非ST段抬高急性冠脉综合征的危险分层与处理

非ST段抬高急性冠脉综合征的危险分层与处理陈小明概念急性冠脉综合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期识别与诊断UAP/NSTEMI的危险分层UAP/NSTEMI的处理对策几个概念冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征不稳定型心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）

指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)

是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。不稳定型心绞痛（unstableangina,UA，UAP）

是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：初发劳力型心绞痛

恶化劳力型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛

概念急性冠脉综合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期识别与诊断UAP/NSTEMI的危险分层UAP/NSTEMI的处理对策急性冠脉综合征的病理生理斑块稳定性的概念不稳定斑块的特征和形成机制炎症与斑块稳定性斑块稳定性的概念20世纪90年代提出发现斑块大小与临床事件不吻合在急性心肌梗死患者的尸检中，存在粥样硬化斑块破裂或裂隙者达70％～100％，且表面大多伴有血栓形成，从而提出了斑块稳定性的概念。一些大规模降脂试验发现：降血脂药物虽然可以有效降低血脂，但动脉粥样硬化斑块体积退缩很小，并不能解释临床事件的显著降低——“不稳定”斑块破裂导致了急性冠脉事件这一假说急性冠脉综合征的病理生理斑块稳定性的概念

不稳定斑块的特征和形成机制炎症与斑块稳定性不稳定斑块的特征和形成机制

不稳定斑块的特征

动脉粥样斑块破裂的可能机制

不稳定斑块的特征“不稳定”斑块又称为易破裂斑块和易损斑块，广义的不稳定斑块包括容易破裂和/或血栓形成的斑块。

目前研究认为不稳定性动脉粥样硬化斑块主要由富含脂质的粥样物质与覆盖其上的纤维帽组成。脂质核心由胆固醇结晶、富含脂质的泡沫细胞和细胞碎片等组成，每一个动脉粥样硬化斑块脂质核心的大小和成分都不同，由此决定了斑块的性质。斑块核心的成分和纤维帽的厚度是决定斑块稳定性的重要因素。

“稳定性斑块”大多为向心性斑块，纤维帽较厚，脂质核心及炎性细胞较少，胶原含量在70％以上，不易发生破裂。“不稳定性斑块”或“易损性斑块”大多为偏心、不规则斑块，纤维帽薄，脂质核心大且有大量的炎性细胞浸润，斑块易于发生破裂。心肌梗死相关的冠状动脉硬化斑块常常是具有较大脂质核心的易损性斑块。

不稳定斑块的特征Adventitia（外膜）lipidcorelipidcore（脂质核心）thrombus不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部19Atherothrombosis:ThrombusSuperimposedonAtheroscleroticPlaqueAdapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.CharacteristicsofUnstableand

StablePlaqueThin

fibrouscapInflammatory

cellsFew

SMCsEroded

endotheliumActivated

macrophagesThick

fibrouscapLackof

inflammatory

cellsFoamcellsIntact

endotheliumMore

SMCsLibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.UnstableStablePlaqueRuptureAndrewFarb,MDbypermission.CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation不稳定斑块的特征和形成机制

不稳定斑块的特征

动脉粥样斑块破裂的可能机制

动脉粥样斑块破裂的可能机制斑块破裂的确切机制尚不十分清楚。可能与斑块本身的特性（内在因素）及一些外界的触发因素（如血流动力学异常、炎症或化学损伤等因素）有关。

促使斑块由不稳定发展到破裂的因素粥样硬化脂核的大小及成分脂核表面纤维帽的厚度纤维帽内的炎症和损伤过程。不稳定斑块的破裂还与剪切力、管壁张力、压力等因素有关。

动脉粥样斑块破裂的可能机制当进展性动脉粥样硬化斑块脂核表面的纤维帽边缘或肩部出现撕裂、断裂、破溃时，斑块中含有的大量促凝物质暴露于血循环，导致病变局部血栓形成，血管闭塞，由此而引发的急性冠脉综合征占70%～75％。25％～30％的急性心肌梗死则是在严重冠状动脉狭窄基础上斑块表面发生糜烂、腐蚀或溃疡性（无深层损伤）病变并继发血栓形成所致。

急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部

张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不稳定性心绞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例急性冠脉综合征的病理生理斑块稳定性的概念不稳定斑块的特征和形成机制炎症与斑块稳定性炎症与斑块的稳定性炎症反应使斑块不稳定的机制：脂质中心的扩大细胞外基质合成减少而降解增加

活化的巨噬细胞分泌MMP（基质金属蛋白酶）

巨噬细胞和SMC凋亡

IFN-γ、TNF、IL-1MatrixMetabolismandIntegrityofthePlaque’sFibrousCapLibbyP.Circulation1995;91:2844-2850.++++++–SynthesisBreakdownLipidcoreIL-1

TNF-

MCP-1

M-CSFFibrous

capIFN-

CD-40LCollagen-degradingProteinasesTissueFactorProcoagulant概念急性冠脉综合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期识别与诊断

UAP/NSTEMI的危险分层UAP/NSTEMI的处理对策UAP/NSTEMI的早期识别与诊断

病史体格检查心电图检查心肌损伤标志物UAP的诊断NSTEMI的诊断病史胸痛的鉴别典型的缺血性胸痛多为心前区或胸骨后压榨样疼痛或有窒息样感觉，部分患者可能表现为闷痛、心前区烧灼感，常在劳累或情绪激动后发作，也有静息状态下发作者。不典型胸痛：胸闷、针刺样疼痛；上消化道症状，或胸膜刺激症状

