急性肾损伤的诊治

时间：20XX-XX-XXXXX医院急性肾损伤汇报人：医学生文献学习概述01急性肾损伤一、概述1.定义：由各种病因引起短时间内肾功能快速减退的临床综合征，表现为肾小球滤过率（GFR）下降，伴有肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，重者出现多系统并发症。2.发病率与死亡率：在住院病人中发病率约为10%-15%，在重症监护病房中可高达50%。约10%的AKI病人需肾脏替代治疗。住院病人中AKI相关死亡率达23%。存活AKI病人远期发生慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病风险显著增加。病因和分类02急性肾损伤二、病因和分类1.肾前性AKI（约占55%）定义：各种原因引起肾实质血流灌注减少，导致肾小球滤过率下降。2.肾性AKI（约占40%）定义：出现肾实质损伤。包括类型：急性肾小管坏死（ATN），最常见，可由肾缺血和肾毒性药物或毒素导致。急性间质性肾炎（AIN）。肾小球疾病。肾血管疾病等。3.肾后性AKI（约占5%）定义：急性尿路梗阻所致，梗阻可发生在从肾盂到尿道的尿路中任何部位。发病机制和

病理生理03急性肾损伤三、发病机制和病理生理（一）肾前性AKI1.病因肾脏血流灌注不足：有效血容量不足：包括大量出血、胃肠道液体丢失、肾脏液体丢失、皮肤黏膜体液丢失和向细胞外液转移等。心排血量降低：见于心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气等。全身血管扩张：多由药物、脓毒血症、肝硬化失代偿期、变态反应等引起。肾动脉收缩：常由药物、高钙血症、脓毒血症等所致。肾血流自主调节反应受损：多由血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素

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受体拮抗剂、非甾体抗炎药、环孢素和他克莫司等药物引起。急性肾损伤三、发病机制和病理生理（一）肾前性AKI2.发病机制细胞外液容量减少，或虽细胞外液容量正常但有效循环容量下降，或某些药物引起肾小球毛细血管灌注压降低（包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张）引起肾血流灌注不足。早期肾血流自我调节机制通过调节肾小球出球和入球小动脉血管张力维持GFR和肾血流量相对稳定。若不早期干预，肾实质缺血加重，肾小管细胞损伤，可发展为肾性AKI。从肾脏血流灌注不足进展至缺血性肾损伤是连续过程，预后取决于起始病因严重程度、持续时间及是否反复出现后续肾损伤。急性肾损伤三、发病机制和病理生理（二）肾性AKI1.病因以肾缺血和肾毒性物质导致肾小管上皮细胞损伤最为常见（急性肾小管坏死，ATN），还包括急性间质性肾炎（AIN）、肾血管疾病、肾小球疾病和肾移植排斥反应等。急性肾损伤三、发病机制和病理生理（二）肾性AKI2.急性肾小管坏死（ATN）（1）缺血性ATN：（2）肾毒性ATN急性肾损伤三、发病机制和病理生理（二）肾性AKI2.急性肾小管坏死（ATN）（1）缺血性ATN：起始期

（持续数小时至数周）：肾血流量下降引起肾小球滤过压下降、上皮细胞坏死脱落形成管型阻塞肾小管、肾小球滤出液回漏进入间质等导致GFR下降，缺血性损伤在近端肾小管的S3段和髓袢升支粗段髓质部分最明显，若肾血流量不恢复，细胞损伤加重可引起细胞凋亡和坏死。进展期（持续数天至数周）：肾内微血管充血明显，伴持续组织缺氧和炎症反应，病变以皮髓交界处最明显，GFR进行性下降。持续期（常持续1-2周）：GFR保持在低水平（常为5-10ml/min），尿量减少，出现尿毒症并发症，肾小管细胞不断修复、迁移、增殖，全身血流动力学改善但GFR持续低下。恢复期（持续数天至数月）：肾小管上皮细胞逐渐修复、再生，细胞及器官功能逐步恢复，GFR开始改善，若肾小管上皮细胞功能延迟恢复，可伴随多尿和电解质紊乱（早期高钾血症和后期低钾血症）等。急性肾损伤三、发病机制和病理生理（二）肾性AKI2.急性肾小管坏死（ATN）（2）肾毒性ATN：由外源性及内源性肾毒性物质引起，发生机制与直接肾小管损伤、肾内血管收缩、肾小管梗阻等有关。外源性肾毒性物质以药物（如氨基糖苷类抗生素和铂类抗肿瘤药物等）最为常见，其次为重金属、化学毒物、生物毒素及微生物感染等；内源性肾毒性物质包括肌红蛋白、血红蛋白、骨髓瘤轻链蛋白、尿酸盐、钙以及草酸盐等。急性肾损伤三、发病机制和病理生理（二）肾性AKI2.急性肾小管坏死（ATN）急性肾损伤病程演变示意图急性肾损伤三、发病机制和病理生理（二）肾性AKI3.急性间质性肾炎（AIN）药物所致：通常由非甾体抗炎药、青霉素类、头孢菌素类和磺胺类、华法林等药物引起，发病机制主要为

