肥胖病人手术的麻醉

肥胖病人手术的麻醉

第一页，编辑于星期三：六点六分。一、概况

（一）、定义1、人体肥胖程度常以身体重量指数（bodymassindex,BMI）表达：BMI＝体重（kg）÷身高（m）2。2、BMI不不小于25者为正常；BMI为26-29者为超重；BMI≥30者为肥胖；体重超过正常之二倍者为病态肥胖（morbidobesity）。第二页，编辑于星期三：六点六分。（二）、分类

1、单纯肥胖：此类型肥胖者因氧供与氧耗间的变化成比例，故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症。2、OHS型肥胖(obesity-hypoventilationsyndrome)或Pickwickian型：虽少见（仅占总数之8%），但心肺并发症多。如：肺泡通气量局限性，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡眠性呼吸暂停，以及继发于循环变化后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多。第三页，编辑于星期三：六点六分。（三）病因

饮食、活动、继发1、饮食：当能量摄入不小于消耗时，过多的热量则储存在脂肪组织，这种正性平衡长期持续，成果发生肥胖。体重由两部分构成（摄入或消耗），任何首先异常均可导致肥胖。食欲中枢在下丘脑的腹外侧核(VLH)，饱食中枢在下丘脑腹内侧核(VMH)；2、活动：活动减少会导致肥胖，中年人体重增长也许直接与体育活动减少有关。

第四页，编辑于星期三：六点六分。3、继发：

甲状腺机能减退症、Cushing病、胰岛腺瘤、下丘脑疾病等疾病均可导致继发性肥胖。第五页，编辑于星期三：六点六分。（四）合并症肥胖者患高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病等内分泌变化者均增长肥胖与猝死亦有关。

第六页，编辑于星期三：六点六分。二、病理生理变化二、病理生理变化第七页，编辑于星期三：六点六分。（一）对呼吸的影响重要是机体内氧供与氧耗不协调。

1、体重增长，氧耗量及CO2产生均增长。2、氧供减少：肥胖病人腹部膨隆，胸椎后凸、腰椎前凸，限制肋骨运动导致胸廓相对固定；膈肌升高及腹壁增重也限制呼吸动作。胸部大量脂肪，胸顺应性减少，伴随胸-肺包括膈肌顺应性减少及肺泡通气量减少，加剧了呼吸作功，而病人为减少呼吸作功，常取较低肺容量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量减少，功能余气量也因补呼气量减少而减少，导致严重的低氧血症。3、肥胖病人仰卧位、截石位时肺顺应性深入减少及通气/血流灌注比值（V/Q）失衡更严重，加重低氧血症。第八页，编辑于星期三：六点六分。（二）对循环的影响是血容量及心输出量均与体重成比例增长（每增长1kg脂肪，血液灌流量需增长0.1L/min），故心脏前、后负荷增长，心脏作功增长，初期即可出现高血压病。肺内血容量增长可致肺动脉高压。第九页，编辑于星期三：六点六分。（三）对人体代谢的影响：

脂肪是很活跃的代谢组织，大量脂肪组织的增长必然增长绝对氧耗量及CO2的产生；由于代谢与体重和体表面积呈直线有关，因此基础代谢率在肥胖病人仍在正常范围。肥胖者常对胰岛素有抵御，致糖耐量曲线异常，糖尿病的发生率可增长数倍。其他代谢障碍包括高胆固醇及高甘油三酸脂血症。（四）脂肪侵及肝、肾可出现脂肪肝及蛋白尿。第十页，编辑于星期三：六点六分。（四）对药物代谢的影响肥胖者因体内脂肪增长，当按体重给药时应谨慎。理论上说，脂溶性药物如芬太尼、硫喷妥钠、苯二氮卓类及挥发性麻醉药其消除半衰期（T1/2β）可延长，而清除率（Cl）当减缓。第十一页，编辑于星期三：六点六分。三、麻醉前准备及评估

第十二页，编辑于星期三：六点六分。（一）麻醉前访视及体检要点

除常规访视内容外，重点查看呼吸及循环；

1.肺功能检查、血气分析、屏气时间；通过血气分析检查，初步对肥胖进行分类及有无SAS（即七小时的睡眠中发生10秒以上的呼吸暂停达30次以上）。常规进行气管插管困难的评估---头后仰、枕寰活动、颞颌关节活动度、舌体大小、张口度等。

第十三页，编辑于星期三：六点六分。2.ECG检查有无左右心室肥厚、P波高尖或冠脉缺血变化；有无高血压、麻醉者常规测量一次血压。若Hb〉165g/L，术前应考虑放血及血液稀释。

3.常规问询住院前6个月内及住院期间与否服用减肥药物（fenfluramine,phentermine,dexfenfluramine,）及进行过减肥治疗（包括饮食治疗、运动治疗及手术治疗）。