表1胸痛的临床分类典型心绞痛（明确的）

（1）性质和持续时间典型的胸骨后不适感；

（2）劳累或情绪激动可以诱发；

（3）休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。非典型心绞痛（可疑的）

具备上述特征中的两项非心源性胸痛

仅具备上述特征中的一项或没有表3加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）

分级特点I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时Ⅱ级

日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动

Ⅲ级

日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时

Ⅳ级

轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作表2ACS患者的确定要点

分诊的医务人员具有下列主诉的患者，需要分诊护士确定做进一步评估胸痛、压迫感、沉重感，向颈部、颌部、肩背部及臂部放散的疼痛消化不良或“烧心”，恶心或与胸部不适有关的呕吐持续性气短虚弱、头晕、意识丧失

分诊护士对有下列症状和体征的患者，分诊护士应立即评估ACS处理程序的启动

主诉非外伤原因的胸痛或剧烈的上腹痛，伴典型的心肌缺血或心肌梗死胸骨后压榨性疼痛、胸部压迫感、紧缩感、沉重感、烧灼感无法解释的消化不良或上腹痛疼痛向颈部、颌部、肩背部及臂部放散伴呼吸困难伴恶心和/或呕吐伴出汗如果存在这些症状，应查心电图

病史分诊护士应采集简要的发病史、有针对性的现病史和既往史

CABG、介入、CAD、劳累性心绞痛或AMI

胸部不适可以被硝酸甘油缓解危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史及使用可卡因UAP/NSTEMI的早期识别与诊断

病史体格检查心电图检查心肌损伤标志物UAP的诊断NSTEMI的诊断体格检查往往无特殊的阳性体征

主要在于排除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等UAP/NSTEMI的早期识别与诊断

病史体格检查心电图检查心肌损伤标志物UAP的诊断NSTEMI的诊断心电图检查

目的：明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其是在胸痛发作时所做的ECG检查。若有ST-T动态变化，则提示患者处于高危状态；若胸痛时ECG无明显的ST-T动态变化，甚至与静息ECG一致，则其危险性显著降低。对非心肌缺血性胸痛的诊断有重要价值。。ECG监测ST段的动态变化，可及时检出STEMI患者，这对立即启动再灌注治疗至关重要。UAP/NSTEMI的早期识别与诊断

病史体格检查心电图检查心肌损伤标志物UAP的诊断NSTEMI的诊断心脏损伤标记物（一）标记物优点缺点临床建议CK-MB1.迅速、有效、经济、准确2.能够发现早期再梗死1.骨骼肌疾病或损伤（包括外科手术）时特异性差的测定方法2.极早期（症状发作<6h）或症状发作后晚期(>36h)和微灶心肌损害（检测到肌钙蛋白)时，敏感性低大多数医院以前作为标准的并且可以接受的诊断方法CK-MB亚型可发现早期MI1.特异性同CK-MB2.需要特殊设备测定有助于发现极早期(3~6h)的MI肌红蛋白1.敏感性高2.有助于早期发现MI3.发现再灌注4.对除外MI非常有用1.骨骼肌损伤或疾病时特异性很差2.迅速恢复到正常，结果限制其后期敏感性心脏损伤标记物（二）标记物优点缺点临床建议心脏肌钙蛋白1.危险分层的有力工具2.敏感性和特异性高于CK-MB3.发现两周内的近期MI4.有助于选择治疗方法5.发现再灌注1.MI的极早期(症状发作后6h内）敏感性低。若为阴性，8～12h需重复测定2.发现后期微灶再梗死的能力有限单次测定结合多次测定是诊断NSTEMI（包括微灶心肌损伤）的方法，临床医师应了解本医院的诊断数值肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义敏感和特异的心肌坏死标志物一个判断ACS后临床预后的有用工具30～40%的UAP高危病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5-10倍确定治疗方案（decisionmaking）肌钙蛋白增高的高危病人，从积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大TIMIIIIB: TroponinIvs.42DayMortality

0-<0.40.4-<1.01.0-<2.02.0-<5.05.0-<9.0>9.0012345678Deathby42Days(%)cTnIatBaseline(ng/ml)1.01.73.43.76.07.5RiskRatio6.27.8

3.53.91.01.88311741481345067C2

p<0.001Antmanetal.NEJM1996;335:1342-9.UAP/NSTEMI的早期识别与诊断

病史体格检查心电图检查心肌损伤标志物UAP的诊断NSTEMI的诊断UAP的诊断主要包括以下几种临床表现：初发心绞痛恶化心绞痛静息心绞痛表4UAP的Braunwald分级（circulation,2000,102:118-122）严重程度

