第3课：多系统器官障碍综合症

多器官功能障碍综合征

(MODS)历史背景发生率病因机制讨论内容

多器官功能障碍综合征（MODS)

——目录诊断治疗预防ARFARDS结语10’s一次大战:

战伤→急性失血→休克→死亡30’s二次大战:

战伤→急性失血→输血→休克复苏后→少尿→急性肾衰→死亡50’s朝鲜战争:

战伤→急性失血→输血→休克复苏后→少尿→急性肾衰→透析→病情稳定1-2d→ARDS→死亡60’s越南战争:

战伤→急性失血→输血→急性肾衰→透析→病情稳定1-2d→ARDS→呼吸机应用→病人存活延长→肺外器官相继损伤→衰竭→死亡多器官功能障碍综合征（MODS)

——历史背景1969年Skillman报道急性应激性溃疡大出血复苏后，病人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等一组综合征1973年

Tilmey报道18例腹主动脉破裂→手术成功→病情隐定后不久→相继出现肾功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭→90％死亡(称为序贯性系统衰竭)。由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。多器官功能障碍综合征（MODS)

——历史背景1977年

Eiseman和Fry分别将其命名为多器官衰竭(multipleorganfailue，MOF)和多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure，MSOF)。80’sMOF和MSOF是医学研究的热门课题，认识不断深入，但临床应用效果并不理想。1991年8月美国正式提出两个新名词。提议替代原来的MOF和MSOF，得到国际上认可。多器官功能障碍综合征（MODS)

——历史背景多器官功能障碍综合征（MODS)

——历史背景基于以上共识,美国医师协会提出两个新术语

全身炎症反应综合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome）

----SIRS多器官功能障碍综合征

(MultipleOrganDysfunctionSyndrome）

----MODS

鉴于多系统器官衰竭(MSOF)过分强调器官衰竭标准使诊断偏晚,不利于衰竭前的早期预警和治疗。将MSOF改名为MODS,既包括某些器官完全衰竭,也包括在SIRS基础上出现2个以上器官功能不断恶化并超出正常值,以强调其动态性和病变的可逆性。多器官功能障碍综合征（MODS)

——历史背景多器官功能障碍综合征（MODS)

——历史背景以往观点曾认为

损伤

感染多系统器官衰竭(MSOF)

脓毒症

多器官功能障碍综合征（MODS)

——历史背景损伤

应激反应多器官功能障综合征(MODS)全身炎症反应综合征(SIRS)

而现代观点认为

国外统计3700例外伤患者,SIRS发生率高达68%,

以外科ICU患者发生率最高,总病死率为7%。国外另一报告1101例患者,进入ICU时,52%伴有SIRS,其病死率达26.5%。多器官功能障碍综合征（MODS)

——发生率国内报告230例ICU患者,SIRS发生率为71.3%,病死率为18.9%。其中非感染性SIRS占69.5%,感染性SIRS(脓毒症及脓毒性休克)占30.5%,病死率分别为11.4%和36.0%。非感染性SIRS的MODS发生率为22.8%,感染者为68.0%,病死率则分别为50.0%和53.0%。多器官功能障碍综合征（MODS)

——发生率在危重患者中SIRS相当常见

非感染性和感染性疾病均可引起SIRS但感染者更易发展到MODS

及时诊治感染十分重要无论有无感染,一旦发生MODS,病死率高达50%

以上结果提示

多器官功能障碍综合征（MODS)

——发生率尽早进行干预非常关键

1.创伤、烧伤或大手术等致组织严重损伤或失血、失液；

2.各部位感染性病变造成严重脓毒症；

3.

各种原因的休克；

多器官功能障碍综合征（MODS)

——病因

4.心跳呼吸骤停经复苏后；

5.出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复苏后等；

6.输血、输液、用药或呼吸机应用失误；

多器官功能障碍综合征（MODS)

——病因7.原有某些疾病，如冠心病、肝硬化、慢性肾病等；8.免疫功能低下，如糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂等；

9.其他，.....多器官功能障碍综合征（MODS)

——病因机体遭受第一次打击后喘息未定又遭受第二次打击超量释放各种炎症介质和促炎细胞因子已处于一触即发的免疫－内皮系统便会引起“瀑布样效应”创伤、大手术、休克严重感染内毒素血症肠道细菌易位MODS多器官功能障碍综合征（MODS)

——机制缺血-再灌注损伤假说微循环障碍假说炎症失控假说胃肠道细菌易位假说两次打击或双相预激假说应激基因假说多器官功能障碍综合征（MODS)

——机制缺血-再灌注损伤假说当心肺复苏、休克控制时，血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注”，产生大量氧自由基(02-)。“再灌注”时次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶分解为尿酸，生成大量氧自由基和毒性氧代谢物。血管内皮细胞(EC)→凝血因子、炎症介质、多形核白细胞(PMN)→粘附连锁反应→微循环障碍和实质器官损伤。多器官功能障碍综合征（MODS)