4.空腹血糖、糖耐量、甘油三酯及胆固醇等。

第十四页，编辑于星期三：六点六分。（二）麻醉前准备和用药要点

1.手术室准备

尤其准备气管插管困难所需的用品---咽喉表面麻醉喷雾器、纤维喉镜、纤维支气管镜、不一样型号的口咽鼻咽通气道等；估计静脉穿刺有困难时应备深静脉穿刺包、静脉切开包等；监测仪器上常规监测心电图，SpO2，血压（血压袖带应选择大号袖带），行全麻手术时应当有ETCO2监测等。

第十五页，编辑于星期三：六点六分。2.术前制酸药物的应用

约88%肥胖病人的胃液量在25ml以上、pH在2.5如下。诱导期间的误吸率为1.7%。麻醉前应给与制酸药物，以减少空腹时的胃液容积及pH值：雷尼替丁300mg麻醉前1小时口服，胃液减少至16ml如下，pH可升至5.86。

3.麻醉前用药

麻醉性镇痛药量和巴比妥类镇静药不适宜过大，以防止其对呼吸的克制；适量的抗胆碱能药甚为有益。

第十六页，编辑于星期三：六点六分。四、麻醉选择及管理

第十七页，编辑于星期三：六点六分。（一）下腹部及下肢手术，可选用椎管内麻醉，但定位和穿刺难度较大。因肥胖者腹内压过高致硬膜外静脉丛怒张，腔隙对应变窄，相似药量下腰麻、硬膜外麻醉平面常较正常体重者广阔，故药量均应合适减小，要亲密注意麻醉平面并监测血压呼吸。第十八页，编辑于星期三：六点六分。（二）上腹部手术采用硬膜外阻滞时，因常有阻滞不全、脏器牵拉反应或肌肉松弛不佳等状况，常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛镇静药，这样对难以维持呼吸道畅通的肥胖者，更增长呼吸道梗阻的威胁，显然是不利的。因此，应防止用大量镇痛药来辅助硬膜外麻醉，除非身边有气管插管工具及困难气管插管工具。

第十九页，编辑于星期三：六点六分。（三）硬膜外阻滞复合气管内插管采用浅的全身麻醉行上腹部手术，对重度肥胖者较为适应，不仅可减少术中辅助药的用量，并且硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，对防止和减少术后肺部并发症有益。第二十页，编辑于星期三：六点六分。（四）因V/Q的失调、体位对肺容量的影响，甚易发生低氧血症。因此无论采用何种麻醉措施，麻醉期间均应吸氧。控制呼吸时吸入氧浓度不得低于50%。第二十一页，编辑于星期三：六点六分。（五）监测：肥胖者以袖带测压不仅有困难，并且采用一般人之袖带所测读数亦偏高2.67-4.00kPa(20-30mmHg),复杂手术应采用直接测压。SpO2对术前已经有低氧血症者甚为重要。全麻病人应常规监测ETCO2，必要时进行动脉血气分析。肌松监测，指导肌松药的使用。第二十二页，编辑于星期三：六点六分。（六）肥胖者脱水及低血容量之程度甚难以估计，加之病人耐受迅速补液的能力较差，故对开胸等大手术，应监测CVP。建立畅通的静脉输液通路、及时补充失血量，对于心肺代偿功能已较差的肥胖者甚为重要。第二十三页，编辑于星期三：六点六分。五、肥胖病人的全麻（之一）（一）、麻醉诱导及气管插管

肥胖者因下颌圆钝使托起困难，易致全麻诱导时发生呼吸道梗阻。快诱导期至少应有2人协助托下颌、压紧面罩、挤压呼吸囊及压迫环状软骨等超作，以保持呼吸道畅通及防止误吸；颈短及环枕关节、颞颌关节活动受限致头后仰困难，声门裂位置高难以窥视，致使气管插管困难。肥胖病人插管困难约为13.2%，必要时可采用纤维气管镜或清醒气管内插管。第二十四页，编辑于星期三：六点六分。100%吸氧去氮氧合充足的前提下，施行全麻快诱插管时，置入喉镜及气管插管的不呼吸过程使SpO2降至90%的时间，在正常人（BMI=23.3kg.m-2）约为526±142s，肥胖者（BMI=49.0±7.3kg/m-2）由于功能余气量低下，缩短至196±80s。插管不呼吸使SpO2〈90%所需时间随超重程度加重而缩短，如超重20%如下者为364s，超重20%～45%为247s，超重45kg以上者仅163s。据此，对肥胖病人快诱气管插管操作时应尽量在2分钟内完毕。第二十五页，编辑于星期三：六点六分。肥胖病人气管插管操作时，易将导管误插入食道，假如采用听诊法作鉴别，有时因胸腹部脂肪过厚而难做到及早发现，有时可因此导致心跳骤停。假如采用呼气末CO2分压监测，则是初期发现导管误入食道最为敏捷的指标。