临床背景

A：存在促进心肌缺血的心外因素（继发性心绞痛）

B：不存在促进心肌缺血的心外因素（原发性心绞痛）

C：AMI后2周内（梗死后心绞痛）

I：新发生的严重心绞痛或恶化心绞痛，无静息心绞痛

IAIBICⅡ：过去1月内静息心绞痛，但近48h内无发作（静息心绞痛，亚急性）

ⅡAⅡB

ⅡCⅢ：近48h内仍有静息心绞痛（静息心绞痛，急性）

ⅢAⅢB-TnegⅢB-TposⅢCUAP/NSTEMI的早期识别与诊断

病史体格检查心电图检查心肌损伤标志物UAP的诊断NSTEMI的诊断急性冠状动脉综合征ST段不抬高ST段抬高不稳定性心绞痛NQMI QwMI

心肌梗死NSTEMI急性冠状动脉综合征的旧分型他汀类胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型NSTEMI的诊断根据CK-MB诊断标准，若CK-MB≥正常上限的2倍，则无ST段抬高的ACS即为NSTEMI，反之则为UAP。以肌钙蛋白为诊断标准，则将ST段不抬高的ACS分成NSTEMI（肌钙蛋白阳性）与UAP（肌钙蛋白阴性）。微小心肌损伤（minormyocardialinjury):CK-MB不升高，而肌钙蛋白超过正常上限99％可信区间的无ST段抬高的ACS——实际上属于NSTEMI。心电图正常心电图表现为ST段抬高或一过性升高心电图显示ST段升高肌钙蛋白阴性CK正常肌钙蛋白阳性CK正常肌钙蛋白阳性CK升高肌钙蛋白阳性CK升高出院心电图正常出院心电图无Q波出院心电图无Q波出院心电图Q波/无Q波低危不稳定心绞痛高危不稳定心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗急性冠脉综合征概念急性冠脉综合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期识别与诊断UAP/NSTEMI的危险分层UAP/NSTEMI的处理对策UAP/NSTEMI的危险分层危险评估的关键因素UAP的危险分层UAP/NSTEMI的早期危险评分心肌缺血症状加重非心脏原因的建议2002ESC指南中的危险分层的关键因素

急性危险如血栓危险长期危险危险的评估胸痛的反复发作ST段压低动态ST段的改变心肌钙蛋白的升高动脉造影发现血栓形成临床标记年龄心梗病史，曾行冠脉搭桥术,患糖尿病,充血性心衰,高血压生物学标记肾功能不全,CRP纤维蛋白原,IL-6血管造影标记左室功能不全冠状动脉疾病的延伸基础冠脉疾病评估UAP/NSTEMI的危险分层危险评估的关键因素UAP的危险分层UAP/NSTEMI的早期危险评分心肌缺血症状加重非心脏原因的建议UAP的危险分层

早期危险分层住院期间的危险分层UAP的早期危险分层早期危险性评估的意义：选择治疗场所（CCU、有监测能力的病房或门诊）选择治疗，尤其是血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和冠状动脉血运重建不稳定型心绞痛的临床危险度分层

（中华医学会心血管病学分会，2000）组别心绞痛类型发作时ST↓幅度持续时间肌钙蛋白T或I低危险组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1mm<20min正常中危险组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48h内无发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来）B:梗死后心绞痛>1mm<20min正常或轻度升高高危险组A：48h内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛>1mm>20mn升高UAP的早期危险分层UAP患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层危险分层高危（至少有下列特征之一）中危（无高危特点，但有下列特征之一低危（无高、中危特点，但有下列特征之一）病史近48h内有加重的缺血性胸痛发作既往有心肌梗死、外周血管病或脑血管病，或CABG，曾用过阿司匹林近2周内发生的CCS分级在Ⅲ级或以上的胸痛，伴有高、中度冠脉病变可能者胸痛性质静息心绞痛>20min静息心绞痛>20min、现已缓解，有高、中度冠脉病变可能性，静息心绞痛<20min，经休息或含硝酸甘油缓解无自发性心绞痛>20min持续发作临床体征发现第三心音、新的或加重的奔马律，左室功能不全（EF<40%)，二尖瓣返流，严重心律失常，或低血压（SBP≤90mmHg)或存在与缺血有关的肺水肿、年龄>75岁年龄>70岁ECG变化休息时胸痛发作伴ST段变化>0.1mV；新出现束支阻滞；持续性室性心动过速病理性Q波或T波倒置>0.2mV胸痛时ECG正常或无变化肌钙蛋白监测明显增高>0.1ng/ml轻度升高(0.01<TnT<0.1ng/ml)正常ACC/AHA早期危险分层的建议（2002）I类⑴全部胸部不适的患者，应该确定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低（证据等级C）。⑵对有胸部不适的患者应给予早期危险度分层，分层的重点集中在心绞痛的症状、物理检查发现、心电图发现和心脏损伤的生化标记物（证据等级B）。⑶对发作的胸痛患者应立即（10min内）做12导联心电图。对有与ACS相符合的胸部不适发作史但胸部不适可以随时间缓解的患者，应尽快检查12导联心电图。⑷所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生物标记物。肌钙蛋白是心脏特异性标志物，所有的患者都应尽量测定。CK-MB的测定也可以接受。胸痛发作6小时以内心脏标志物阴性的患者，应在6～12小时内采集其他样本（即症状发作后9小时）（证据等级C）。Ⅱa类

症状发作6小时以内的患者，除心脏肌钙蛋白以外，还应测定心脏损伤的早期标志物（如肌红蛋白或CK-MB亚型）（证据等级C）。Ⅱb类

应测定C反应蛋白的其它炎症标记物（证据级别B）。Ⅲ类

总CK、AST、γ－羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶是发现ACS胸痛患者心肌损伤的标记物（证据级别C）。UAP的早期危险分层UAP的危险分层