——机制微循环障碍假说微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。多器官功能障碍综合征（MODS)

——机制炎症失控假说始动损伤:应激启动→介质反应:释放各种细胞因子和炎症介质(IL-1、TNF、IL-6、PAF、IL-8、γ-干扰素)引起SIRS，触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质(花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等)，从而激活→介质的后续损伤:组织和细胞损伤作用于靶器官引起MODS。多器官功能障碍综合征（MODS)

——机制胃肠道细菌易位假说严重创伤、休克、缺血-再灌注损伤时，肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，使肠粘膜屏障结构或功能障碍→肠道细菌、毒素易位(baeterialtranslocation)→激活细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应。多器官功能障碍综合征（MODS)

——机制两次打击或双相预激假说早期创伤、休克、感染等致伤因素视为第一次打击，炎性细胞被激活处于“激发状态”(pre-primed)，如果感染等构成第二次打击，激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大，还可以导致“二级”、“三级”甚至更多级别的新的介质产生，形成“瀑布样反应”(级联反应)(cascade)，出现组织细胞损伤和器官功能障碍。多器官功能障碍综合征（MODS)

——机制应激基因假说缺血-再灌注和SIRS能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应、急性期反应等促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。多器官功能障碍综合征（MODS)

——机制全身炎症反应综合征(SIRS)

指任何致病因素作用于机体引起全身炎症反应。多器官功能障碍综合征（MODS)

——诊断体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸频率＞20次/分或动脉血二氧化碳分压＜4.27kPa(32mmHg)外周血白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L,或未成熟粒细胞＞0.1

SIRS诊断标准

多器官功能障碍综合征（MODS)

——诊断SIRS是机体严重炎症反应所共有的一种病理生理状态。它既可由细菌、真菌等微生物引起,也可由创伤、大手术、急性重症胰腺炎等非感染因素引起。SIRS并不等于感染,感染时也不一定出现SIRS。当SIRS与感染重叠时,即感染时出现SIRS表现,或SIRS证实是由感染引起,就是脓毒症。多器官功能障碍综合征（MODS)

——诊断多器官功能障碍综合征(MODS)指机体遭受严重创伤、休克、感染等急性损害24小时后,同时或序贯出现两个以上系统或器官功能障碍或衰竭,即急性患者多个器官功能障碍以致不能维持内环境稳定的临床综合征。多器官功能障碍综合征（MODS)

——诊断发生MODS要有2个基本条件,一是机体遭受严重打击,二是采用了积极的治疗措施如复苏、生命支持和抗感染。这些积极措施使许多患者经受住了严重创伤、休克或感染的早期打击,却未能摆脱随之而来的种种并发症,以至器官功能受损,生命危在旦夕。多器官功能障碍综合征（MODS)

——诊断------------------------------------------------------------------

器官病症临床表现检测指标-----------------------------------------------------------------心脏急性心衰心动过速,心律失常心电图失常循环休克血压降低,肢端发凉动脉压下降,微循环失常肺脏

ARDS呼吸加快,窘迫发绀血氧降低,呼吸功能失常肾脏急性肾衰尿量减少尿比重低,尿钠,血肌酐增多肝脏急性肝衰黄疸,神志失常肝功能失常,血胆红素增高胃肠应急溃疡呕血,便血,腹胀胃镜见粘膜糜烂出血脑部中枢衰竭精神错乱,意识障碍CT、脑电图改变血液

DIC皮下瘀斑,呕血咯血血小板减少,凝血酶原时间↑-----------------------------------------------------------------多器官功能障碍综合征（MODS)

——诊断以往推荐的MSOF评分表MODS具体诊断标准国内外尚无统一国内1995年庐山全国危重病急救医学学术会议通过“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准”。多器官功能障碍综合征（MODS)

——诊断多器官功能障碍综合征（MODS)

——诊断脏器轻、中度衰竭重度衰竭肺脏R＞30次/分或Vt＜3.5ml/kg，PaO2/FiO2＜250，Qs/Qt＞30%，需呼吸机支持5天以上胸片示非心源性水肿，PaO2/FiO2＜150，需用呼吸末正压通气，PAP升高，PAWP正常心脏收缩压＜10.6kPa(80mmHg),持续1小时以上,需输液或多巴胺10μg/kg·min维持血压充血性心衰,CI＜2.2L/min/m2,需用多巴胺＞10μg/kg·min或多巴酚丁胺＞5μg/kg·min或硝酸甘油＞20μg/min或发生心机梗死肝脏血胆红素＞34.2μmol/L,GOT超过正常2倍,PT＞20秒,经静脉VK120~50mg/d×3不恢复正常肝昏迷