第二十六页，编辑于星期三：六点六分。（二）、全麻维持1、静吸复合或全凭静脉全麻非去极化肌松剂行IPPV机械呼吸全身麻醉药：静注芬太尼(瑞芬太尼最佳)或异丙酚由于对挥发性麻醉药的吸取和代谢较多，有报道吸入1MAC的安氟醚，肥胖者血内氟离子浓度可较非肥胖者高60%，也许为肝、肾易受损害的原因之一。异氟醚、七氟醚则优于安氟醚及氟烷。

第二十七页，编辑于星期三：六点六分。2、全麻下通气维持

肥胖者全麻仰卧位后可深入关闭小气道，使功能余气量减少，甚至低于闭合容量，从而增长了非肺泡的灌注导致V/Q异常；吸入麻醉及静脉麻醉等有扩张血管及负性变力作用，减少CO，使混合静脉血氧分压深入减少，虽然吸入40%氧也不能维持满意的PaO2，大部分（75%）肥胖者的PaO2<80mmHg；术中使膈肌上抬和影响下腔静脉回流的原因均可导致PaO2深入下降；因此应重视肥胖者术中的通气，减少氧耗及呼吸作功，采用较大潮气量人工通气，但不主张用PEEP通气。

第二十八页，编辑于星期三：六点六分。（三）、拔除气管内导管：

对于重度肥胖及OHS病人术后入SICU,防止低氧血症。

其他病人拔管指征：①完全清醒；②肌松药及阿片类药物残存作用完全消失,TOF≥0.70；③FiO2：40%时，pH=7.35～7.45，PaO2>10.7kPa或SpO2>96%，PaCO2<6.7kPa；④最大吸气力至少达25～30cmH2O，潮气量>5ml/kg；⑤循环功能稳定。

拔管后常规吸氧并监测SpO21～3日。

第二十九页，编辑于星期三：六点六分。六、肥胖病人的全麻（之二）重点:困难气道的预测和处理（一）困难气道的评估

1舌、咽的相对大小：Mallampatis试验

I类：可见软腭，腭咽弓，悬雍垂；II类：可见软腭，腭咽弓，但悬雍垂被舌根部分遮盖；III类：仅见软腭；IV类：未见软腭。第三十页，编辑于星期三：六点六分。

2开口度

开口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值于3.5-5.6cm，不不小于3cm气管插管显露困难，不不小于1.5cm无法用常规喉镜插管3颈部活动度

指仰卧位下做最大程度头后仰时，上门齿前端至枕骨粗隆的连线与身体纵轴交角。正常值不小于90°；不不小于80°时，插管也许困难。第三十一页，编辑于星期三：六点六分。

4甲颏间距：下颏至甲状软骨切迹的距离。正常成年人不小于6.5cm，如不不小于6cm插管也许困难。

5下颌骨水平长度：下颌角至颏凸距离。正常成年人长度不小于9cm，不不小于9cm插管困难发生率高。第三十二页，编辑于星期三：六点六分。

5喉镜检查中，间接喉镜和纤维喉镜可以比较详细理解咽和喉部解剖状况，但不能直接判断有无插管困难。而用直接喉镜在舌根部表麻后试显露会厌和声门有无困难,则可直接判断气管插管有无困难。

第三十三页，编辑于星期三：六点六分。（二）困难气道的处理

原则: （1）客观评估气管插管的难易程度（2）认真准备多种插管手段（3）选择清醒麻醉诱导（4）充足的鼻腔收缩及鼻腔、口咽、气管内表麻（5）适度的镇静

第三十四页，编辑于星期三：六点六分。

清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管镇静：目的/使用方法表面麻醉：关键原因/氧动力雾化表麻装置经鼻腔盲探气管插管（1）调整头位（2）套囊充气（3）明视下，插管钳辅助（4）纤维光导可弯曲喉镜第三十五页，编辑于星期三：六点六分。北京某医院276例鼾症手术气管插管第三十六页，编辑于星期三：六点六分。七、术后并发症及处理肥胖者术后并发症较非肥胖者多。

1.低氧血症：一般术后2～3日内出现，PaO2可降至60mmHg如下，或SpO291%如下，术后5天内常规氧（40%）治疗，常规监测SpO2，呼吸功能恢复至术前水平一般需2～3周。2.肺部并发症：肥胖者急诊手术常有呕吐、返流、误吸导致术后肺炎，可高达10%，清醒硬膜外麻醉则和正常人无差异，术后肺不张可高达10%～20%。循环