早期危险分层住院期间的危险分层无创检查危险分层高危（年死亡率超过3％）严重的静息性左心室功能紊乱（LVEF<0.35)高危的平板运动实验得分(≤11分）严重的运动性左心室功能紊乱（LVEF<0.35)负荷诱发的大面积灌注缺损（特别是前壁）负荷诱发的多处中等面积灌注缺损负荷诱发的中等面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取铊201增加大面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取铊201增加超声心动检查示小剂量多巴酚丁胺(≤10mg/kg/min)或心率轻度增加(≤120bpm)时出现室壁运动异常（超过2个段）负荷超声心动检查示广泛缺血中度危险（年死亡率1％～3％）轻度/中度静息性左心室功能紊乱（LVEF0.35~0.49)平板运动实验得分中度危险（<-11分到<-5分)负荷诱发的中等面积灌注缺损但不伴左心室扩张或肺摄取铊201增加大剂量多巴酚丁胺负荷性超声心动检查时出现室壁运动异常（≤2个节段）低危（年死亡率<1%)平板运动实验得分低度危险(<-5分）静息或负荷时心肌灌注正常或小面积缺损负荷时超声心动检查室壁运动正常或无变化UAP/NSTEMI的危险分层危险评估的关键因素UAP的危险分层UAP/NSTEMI的早期危险评分心肌缺血症状加重非心脏原因的建议UAP/NSTEMI的早期危险评分床旁TIMI危险评分系统（TIMIriskscoringsystem)年龄≥65岁3个或以上的冠心病危险因素冠状动脉狭窄≥50％ST段变化24h内有2次心绞痛发作近1周内服用过阿司匹林心脏损伤标志物升高

每1变量计1分，最多为7分。TIMIRiskScoreForUA/NSTEMIAntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442.(withpermission)Age>65years>3CADRiskFactorsPriorStenosis>50%STdeviation>2Anginal

events<24hoursASAinlast7daysElevCardiac

Markers(CK-MBortroponin)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/Urg

Revasc(%)NumberofRiskFactorsPopulation(%):4.317.332.029.313.03.4CStatistic=0.65c2trendP<.001反复发作的缺血ST段不断变化(ST段压低或

短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常

(VF,VT)

糖尿病ECG表现排除ST段变化高危病人急性期的危险分层低危病人观察期内无胸痛反复发作

无ST段压低或抬高，但有负T波,平伸的T波或正常ECG起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记UAP的早期危险分层UAP/NSTEMI的危险分层危险评估的关键因素UAP的危险分层UAP/NSTEMI的早期危险评分心肌缺血症状加重非心脏原因的建议心肌缺血症状加重非心脏原因的建议

初步评估可疑ACS患者，应当包括寻找能够解释症状发生的非冠脉原因（证据级别C）。概念急性冠脉综合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期识别与诊断UAP/NSTEMI的危险分层UAP/NSTEMI的处理对策UAP/NSTEMI的处理对策

UAP/NSTEMI的早期分流即刻治疗住院治疗出院和出院后的治疗疑诊患者12或18导ECG检查ST段抬高或新的LBBB无ST段抬高的ACS明确有无再灌注治疗指征>90%患者发展成Q波或心脏标志物升高的AMI再灌注治疗：溶栓、PCI、CABG阿司匹林肝素或低分子肝素抗缺血治疗调脂干预ST段压低动态T波倒置无诊断意义的或正常的ECG强烈提示心肌缺血：ST段压低>0.1mV多个胸前导联明显对称的T波倒置胸痛时动态性ST-T改变高危患者抗凝抗血小板抗心肌缺血早期有创治疗调脂干预ST段压低0.05~0.1mV在R波为主的导联T波倒置或低平正常ECG快速评估抗凝（阿司匹林）其它相应的治疗评价结果阳性者按高危患者处理UAP/NSTEMI的早期分流UAP/NSTEMI的处理对策

UAP/NSTEMI的早期分流即刻治疗住院治疗出院和出院后的治疗即刻治疗（ACC/AHA建议，2002）I类应当将病史、物理检查、12导ECG及初次心脏标记物测定结果结合起来，对患者的胸痛分为4类：非心源性诊断、慢性稳定型心绞痛、可能的ACS和确定的ACS（证据级别C）。ACS肯定或可能但其最初12导ECG和心脏标记物水平正常的患者，应当在胸痛专科门诊进行心脏监测，症状发生后6～12小时应当再次查ECG和心脏标记物。如果随访12导ECG和心脏标记物测定结果正常，可以在急诊科、胸痛专科门诊或出院后在门诊静息负荷试验检查（运动和药物），诱发缺血。负荷试验阴性的低危患者可以在门诊治疗。存在或疑似缺血性心脏病的患者，ACS明确且有胸痛发作心脏标记物阳性、新出现的ST改变、新的深的倒置T波、血流动力学异常或负荷试验阳性，应该进一步住院治疗（证据级别C）。ACS可能并且心脏标记物测定结果阴性、不能耐受运动负荷试验或静息ECG异常的患者，应当做药物负荷试验（证据级别B）。ACS肯定并且ST段抬高者，应当评估即刻再灌注治疗的可能性（证据级别A）UAP/NSTEMI的处理对策