Vt:潮气量,PaO2/FiO2:动脉血氧分压/吸入氧浓度,Qs/Qt:肺分流率,PAP:肺动脉压,PAWP肺动脉楔压,CI:心脏指数,GOT:血清谷丙转氨酶,PT:凝血酶原时间

多器官功能障碍综合征（MODS)

——诊断脏器轻、中度衰竭重度衰竭肾脏血肌酐＞177μmol/L,尿量＜20ml/h,连续6小时或血肌酐＞177μmol/L,尿量＜75ml/h,尿钠＞20mmol/L需行透析治疗胃肠道不能进食,胃肠蠕动消失或应激性溃疡,无结石性胆囊炎应激性溃疡并发穿孔或坏死性肠炎、急性胰腺炎、自发性胆囊炎代谢系统不能提供能量,糖耐量降低,需加用胰岛素骨骼肌呈无力症血液系统血小板＜50×109/L,白细胞＜3×109/L或＞30×109/LDIC神经系统Glasgow评分＜7Glasgow评分＜3影响因素功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大多器官功能障碍综合征（MODS)

——诊断影响因素出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。严重肾功能障碍多死亡，达79%。受累器官数与死亡率:2个器官59％；3个器官75％，4个或4个以上100%死亡。年龄:＞65岁以上死亡率可再增加20％。多器官功能障碍综合征（MODS)

——诊断一、重视患者呼吸和循环,维持有效灌注二、控制患者机体对损伤的反应三、防止过度炎性反应多器官功能障碍综合征（MODS)

——治疗一、重视患者呼吸和循环,维持有效灌注恢复和维持满意的灌注是减少缺血引起的损伤、阻断或降低应激反应的关键，有助于确保氧的有效供给。同时,维持高氧输送对防止MODS也是较为有效的措施。多器官功能障碍综合征（MODS)

——治疗二、控制患者机体对损伤的反应1、控制引起全身性炎症的局部病灶:

为控制反应,清除无生命组织,积极早期外科处理是极重要的,外科处理的目的:①减少组织进一步损伤；②清创；③脓肿和血肿早期引流；④有计划的再手术。多器官功能障碍综合征（MODS)

——治疗2、调整激素的释放应激反应:

MODS时,循环中儿茶酚胺、皮质醇、高血糖素显著增加,在糖原异生、蛋白分解、显著的高动力状态和代谢异常中起着作用,调整这些激素的释放和改善其活性,可降低应激介导的多器官功能障碍的危险。多器官功能障碍综合征（MODS)

——治疗3、合理应用抗生素：

防治感染仍是预防MODS的极为重要的措施。应根据具体情况，选用广谱、有效的抗生素，多药联用，首剂足量，并根据细菌培养随时调整。多器官功能障碍综合征（MODS)

——治疗三、防止过度炎性反应

局部的炎性反应,对激活免疫系统和促进局部创口愈合是需要的,而全身性炎性反应超出了控制感染的需要,其结果是产生组织的损伤。控制炎性细胞因子释放,特别是TNF、IL-1β

、IL-8,能降低应激介导的MODS。多器官功能障碍综合征（MODS)

——治疗1、避免继发性损伤:

在原已损伤的情况下,继发性损害可导致机体应激反应,炎性细胞释放氧化物和蛋白酶。医源性感染亦属继发性损伤，特别是在手术期所出现的插管感染、肺炎、低血容量、胰腺炎或其它腹内并发症和来历不明的内毒素、细菌均是继发性损伤的因素。多器官功能障碍综合征（MODS)

——治疗2、避免内毒素炎症的激活:

小量的内毒素即能产生明显的系统性反应及炎性细胞因子的释放,对不能预防的内毒素,应采用中和内毒素来减小损伤。抗内毒素抗体已应用临床,多粘菌素B是有效的内毒素拮抗剂,可降低内毒素介导的免疫障碍。多器官功能障碍综合征（MODS)

——治疗3、降低有毒介质的产生和释放:

糖皮质激素在进展性自身破坏性炎症期应用有助于调节受体和降低细胞因子的释放。另外可应用抗炎性细胞因子、抗血小板激活因子、及磷酸酶A抑制剂等。多器官功能障碍综合征（MODS)

——治疗4、增加内源性防御能力:

机体在应激反应期间内源性抗氧化剂的利用增加或摄入减少。谷氨酰胺是内源性抗氧化剂谷胱甘肽的必需成份,危重患者肺内谷胱甘肽量减少易发生ARDS,肝内谷胱甘肽量减少出现肝损害,大剂量谷氨酰胺可降低脓毒症并发症,防止继发性MODS。多器官功能障碍综合征（MODS)

——治疗

1.处理各种急症时均应有整体观点,尽可能做到全面的诊断和治疗；

2.重视患者的循环和呼吸,尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧；

3.防治感染是预防MODS的极为重要的措施；多器官功能障碍综合征（MODS)