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型变态反应。感染所致：主要见于细菌或病毒感染等。系统性疾病：见于系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症及原发性胆汁性肝硬化等。特发性：原因不明。急性肾损伤三、发病机制和病理生理（二）肾性AKI4.肾血管疾病导致肾性AKI肾脏微血管病变：如血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、HELLP综合征等可引起肾小球毛细血管血栓形成和微血管闭塞，导致AKI。肾脏大血管病变：如动脉粥样硬化斑块破裂和脱落导致肾脏微栓塞和胆固醇栓塞，或主动脉夹层累及肾动脉甚至肾动脉夹层影响肾脏供血，引起AKI。急性肾损伤三、发病机制和病理生理（二）肾性AKI5.肾小球疾病导致肾性AKI主要见于原发性和继发性新月体肾炎，以及狼疮性肾炎、IgA肾病等急性加重。急性肾损伤三、发病机制和病理生理（三）肾后性AKI主要见于尿路梗阻病人尿路功能性梗阻：主要是神经源性膀胱等。尿路器质性梗阻：尿路腔内梗阻：包括双侧肾结石、肾乳头坏死、血凝块、膀胱癌等。尿路腔外梗阻：包括腹膜后纤维化、结肠癌、淋巴瘤等。肾小管梗阻：尿酸盐、草酸盐、阿昔洛韦、磺胺类药物、甲氨蝶呤及骨髓瘤轻链蛋白在肾小管内形成结晶，以及大量细胞管型和蛋白管型导致。病理04急性肾损伤四、病理1.肉眼观察肾脏增大、质软，剖面可见髓质呈暗红色，皮质肿胀且因缺血而苍白。急性肾损伤四、病理2.光镜检查典型缺血性ATN肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基膜上脱落，导致肾小管管腔管型堵塞。近端小管S3段坏死最严重，其次是髓袢升支粗段髓质部分。若基底膜完整，肾小管上皮细胞可迅速再生；否则，不能完全再生。肾毒性ATN形态学变化最明显部位在近端肾小管曲部和直部，肾小管细胞坏死程度不如缺血性ATN明显。AIN（急性间质性肾炎）病理特征是间质炎症细胞浸润，药物所致AIN的重要病理学特征是嗜酸性粒细胞浸润临床表现05急性肾损伤五、临床表现1.起始期病人常受到如低血压、缺血、脓毒症和肾毒性药物等已知或未知的ATN病因打击，但尚未出现明显肾实质损伤。若能及时采取有效措施，AKI常可逆转。随着肾小管上皮细胞损伤加重，GFR逐渐下降，进入进展期。急性肾损伤五、临床表现2.进展期和维持期一般持续7-14天，也可短至数天或长至4-6周。GFR进行性下降。（1）尿量情况（2）尿毒症表现（3）并发症（4）水、电解质和酸碱平衡紊乱急性肾损伤五、临床表现2.进展期和维持期（1）尿量情况部分病人出现少尿（＜400ml/d）和无尿（＜100ml/d），还有些病人尿量在400ml/d以上，称为非少尿型AKI。急性肾损伤五、临床表现2.进展期和维持期（2）尿毒症表现消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。呼吸系统：主要因容量过多导致急性肺水肿和感染。循环系统：由于尿少和水钠潴留出现高血压、心力衰竭、肺水肿，还因毒素滞留、电解质紊乱、贫血和代谢性酸中毒引起心律失常及心肌病变。神经系统：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。