UAP/NSTEMI的早期分流即刻治疗住院治疗冠状动脉重建治疗出院和出院后的治疗（二级预防）住院治疗抗心肌缺血治疗抗栓治疗早期保守治疗与有创治疗的比较抗心肌缺血治疗β-受体阻断剂硝酸盐类药物钙通道阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）β-受体阻断剂当存在严重心衰、低血压（SBP<90mmHg)、严重心动过缓或Ⅱ°～Ⅲ°AVB时应避免使用。有严重支气管痉挛或糖尿病相关的低血糖亦应禁忌使用。高危患者优先选用静脉给药。口服治疗的目标心率在50～60次/分之间。抗缺血治疗硝酸盐类药物一般在患者有胸痛症状或反复发作心绞痛时应用可采用口服或静脉硝酸甘油或其它硝酸酯类以缓解症状禁忌证：低血压、24小时内使用过昔多芬(sildenafil)者尚无证据表明在ACS患者中早期应用硝酸酯类可降低死亡率或防止心肌梗死，而只能减轻症状。抗缺血治疗钙通道阻断剂用于强化β-阻断剂以及硝酸酯类药物治疗后仍反复发作的胸痛或对β-阻断剂不能耐受者，一般应用硫氮卓酮类（有明显心衰者除外）。（用于β-阻断剂禁忌的患者）在没有心动过缓时，可以在硝酸酯和β-阻断剂基础上加用。二氢吡啶类应避免单独使用。左心室功能或房室传导明显受损的患者应避免使用。硫氮卓酮类对非ST段抬高的心肌梗死患者有保护作用。抗缺血治疗应在MI稳定后开始应用宜从小剂量开始，长期应用可降低总死亡率和再梗死率ACEI抗缺血治疗对存在/或缺乏持续性缺血或高危特征的患者抗缺血治疗的I类建议（ACC/AHA,2002)持续性胸痛/其他的临床高危特征有卧床休息及连续性ECG监测吸氧，维持SaO2>90%静脉硝酸甘油口服或静脉β-受体阻断剂静脉注射吗啡止痛、抗焦虑及肺充血如果缺血或血流动力学不稳定持续存在使用IABP使用ACEI类药物无口服β-受体阻断剂使用ACEI药物ACC/AHA抗缺血治疗的建议（一）I类①静息性胸痛正在发作的患者，应进行连续床旁ECG监测缺血及心律失常的发生（证据级别C）。②舌下含服或口腔内喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别C）。③有紫绀或呼吸困难的患者应吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度大于90％。缺氧时需持续吸氧（证据级别C）。④硝酸甘油不能立即缓解症状或出现肺充血和/或严重躁动时，静脉注射吗啡（证据级别C）。⑤如果有进行性胸痛且没有禁忌症，先静脉给β－受体阻滞剂，然后改为口服（证据级别B）。⑥对β－受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌症时，可以应用钙离子拮抗剂（如异博定或硫氮卓酮）治疗（证据级别B）。⑦ACEI用于治疗左心室收缩功能障碍、充血性心力衰竭使用硝酸甘油和β－受体阻滞剂治疗的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者（证据级别B）。ACC/AHA抗缺血治疗的建议（二）Ⅱa类①对没有禁忌症并且β－受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的再发性缺血患者，口服长效钙离子拮抗剂（证据级别C）。②所有的ACS患者使用ACEI治疗（证据级别B）。③药物加强治疗后仍频发或持续性缺血患者，或冠状动脉造影之前或之后血流动力学不稳定的患者，使用主动脉内气囊反搏，治疗严重缺血（证据级别C）。ⅡB类①非二氢吡啶类钙拮抗剂控释制剂替代β－受体阻滞剂（证据级别B）。②二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β－受体阻滞剂合用（证据级别B）。Ⅲ类①使用西地那非（viagra）24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类（证据级别C）。②没有β－受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别A）。住院治疗抗心肌缺血治疗抗栓治疗早期保守治疗与有创治疗的比较ST段不抬高的急性冠脉综合征抗栓治疗的目的抑制新的血栓形成和血栓的扩展，防止血管狭窄进一步发展，和由此导致的心肌缺血加重防止或者减少闭塞性血栓的形成，防止发生心肌梗死或猝死使斑块破裂处病变钝化、稳定。配合介入干预，减少介入干预相关的心脏事件二级预防抗栓治疗抗栓不溶栓抗凝治疗及其临床评价抗血小板治疗及其临床评价抗栓不溶栓冠脉内血栓主要为“白血栓”，对纤溶药物反应差。UAP/NSTEMI患者溶栓治疗后非但未获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势——TIMIⅢB试验抗栓治疗至关重要，抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗。抗栓治疗抗栓不溶栓抗凝治疗及其临床评价抗血小板治疗及其临床评价抗凝治疗及其临床评价现有的抗凝药物：普通肝素、各种低分子肝素（LMWH）和水蛭素普通肝素主要是通过与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制已形成的凝血酶，而抑制凝血酶的形成（抑制Ⅹa）的作用相对较弱。个体对普通肝素治疗反应变异很大，需严密监测LMWH抗因子Ⅹa/Ⅱa比值高，更高效的抗栓活性；皮下注射生物利用度高、使用方便、抗凝作用可预测、无需进行血液学监测。在ACS患者阿司匹林联合LMWH治疗优于单独应用阿司匹林抗凝治疗的相关大型临床试验FRAXIS试验一项随机双盲的比较Nadroparin（速避凝）与普通肝素治疗非ST段抬高的ACS患者的临床试验。显示速避凝的疗效至少等同于普通肝素，但延长速避凝应用时间,不仅不能更多的获益，反而出血事件相应增多。FRIC试验

法安明在非ST段抬高的ACS治疗研究中，比较法安明与普通肝素的作用差别，结果两组治疗效果类似，延长法安明治疗也无明显益处。抗凝治疗的相关大型临床试验

FRISCⅡ试验

显示早期在非ST段抬高的ACS患者中应用dalteparin能降低复合心脏事件，但延长治疗至少3个月，则1年随访无更多的疗效。ESSENCE试验随机入选3000余例非ST段抬高ACS患者，比较依诺肝素与普通肝素的有效性，结果表明治疗2～8天，依诺肝素组30天或1年随访时其复合终点（死亡、心肌梗死、心绞痛复发）均明显低于普通肝素组，且1年时需再次血运重建者也减少。TIMI-ⅡB试验TIMI,ThrombosisinMyocardialInfarction;ESSENCE,EfficacyandSafetyofSubcutaneousEnozapaminNon–Q-WaveCoronaryEvents;UHF,unfractionatedheparin;ENOX,enoxaparin;MI,myocardialinfarction;OR,oddsratio.AntmanEM,etal.Circulation.1999;100:1602-1608.(withpermission)TIMIIIB/ESSENCEMetanalysis:

Enoxaparin

vs

UnfractionatedHeparin 8.67.1 0.82(0.69-0.97)18.02 6.55.2 0.79(0.65-0.96)21.02 5.34.1 0.77(0.62-0.95)23.02 1.8 1.4 0.80(0.55-1.16)20.240.512Day281443UFH

(%)ENOX

(%)OR

(95CI)FavorsENOXFavors

UFHPORDeathorMI%Enoxaparin1mg/kgq12HSubcutaneous+aspirinUFHHeparinIVdose-adjusted+aspirinFollow-up

VisitDay14Follow-up

VisitDay14Follow-up

CallDay30Follow-up

CallDay30UnstableAnginaNon-Q-WaveMITreatmentPhasemin48hours,max8daysFollow-upPhaseMI=myocardialinfarction.CohenM,etal.AmJCardiol.1998;82:19L-24L.ESSENCE:StudyDesignTime(Days)AllRandomizedPopulation30%25%20%15%10%5%0%ofPatientswithDeath,

MI,orRecurrentAngina1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31HeparinEnoxaparinDeath,MI,RecurrentAnginaCohenM,etal.AmJCardiol.1998;82:19L-24L.ESSENCE:First30Days,

EnoxaparinIsSuperiortoUFH

0123456789081624324048566472Patients(%)HoursfromRandomization7.3%5.5%RRR24%P=.026UFH(n=1957)ENOX(n=1953)UHF,unfractionatedheparin;ENOX,enoxaparin;RRR,relativeriskratio.AntmanEM.Circulation.1999;100:1593-1601.(withpermission)TIMIIIB:EarlyPhase

Death/MI/UrgentRevasc0123456789081624324048566472Patients(%)HoursfromRandomization7.3%5.5%RRR24%P=.026UFH(n=1957)ENOX(n=1953)抗栓治疗抗栓不溶栓抗凝治疗及其临床评价抗血小板治疗及其临床评价（阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷）ThrombinSerotoninEpinephrineCollagenADPActivationTXA2ActivatedPlateletCOXDegranulationAspirin

Gp

IIb/IIIa

fibrinogenreceptorToneighboringplateletClopidogrelTiclopidinePlateletagonistsADPATPserotonincalciummagnesiumAdhesiveproteinsthrombospondinfibrinogenp-selectinvWFCoagulationfactorsfactorVfactorXIPAI-1Inflammatoryfactorsplateletfactor4CD154(CD40ligand)PDGFIVGpIIb/IIIaInhibitorsTXA,thromboxane;PDGF,platelet-derivedgrowthfactor.抗血小板治疗及其临床评价抗血小板治疗在ACS中占有重要的地位阿司匹林已作为ACS的基础抗栓治疗而广泛应用于临床，其抗血小板作用相对较温和，对ADP受体和GPⅡb/Ⅲa受体介导的血小板效应无抑制作用。氯吡格雷是血小板聚集抑制剂，通过选择性抑制ADP与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阻断了血小板活化、粘附、聚集的最后通路。

抗血小板治疗的相关临床试验CURE试验、PCI-CUREPRISM-PLUSGUSTO－ⅥACSCREDOCURE试验28个国家随机双盲试验12562例不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗患者A组：标准治疗组（包括阿司匹林）B组：氯吡格雷组（包括阿司匹林）+氯吡格雷研究的主要终点：心血管死亡、心肌梗死、中风试验时间：3-12个月

CURE氯吡格雷组氯吡格雷300mg首量继以日用量持续到实验结束(在标准治疗基础上)

试验时间：3-12个月

(病人用药时间平均9个月)

CURE,ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentIschemicEvents;MI,myocardialinfarction; CV,cardiovascular;RRR,relativeriskreduction.† Plavix®[packageinsert];2002.

Adaptedwithpermission(2002)fromtheMassachusettsMedicalSociety.

YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRateClopidogrel

+Aspirin369Placebo

+AspirinFollow-up(mo)P=.00009†(N=12,562)01220%RRRCURE:PrimaryEndPoint

MI/Stroke/CVDeathCURE:MI/Stroke/CVDeath/Severe

IschemiaWithin24HoursofRandomization

CURE,ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentIschemicEvents;MI,myocardialinfarction;

CV,cardiovascular;RRR,relativeriskreduction;RR,relativerisk.

AdaptedfromYusufS,etal.Circulation.2003;107:966-972.HoursAfterRandomizationCumulativeHazardRates0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.67P=.003Placebo+AspirinClopidogrel+Aspirin33%RRRPCI-CURE:StudyDesignCLOPIDOGREL+ASA*PCIPLACEBO+ASA*Open-labelthienopyridinePretreatmentOpen-label

thienopyridinePretreatmentN=2658patientsundergoingPCIN=1345N=1313CUREPCI-CURERMehtaSR,etal.Lancet.2001;358:527-533.30days

post-PCIEndoffollow-upupto

12monthsafterrandomizationPCICURE:BenefitofPretreatmentWithClopidogrelat30Days051015202530Follow-up(days)0.00.020.040.060.0830%RRRP=.03N=2658CumulativeHazardRateMehtaSR,etal.Lancet.2001;358:527-533.(withpermission)6.4%4.5%Clopidogrel

+ASAPlacebo

+ASACardiovascularDeath,MI,or

UrgentRevascularizationAdaptedfromMehtaSR,etal.Lancet.2001;358:527-533.(withpermission)CVDeathorMIFromRandomization

toEndofFollow-upPCI-CURE:Long-termResults0.150.100.050.00100200300400Follow-up(days)12.6%8.8%P=.002

N=2658Clopidogrel+AspirinPlacebo+AspirinCumulativeHazardRates31%RelativeRisk

ReductionGPIIb/IIIaInhibitioninTnI+PatientsbyRevascularization:PRISMStudyTnI,troponinI;PRISM,PlateletReceptorInhibitionforIschemicSyndromeManagementstudy;

MI,myocardialinfarction.

