设施完善、符合标准运行归档、门诊留观、分别考核（4个单元）《医疗事故处理条例》《内蒙古自治区蒙医中医医院病历质量考核标准》（病历质量）《医疗机构管理条例实施细则》（1994，特殊检查、特殊治疗）《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（2001，住院病案首页）蒙医中医医院评价标准培训临床科室病历考核为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。打印病历要求：打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。蒙医中医医院评价标准培训打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。电子病历基本规范由卫生部另行制定。本规范自2010年3月1日起