血液系统：有出血倾向和贫血。急性肾损伤五、临床表现2.进展期和维持期（3）并发症感染是常见且严重的并发症，还可并发多脏器功能障碍综合征，死亡率极高。急性肾损伤五、临床表现2.进展期和维持期酸碱平衡紊乱表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等。急性肾损伤五、临床表现3.恢复期GFR逐渐升高并恢复正常或接近正常。少尿型病人先出现尿量增多，继而多尿，再逐渐恢复正常。肾小管上皮细胞功能恢复相对延迟，常需数月才能恢复。部分病人最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤。实验室与辅助检查06急性肾损伤六、实验室与辅助检查1.血液检查贫血情况早期贫血程度较轻，若肾功能长时间不恢复，贫血会加重。某些引起AKI的基础疾病（如大出血、严重感染）本身也可导致贫血。肾功能相关指标变化血清肌酐（Scr）和尿素氮进行性上升，高分解代谢病人上升速度快，横纹肌溶解时肌酐上升尤其迅速。电解质及酸碱平衡指标变化血清钾浓度升高，血pH和碳酸氢根离子浓度降低，血钙降低，血磷升高急性肾损伤六、实验室与辅助检查2.尿液检查(1)肾前性AKI无蛋白尿和血尿，可见少量透明管型。(2)急性肾小管坏死（ATN）可有少量小分子蛋白为主的蛋白尿。尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、少许红细胞和白细胞。尿比重降低且较固定，多在1.015以下，尿渗透压＜350mOsm/（kg・H₂O），尿与血渗透压之比＜1.1，尿钠含量增高，滤过钠排泄分数（FENa）＞1%。（注意检查要在输液、使用利尿剂前进行）急性肾损伤六、实验室与辅助检查2.尿液检查(3)急性间质性肾炎（AIN）可有少量小分子蛋白为主的蛋白尿，血尿较少且为非畸形红细胞，可有轻度白细胞尿，药物所致的可见少量嗜酸性粒细胞，当尿液嗜酸细胞占总白细胞比例＞5%时为嗜酸细胞尿。有明显肾小管功能障碍表现，FENa＞1%。(4)肾小球疾病引起的AKI可出现大量蛋白尿或血尿，红细胞以畸形红细胞为主，FENa＜1%。(5)肾后性AKI尿检异常多不明显，可有轻度蛋白尿、血尿，合并感染时出现白细胞尿，FENa＜1%。急性肾损伤六、实验室与辅助检查3.影像学检查尿路超声检查有助于排除尿路梗阻，以及和慢性肾脏病（CKD）进行鉴别。其他影像学检查如高度怀疑梗阻，可进行逆行性或静脉肾盂造影。CT血管造影、MRI或放射性核素检查对了解血管病变有帮助，但明确肾血管病变诊断仍需肾血管造影，不过造影剂可能加重肾损伤。急性肾损伤六、实验室与辅助检查4.肾活检是AKI鉴别诊断的重要手段。在排除肾前性和肾后性病因后，怀疑是肾性AKI但病因不明确时，可考虑肾活检来明确诊断。诊断07急性肾损伤七、诊断1.AKI诊断条件（符合其一即可）在48小时内Scr升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。7天内Scr较基础值升高≥50%。尿量减少［＜0.5ml/（kg・h），持续时间≥6小时］。分期血清肌酐标准尿量标准1期绝对值升高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)