HeeschenC,etal.Lancet.1999;354:1757-1762.(withpermission)Death/MIat30Days0.37(0.15-0.93)P

=.020.30(0.10-0.84)P

=.0041612840051015202530Eventrate(%)Follow-up(days)NorevascularizationRevascularizationHeparinHeparinTirofiban

TirofibanPRISM-PLUS:CombinedMI/DeathEventReductionsat2,7,and30DaysRR=riskreduction.ThePRISM-PLUSStudyInvestigators.NEnglJMed.1998;338:1488-1497.RR=66%P=0.012Days7DaysRR=43%P=0.006RR=30%P=0.0330Days2.60.98.34.911.98.7Patients(%)051015Heparin(n=797)Tirofiban+Heparin(n=773)PRISM-PLUS:CombinedMIandDeath

duringInitial48HoursinAllPatientsand

Post-procedureinPatientsUndergoingPTCAPTCA=percutanueous

transluminalcoronaryangioplasty.ThePRISM-PLUSStudyInvestigators.NEnglJMed.1998;338:1488-1497.2414212870.120.080.040.00HeparinonlyRR=44%475PatientsUndergoingPTCA0.0300.0250.0200.0150.0100.0050.0006300121824364248HeparinonlyTirofiban+

HeparinRR=66%All1570PatientsEvaluatedHoursDaysMeanDurationofStudyDrugInfusion:71.3+20hoursProbabilityofDeath

orMITirofiban+

Heparin3.9%8.0%35%8.2%3.4%33%4.3%9.1%36%0%10%20%30%40%DeathDeath,MIDeath,MI,RevascularizationPlaceboAbciximab,24hourAbciximab,48hourP=NSP=NSP=NSSimoonsML.GUSTOIV-ACSInvestigators.Lancet.2001;357:1915-1924.GUSTO-IV:30-dayOutcomesSteinhublS,etal.JAMA.2002;288:2411-2420.CredoStudy:StudyDesignClopidogrelArmPlaceboArmPCI28DaysPlacebo+

aspirin(325mg)Pretreatment

3-24hbeforePCIClopidogrel300mg

+aspirin(325mg)Clopidogrel75mgQD

+aspirin325mgQDClopidogrel75mgQD

+aspirin325mgQD12MonthsPlaceboQD

+aspirin(81-325mg)QDClopidogrel75mgQD

+aspirin(81-325mg)QDRObjective:Toassessthebenefitof1yearvs1monthofclopidogrelplusaspirininpatientsundergoingPCIEffectofTimingofLoadingDose:

28-DayEndpoint—Death,MI,UTVR0.40.60.81.01.2Hazardratio(95%CI)3to<6hrs 7.9 7.0 8936to24hr 5.8 9.4 851RRR-13.4P=NSRRR38.6P=.05RRR18.5P=.23OverallCREDOResultsNPT-Clopidogrel*No-PT*Events(%)No-PTBetterPT-ClopidogrelBetter

PT,pretreatment;UTVR,urgenttargetvesselrevascularization.* PlusASAandotherstandardtherapies.

SteinhublS,etal.JAMA.2002;288:2411-2420.CREDO:BenefitsofClopidogrelPlusAspirinto1YearFollowingPCICVDeath,MIorStroke* PlusASAandotherstandardtherapies.

SteinhublS,etal.JAMA.2002;288:2411-2420.(withpermission)CombinedEndpointOccurrence(%)MonthsFromRandomization27%RRRP=.02Placebo*Clopidogrel*0510158.5%11.5%036912AHA/ACCACSGuideline(2002年3月)

急性冠脉综合症(ACS)抗血栓治疗的建议(I类推荐)1.应当迅速开始抗血小板治疗。尽快给予阿司匹林，并持续用药（证据水平：A）

2.

对阿司匹林过敏或肠胃道疾患不能耐受阿司匹林的住院病人，应当使用氯吡格雷（证据水平：A）3.对于早期非介入治疗的住院患者，应当在阿司匹林的基础上尽快加用氯吡格雷，至少一个月（证据水平：A）并持续9个月（证据水平：B）

4.

计划行PCI治疗的患者，应在阿司匹林基础上及早给予氯吡格雷，至少一个月（证据水平：A）并持续9个月（若患者出血危险性不高，证据水平：B）

AHA/ACCACSGuideline(2002年3月)

急性冠脉综合症(ACS)抗血栓治疗的建议(I类推荐)5.

正在服用氯吡格雷的患者，若准备作CABG（冠脉搭桥）手术，在手术前尽可能停用氯吡格雷5天，最好7天（证据水平：B）6.

除了使用阿司匹林和（或）氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当同时使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝（证据水平：A）7.

