No8. 间质性疾病与结节病课件

间质性肺疾病与结节病延边大学医学院内科教研室尹学哲No8.间质性疾病与结节病间质性肺疾病概述：间质性肺疾病（interestitialdiseaseILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称弥漫性实质性肺疾病（diffuserparenchymallungdisease,DPLP)包括200余种。主要表现：进行性呼吸困难、限制性通气功能障碍并伴有弥散功能下降、低氧血症。最终发展成为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。共同特点：No8.间质性疾病与结节病肺泡表面扫描电镜图No8.间质性疾病与结节病肺泡间质:是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴组织。正常肺间质主要由细胞和细胞外基质组成。细胞外基质成分：包括基质及纤维成分肺组织镜下所见No8.间质性疾病与结节病30%-40%是间叶细胞；其余是炎症细胞及免疫细胞。细胞成分1：间叶细胞：成纤维细胞平滑肌细胞肌成纤维细胞No8.间质性疾病与结节病细胞成分2：炎症细胞包括单核-巨嗜细胞细胞（90%）、淋巴细胞以及少量肥大细胞。No8.间质性疾病与结节病

肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道存在炎症-在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化。发病机制：1，中性粒细胞肺泡炎。2，淋巴细胞型肺泡炎根据免疫效应细胞的比例炎性介质No8.间质性疾病与结节病弥漫性肺实质性疾病(DPLDs)的分类DPLDs已知病因，如药物性或胶元血管病的肺表现特发性间质性肺炎肉芽肿性DPLDs，如结节病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞增生症特发性肺纤维化(IPF)IPF以外的特发性肺纤维化DIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIPNo8.间质性疾病与结节病诊断：病史：职业接触史、发病经过、伴随症状、即往病史和治疗经过。胸部影象学检查：X-线：双肺弥漫性阴影，一般呈网格状、弥漫性磨玻璃样改变。有时呈结节状或多发片状、大片状阴影。CT肺功能：以限制性通气功能障碍为主，肺活量、总量、残气量下降纤维支气管镜：可以确定各种炎性介质、细胞成分。淋巴细胞、中性粒细胞肺活检：可以提供病理诊断全身系统检查：提供病因和鉴别诊断No8.间质性疾病与结节病特发性肺间质纤维化IdiopathicpulmonaryfibrosisIPFNo8.间质性疾病与结节病患病率：美国男性80.9/10万；女性67.2/10万年发病率：男性31.5/10万；女性26.1/10万

儿童中少见，随年龄增长发病率增高；IPF患病率6

14.6/10万，但>75岁

者>175/10万流行病学No8.间质性疾病与结节病

与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量内容物的吸入、病毒感染和吸烟等有关。--导致肺泡上皮损伤和下基底膜破坏，启动纤维细胞的募集、分化和增生，致使胶原和细胞外基质过度增生。有可能有某些炎性介质参与TGF-

，结缔组织生长因子(CTGF)，IGF，FGF

,IL-8等。发病机制：？？？No8.间质性疾病与结节病多于50岁后发病，男>女慢性进行性呼吸困难干咳，少痰，止咳药效果不佳两肺底吸气末高调Velcro罗音，晚期全肺可闻杵状指(25%50%)晚期并发呼衰、肺心病和右心衰竭限制性通气障碍、弥散降低，低氧血症；BALFNeu增高，Eos轻度增高，缺少Lym临床表现No8.间质性疾病与结节病CXR：两肺外周弥漫性网状斑片状或结节状影，双下肺为主；蜂窝状影；肺容积缩小；诊断敏感性85%，特异性82%HRCT：除以上改变外，牵拉性支扩和细支扩；少数片状磨玻璃影，不及蜂窝影普遍，反映结构毁损和扭曲占主导；HRCT诊断敏感性94%，特异性100%肺功能：限制性通气障碍和弥散量减少实验室检查：血沉、LDH、丙球蛋白、RF因子、抗核抗体变化等非特异性变化实验室检查No8.间质性疾病与结节病IPF影像学：A.65岁男性；B.20个月后No8.间质性疾病与结节病-外科活检显示组织学符合寻常型间质性

肺炎的改变-排除其他已知的可引起ILD的疾病-肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降-HRCT:双肺基底部网状影或蜂窝费及