或较基础值相对升高≥50%，但＜1倍＜0.5ml/(kg・h)(≥6小时，但＜12小时)2期相对升高≥1倍，但＜2倍＜0.5ml/(kg・h)(≥12小时，但＜24小时)3期升高至≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/L)

或相对升高≥2倍

或开始肾脏替代治疗

或＜18岁病人估算肾小球滤过率下降至＜35ml/(min・1.73m²)＜0.3ml/(kg・h)(≥24小时)

或无尿≥12小时急性肾损伤的分期标准（2012KDIGO指南）急性肾损伤七、诊断急性肾损伤七、诊断2.诊断注意事项单独用尿量改变作为诊断与分期标准时，要考虑尿路梗阻、血容量状态、使用利尿剂等影响尿量的因素。Scr受多种因素影响且敏感性差，不是肾损伤的最佳标志物。新型生物标志物如胱抑素C（cystatinC）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）和胰岛素样生长因子结合蛋白-7（IGFBP-7）等可能有助于早期诊断和预测AKI病人预后，有待深入研究。鉴别诊断08急性肾损伤八、鉴别诊断AKI诊断和鉴别诊断的步骤包括：判断病人是否存在肾损伤及其严重程度；

是否存在需要紧急处理的严重并发症；

评估肾损伤发生时间，是否为急性发生及有无CKD基础；

明确AKI病因。先筛查肾前性和肾后性因素，再评估可能的肾性AKI病因。确定为肾性AKI后，应鉴别是肾小管-间质病变或肾小球、肾血管病变。系统筛查AKI肾前性、肾性、肾后性病因有助于尽早准确诊断，及时采取针对性治疗。急性肾损伤八、鉴别诊断1.判断肾损伤及其严重程度对有AKI高危因素的病人主动监测尿量及血清肌酐（Scr）。若既往无慢性肾脏病（CKD）史且无基础Scr检测值，可利用MDRD公式反向估算基础Scr值。急性肾损伤八、鉴别诊断2.判断是否存在需紧急处理的严重并发症肾功能减退常引发内环境紊乱，严重时可导致猝死，需及时识别。初诊时应进行心肺听诊、心电图及血生化检查，快速评估是否存在如严重高钾血症和代谢性酸中毒等紧急并发症。急性肾损伤八、鉴别诊断3.评估肾损伤发生时间需明确肾功能减退是急性还是慢性。AKI的临床线索包括引起AKI的病因（如有效血容量不足疾病、肾毒性药物接触史、泌尿系统梗阻等）、肾功能快速减退表现（如尿量减少、胃肠道症状、Scr升高等）、相关体征（如血容量不足时皮肤干燥、水肿等）、影像学检查提示肾脏大小正常或增大、实验室检查提示无明显贫血及钙磷代谢紊乱等。急性肾损伤八、鉴别诊断4.明确AKI的病因

以急性肾小管坏死（ATN）为例，与其他类型AKI鉴别如下：(1)与肾前性AKI鉴别详细询问有无引起容量绝对或相对不足的原因及相关药物使用史，注意有无容量不足体征（如心动过速、低血压等）。肾前性AKI时，血尿素氮/血清肌酐比值常大于20∶1，尿沉渣无异常，尿液浓缩且尿钠下降，滤过钠排泄分数（FENa）常＜1%，肾衰指数常＜1。可进行被动抬腿（PLR）试验或补液试验辅助诊断，若补足血容量后血压恢复正常、尿量增加，支持肾前性AKI诊断。若低血压时间长且补液后尿量不增多，可能已发展为ATN。尿液检查肾前性AKI缺血性ATN尿比重>1.018<1.012尿渗透压/[mOsm/(kg・H₂O)]>500<250尿钠/((mmol/L))<10>20尿肌酐/血清肌酐>40<20血尿素氮(mg/dl)/血清肌酐(mg/dl)>20<10～15钠排泄分数<1%≥1%肾衰指数<1≥1尿沉渣透明管型棕色颗粒管型急性肾损伤时尿液诊断指标急性肾损伤八、鉴别诊断急性肾损伤八、鉴别诊断4.明确AKI的病因

以急性肾小管坏死（ATN）为例，与其他类型AKI鉴别如下：(2)与肾后性AKI鉴别既往有泌尿系统结石、盆腔脏器肿瘤或手术史者，突然出现无尿或间歇性无尿伴肾绞痛，应警惕肾后性AKI。膀胱导尿有诊断和治疗意义，超声等影像学检查可鉴别。急性肾损伤八、鉴别诊断4.明确AKI的病因

以急性肾小管坏死（ATN）为例，与其他类型AKI鉴别如下：(3)与肾小球或肾脏微血管疾病鉴别病人有肾炎综合征或肾病综合征表现、肾外表现（如光过敏、咯血、免疫学指标异常等），蛋白尿严重，血尿及管型尿显著，肾功能减退相对缓慢，常需数周，很少完全无尿。肾活检病理检查有助于明确诊断。急性肾损伤八、鉴别诊断4.明确AKI的病因

以急性肾小管坏死（ATN）为例，与其他类型AKI鉴别如下：(4)与急性间质性肾炎（AIN）鉴别主要依据AIN病因及临床表现（如药物过敏或感染史、肾区疼痛等），药物引起者有发热、皮疹、关节疼痛、血嗜酸性粒细胞增多等。鉴别困难时可进行肾活检病理检查。急性肾损伤八、鉴别诊断4.明确AKI的病因