准备行导管术和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂；也可以在PCI之前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平：A）AHA/ACCACSGuideline(2002年3月)

急性冠脉综合症(ACS)抗血栓治疗的建议(Ⅱa类推荐)对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者、或不具备有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林或普通肝素外，还应当应用Eptifibatide或Tirofiban（证据级别A）。与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UAP/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时做CABG（证据级别A）。对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备心导管检查和PCI的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只在PCI之前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别B）。AHA/ACCACSGuideline(2002年3月)

急性冠脉综合症(ACS)抗血栓治疗的建议(Ⅱb、Ⅲ类推荐)Ⅱb类

对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或不准备行有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，还使用Eptifibatide或Tirofiban（证据级别A）。Ⅲ类没有急性ST段抬高、正后壁心梗或新发左束支传导阻滞（LBBB）的患者，进行静脉溶栓治疗（证据级别A）。在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗（证据级别A）。住院治疗抗心肌缺血治疗抗栓治疗早期保守治疗与有创治疗的比较早期保守治疗与有创治疗的比较

近10年来，对UAP/NSTEMI患者在干预对策上是早期有创治疗或早期保守治疗，一直存在争论，有关临床试验结果相差甚大，但更多的研究证据证明UAP/NSTEMIhz1的早期有创策略似乎仍优于早期保守策略。UAP/NSTEMI，尤其是高危的患者，应积极地有创检查与治疗；同时强化抗栓治疗，特别是有创治疗与GPIIb/IIIa受体拮抗剂的联合应用更加有助于患者心血管并发症的防范和临床预后的改善。低危的UAP患者，早期有创治疗不一定获益，有可能还增加与有创技术操作有关的并发症。冠脉介入治疗在不稳定性心绞痛和无Q波心肌梗死中的地位4项大型临床试验比较了保守治疗和介入治疗：TIMI-IIIb：第一个在死亡/心肌梗死方面无显著差异VANQWISH

介入治疗组死亡/心肌梗死的发生率更高FRISCII介入治疗组(介入治疗前5天开始使用低分子肝素)死亡/心肌梗死减少TACTICS早期介入治疗显著减少死亡/心肌梗死结论:这些资料提示应更广泛地应用早期介入治疗/

糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。TIMIIIIBCirculation1999;89:1545–1556;BodenWENEnglJMed1998;338:1785–

1792;FRISCIILancet1999;354:708–715;CannonCPAHANov2000InvasivevsConservativeStrategy

forUA/NSTEMIUA,unstableangina,NSTEMI,non–ST-segmentmyocardialinfarction;ISAR,Intracoronary

Stentingand

AntithrombicRegimenTrial;RITA,RandomizedInterventionTreatmentofAngina;VANQWISH,VeteransAffairsNon-Q-WaveInfarctionStrategiesinHospitalstudy;MATE,MedicinevsAngioplastyforThrombolyticExclusionstrial;TACTICS-TIMI18,TreatAnginawithAggrestat®andDetermineCostofTherpaywithInvasiveorConservativeStrategy;FRISC,FragminduringInStabilityinCoronaryarterydisease.TIMIIIIB2003ConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3No.ofPatients:920 1674 7018TRUCSISAR-

COOLStudyDesign:ISAR-COOLPTT=partialthromboplastintime.AdaptedfromNeumannFJ,etal.JAMA.2003;290:1593-1599.528assessedforeligibility118excluded207assignedtoreceiveantithrombotictherapy*

+catheterizationwithin72-120hours203assignedtoreceiveantithrombotictherapy*

+catheterizationwithin6hours207includedin

primaryanalysis203includedin

primaryanalysis*UFH60µ/kgbolustheninfusionadjustedtoPTT60-85seconds;aspirin500mgIVthen100mgPOBIDclopidogrel600mgLDthen75mgBID;tirofiban100µg/kgbolusthen0.10µg/kg/min410randomizedISAR-COOL:BenefitofEarlyInvasiveversusProlongedMedicalTreatmentCoolingOffEarlyInterventionDeath/

NonfatalMI

within30Days(%)11.6%5.9%NeumannFJ,etal.JAMA.2003;290:1593-1599.PrimaryEndpoint:Death,MIwithin30DaysTACTICS-TIMI18:StudyDesignAdaptedfrom:MorrowDA,etal.JAMA.2001;286:2405-2412.2220patientsreceivingaspirin,heparin,andtirofiban

randomizedto:889withcompletefollow-upthrough6months891withcompletefollow-upthrough6monthsEarlyInvasiveConservativeMorrowDA,etal.JAMA.2001;286:2405-2412.TreatmentInteractionP<0.00112.425.016.015.3051015202530TnT-TnT+6-moDeath/MI/

Re-hospitalization(%)N=372N=362N=532N=555TACTICS-TIMI18:

EarlyInterventionversusConservativeConservativeEarlyInterventionByTroponinStatus0123456Time(months)048121620Patients(%)OR0.7895%CI(0.62to0.97)P=0.02519.4%15.9%CannonC,etal.NEnglJMed.2001;344:1879-1887.TACTICS-TIMI18:PrimaryEndpoint:

Death,MI,Re-hospitalizationforACS

at6MonthsConservative+tirofibanEarlyIntervention+tirofibanConservative+tirofibanEarlyintervention+tirofiban6-monthDeath/MI/

Re-hospitalization(%)11.820.312.816.119.530.605101520253035Low0–2Intermediate3–4High5–7TACTICS-TIMI18:

EarlyInterventionversusConservativeCannonC,etal.NEnglJMed.2001;344:1879-1887.ByTIMIRiskScoreTIMIIIIBversusTACTICS-TIMI18:

PercentofPatientswithDeath/MI/ACSthrough

6MonthsPatients(%)TIMIRisk-scoreCategoryP<0.0001P=0.005P=0.003SabatineM