——预防

4.改善全身情况,如体液、电解质、酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等；

5.及早治疗任何一个首发的器官功能障碍,阻断病理的连锁反应；

6.免疫调节治疗，尽量阻断介质的释放或削弱其作用。多器官功能障碍综合征（MODS)

——预防Acuterenalfailure，ARF是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性肾功能衰竭(ARF)ARF的原因肾前ARF:常见于休克、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。肾性ARF:肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。肾后ARF:多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。不属MODS讨论内容。多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性肾功能衰竭(ARF)ARF的机制肾小球滤过功能障碍

--肾脏血液灌流量减少

--肾小球有效滤过压降低

--肾小球滤过膜通透性改变多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性肾功能衰竭(ARF)ARF的临床表现(三高、三低、三中毒、一倾向)少尿期:一般7~10天，少尿期愈长，病情愈重。少尿或无尿：尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、细胞及管型。水电解质和酸碱平衡失调:高钾血症(死因)、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、水中毒(死因)、代谢性酸中毒。代谢产物积聚:尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。出血倾向。多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性肾功能衰竭(ARF)ARF的临床表现多尿期:病人24小时尿量超过400ml，进入多尿期。历时14天。多尿早期(1周)为少尿期继续，多尿晚期可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。恢复期:以尿量恢复为标志，但肾浓缩和清除功能约需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性肾功能衰竭(ARF)ARF的治疗少尿或无尿期饮食护理:低蛋白、高热量、高维生素。严禁含钾食物或药物。可全胃肠外营养。控制入水量:原则是“量出为入，宁少勿多”，每日补液量=显性失水＋非显性失水－内生水。每日体重减轻0.5kg、血钠大于130mmol/L、CVP正常、无肺水肿、脑水肿及循环衰竭。多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性肾功能衰竭(ARF)ARF的治疗高钾血症:高钾是少尿期的主要死亡原因,治疗应禁止摄入含钾饮食、勿输库血、彻底清创、控制感染、钙剂对抗、透析最有效。纠酸:HCO3－＜15mmol/L补碱。控制感染:无菌操作，减少不必要的留置管道，避免肾毒性抗生素。血液净化:血液透析、腹膜透析多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性肾功能衰竭(ARF)ARF的治疗多尿期治疗原则：保持水，电解质的平衡；增加营养；增加蛋白质的补充；增强体质；预防和治疗感染；注意并发症的发生。控制液体量:

补液量为出量的1/2~1/3。低钠低钾:

补钠补钾。预防感染:

抗生素。营养支持:

注意补充蛋白质。多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性肾功能衰竭(ARF)Acuterespiratorydistresssyndrome,

ARDS。是由严重感染、创伤、烧伤及重症胰腺炎等诱发，以功能残气量减少、肺顺应性降低、肺内分流增加为病理生理特点，以广泛肺不张和肺透明膜形成为病理解剖特点,以呼吸频速、呼吸窘迫和顽固性低氧血症为临床特征的综合征。多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性呼吸窘迫综合征(ARDS)Ashbaugh于1967年首先报导。ARDS有20多个名称:如创伤后湿肺、败血症肺、休克肺、输血后肺、微血管漏出综合征，充血性肺不张、透明膜病、出血性肺综合征、僵肺综合症、进行性肺实变等。多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS的原因ARDS是急性肺泡-毛细血管内皮损伤。直接损伤:误吸、弥漫性肺部感染、溺水、毒气、肺钝挫伤等。间接损伤:肺外感染并发严重毒血症和感染性休克、严重的非胸部损伤、紧急复苏大量输血输液、体外循环等。多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS的机制肺毛血管通透性增加:表现为肺间质水肿、肺泡水肿，大量含蛋白质液体从肺毛细血管渗出。肺容量降低:表现为肺容量、肺活量、潮气量、功能残气量明显降低。肺顺应性降低:表现为需要较高气道压力才能维持正常的潮气量。肺内分流增加及通气/血流比例失调。多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS的临床表现初期:病人呼吸加快,呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能缓解。进展期:有明显的呼吸困难和紫绀,呼吸道分泌物增多，肺部有啰音，X线胸片有广泛点片状阴影。意识障碍，体温升高，白细胞计数升高。必须气管插管或气管切开加机械通气才能缓解缺氧症状。末期:病人陷入深昏迷,心律失常，心跳变慢乃至停止。多器官功能障碍综合征（MODS)

——急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS的诊断有基础病史。呼吸急促＞28次/分，缺氧逐日加重，常规氧疗无效。X线肺纹理增加，发展为斑片状阴影或呈毛玻璃样。血气分析:PaO2＜60mmHg、PaCO2＜35mmHg(晚期＞50mmHg)，吸纯氧15