少量磨玻璃样阴影诊断标准1No8.间质性疾病与结节病

临床诊断标准(无开胸肺活检资料)主要指标

_除外其他已知病因的间质性肺病

-肺功能异常，限制性通气障碍和气体交换失常，P(A-a)O2,PaO2

，DLCO-HRCT:双肺基底部网状影及少量磨玻璃影

-TBLB或BAL无支持其他诊断的依据诊断标准1No8.间质性疾病与结节病次要指标-年龄>50岁-隐袭起病，难以解释的劳力性呼吸困难-病程>3个月-双肺底吸气性Velcro型罗音诊断标准1No8.间质性疾病与结节病治疗皮质激素：对IPF仅少数有暂时进步，泼尼松3040mg/d，23个月，每次减5mg，维持23个月，直至57mg/d，维持量可用12年免疫抑制剂：硫唑嘌呤，环磷酰胺，抗纤维化药物：秋水仙碱，大环内酯类，N-乙酰半胱氨酸(NAC)，干扰素，

吡啡尼酮(pirfenidone)、抗凝剂、PGE2、ACEI、他汀类(洛伐他汀)正临床观察中药：复方鳖甲软苷片，川芎嗪、丹参、黄芪辅助治疗：氧疗及止咳剂等对症治疗；戒烟对DIP、RB-ILD有益肺移植：50%60%可生存≥5年(IPF)No8.间质性疾病与结节病结节病SarcoidosisNo8.间质性疾病与结节病多系统器官受累的肉芽肿性疾病；常侵犯肺，双侧肺门淋巴结，其次皮肤，眼；自限性疾病；预后良好概述No8.间质性疾病与结节病（组织形态学无特异性）

上皮样细胞的聚集，无干酪病变

单核细胞，巨噬细胞淋巴细胞浸润的肺泡炎成纤维细胞胶原化，玻璃改变非特异纤维化病理

No8.间质性疾病与结节病肺结节病病理标本纽曼小体病理镜下所见No8.间质性疾病与结节病临床表现与累及的脏器有关胸内结节病：早期无明显症状，体征，后期肺间质纤维化皮肤：多种形态：结节性红斑常见眼部：虹膜睫状体炎，角膜结膜炎，急性色素层炎肝脾大：肝功能受损关节；骨骼；肌肉；神经系统；心肌钙代谢——血Ca2+，尿Ca2+No8.间质性疾病与结节病多发结节状改变网格状或蜂窝状改变胸部CT表现No8.间质性疾病与结节病胸部CT表现斑片状融合块影，内建支气管充气征No8.间质性疾病与结节病

0期——肺部X线检查阴性、肺部清晰。

Ⅰ期——两侧肺门和(或)纵隔淋巴结大。

Ⅱ期——肺门淋巴结肿大伴肺浸润，肺部病变广泛对称分布１-３mm结节影。

Ⅲ期——仅有肺浸润或纤维化，无肺门淋巴结肿大。Ⅳ期——肺纤维化，肺大泡和肺囊肿的改变。分期No8.间质性疾病与结节病实验室检查血液：无特异WBC，Hb，ESR，球蛋白

SACE——诊断参考意义

IL-2R，SIL-2R——较重要意义

α1-AT，SL，ß2-MG，ADA，Fn参考。PPD：+-我国阳性率为12~28%活体组织检查：皮肤，淋巴结，肌肉。

No8.间质性疾病与结节病支气管镜肺泡灌洗：

CD4+

，CD4+/CD8+，IgG,IgA

淋巴细胞/效应细胞>28%——活动。Kveim试验阳性。TBLB：阳性率与期别有关。CT：HRCT有助于提高诊断率。肺功能检查：初期无变化。实验室检查No8.间质性疾病与结节病诊断主要条件：胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；组织学活检证实有非干酪样坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；SACE活SL活性增高；

No8.间质性疾病与结节病次要条件血清活BALF中sIL-2R升高；旧结核菌素（OT）或PPD试验阴性或弱阳性；BALF中淋巴细胞>10%，且CD4+/CD8+比值≥3;高血钙、高尿钙症；Kveim试验阳性；除外结核病或其他肉芽肿性疾病。诊断No8.间质性疾病与结节病病理诊断依据上皮样细胞形成的肉芽肿，结节均匀分布，形态、大小相一致结节内不发生干酪样坏死，偶见小灶性纤维素样坏死结节内常见多核巨细胞（朗罕氏细胞和异物巨细胞常同时存在），结节内少量淋巴细胞散在。巨细胞内偶见舒曼小体或星状小体抗酸染色阴性嗜银染色结节内及四周有较多网状纤维，结节灶中网状纤维多被破坏结节内有时可见薄壁小血管No8.间质性疾病与结节病鉴别诊断肺门淋巴结结核：年龄；结核毒性症状；PP