以急性肾小管坏死（ATN）为例，与其他类型AKI鉴别如下：(5)与急性肾动脉闭塞和肾静脉血栓形成鉴别急性肾动脉闭塞常见于肾动脉栓塞、血栓、主动脉夹层分离、血管炎等，心脏附壁血栓脱落也是常见原因，多见于动脉粥样硬化病人。急性肾静脉血栓罕见，常发生于成人肾病综合征、肾细胞癌、肾区外伤或严重脱水的肾病患儿，多伴有下腔静脉血栓形成，有下腔静脉阻塞综合征、严重腰痛和血尿。肾血管影像学检查有助于确诊。治疗09急性肾损伤九、治疗（一）总体治疗原则尽早识别并纠正可逆病因，维持水、电解质和酸碱平衡，促进肾功能恢复，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗。急性肾损伤九、治疗（二）治疗方法1.早期病因干预治疗一般措施在AKI起始期及时干预，停用所有肾毒性药物，纠正可逆性病因，确保合适的容量状态和灌注压，包括扩容、维持血流动力学稳定、改善低蛋白血症、降低后负荷以改善心排血量、停用影响肾灌注药物、调节外周血管阻力至正常范围等。急性肾损伤九、治疗（二）治疗方法1.早期病因干预治疗针对特定病因继发于肾小球肾炎、小血管炎的AKI常需应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗。临床上怀疑AIN时，需尽快明确并停用可疑药物，确诊为药物所致者及时给予糖皮质激素治疗。肾后性AKI应尽早解除尿路梗阻，如前列腺肥大通过膀胱留置导尿，肿瘤压迫输尿管可放置输尿管支架或行经皮肾盂造瘘术。急性肾损伤九、治疗（二）治疗方法2.营养支持治疗优先通过胃肠道提供营养（包括管饲），酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入，不能口服者需静脉营养。总能量摄入为20-30kcal/（kg・d），包括碳水化合物3-5g（最高7g）/（kg・d）、脂肪0.8-1.0g/（kg・d）、蛋白质或氨基酸摄入量0.8-1.0g/（kg・d），高分解代谢、接受肾脏替代治疗（RRT）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者蛋白质或氨基酸摄入量酌情增加。静脉补充脂肪乳剂以中、长链混合液为宜，氨基酸补充包括必需和非必需氨基酸。危重症病人血糖靶目标应控制在6.11-8.27mmol/L（110-149mg/dl）。每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，大致进液量可按前一日尿量加500ml计算，肾脏替代治疗时补液量可适当放宽。急性肾损伤九、治疗（二）治疗方法3.并发症治疗（1）高钾血症处理（血钾＞6mmol/L或有相关表现时）①停用一切含钾药物和/或食物。②对抗钾离子心肌毒性：10%葡萄糖酸钙稀释后静脉推注。③转移钾至细胞内：葡萄糖与胰岛素合用促进糖原合成，使钾离子向细胞内转移（50%葡萄糖50～100ml或10%葡萄糖250～500ml，加常规胰岛素6～12U静脉输注，葡萄糖与常规胰岛素比值约为4∶1）；伴代谢性酸中毒者补充碱剂，既可纠正酸中毒又可促进钾离子向细胞内流（5%NaHCO3250ml静脉滴注）。④清除钾：离子交换树脂（口服1～2小时起效，灌肠4～6小时起效，每50g降钾树脂使血钾下降0.5～1.0mmol/L）或者选择性钾离子结合剂、利尿剂（多使用袢利尿剂，以增加尿量促进钾离子排泄，但不建议常规使用利尿剂治疗AKI）、急诊透析（腹膜透析2L/h可交换5mmolK+，血液透析降钾最为有效）。应注意反复检测血钾水平，调整治疗方案，防止反弹急性肾损伤九、治疗（二）治疗方法3.并发症治疗（2）代谢性酸中毒处理选用5%NaHCO3125-250ml静脉滴注，对于严重酸中毒（静脉血HCO3-＜12mmol/L或动脉血pH＜7.15-7.2）病人，纠正酸中毒同时紧急透析治疗。急性肾损伤九、治疗（二）治疗方法3.并发症治疗（3）AKI心力衰竭处理AKI心力衰竭病人对利尿剂和洋地黄制剂疗效差且易中毒，药物治疗多以扩血管为主，减轻心脏前负荷，通过透析超滤脱水纠正容量过负荷缓解心衰症状最为有效。急性肾损伤九、治疗（二）治疗方法3.并发症治疗（4）感染处理感染是AKI常见并发症和死亡主要原因之一，应尽早使用抗生素，根据细菌培养和药敏试验选用对肾脏无毒性或低毒性药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。急性肾损伤九、治疗（二）治疗方法4.肾脏替代治疗（RRT）（1）目的“肾脏替代”：干预因肾功能严重减退出现的危及生命的严重内环境紊乱，如纠正严重水、电解质、酸碱失衡和氮质血症，紧急透析指征包括预计内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.2）、高钾血症（K+＞6.5mmol/L或出现严重心律失常等）、积极利尿治疗无效的严重肺水肿、严重尿毒症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等。“肾脏支持”：支持肾脏维持机体内环境稳定，清除炎症介质、尿毒症毒素等致病性物质，防治引起肾脏进一步损害的因素，减轻肾脏负荷，促进肾功能恢复，并支持其他脏器功能，为原