基础护理（第2版）课件 03-生命体征的观察与护理

第一模块--日常护理技术

项目三生命体征的观察与护理学习目标

1、生命体征的正常值。

1、生命体征的异常变化。

1、高热患者的护理。2、呼吸困难患者的护理。3．正确测量和记录生命体征，并绘制于体温单上。应用理解识记项目三生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理什么是生命体征？体温脉搏呼吸血压合称为生命体征是机体内在活动的客观反映是衡量机体状态的可靠指标T36.3-37.2℃P60-100次/minR16-20次/minBP90-139/60-89mmHg生命体征的正常范围？★生命体征的观察与护理任务一体温的观察及护理生命体征的观察与护理学习内容一、正常体温及其生理变化二、异常体温的观察三、异常体温的护理四、体温的测量技术生命体征的观察与护理体温的定义体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定。生命体征的观察与护理体温产热散热食物氧化骨骼肌运动化学方式辐射、传导、对流、蒸发物理方式肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸排尿、排便

体温的形成与调节生命体征的观察与护理体温的调节体温的储存率＝产热率－散热率生理性：体温的调节中枢行为性：有意识的行为活动体温的形成与调节生命体征的观察与护理1.正常体温

体温的单位摄氏温度（℃）和华氏温度（℉）换算公式℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/9★生命体征的观察与护理一、正常体温及生理性变化

成人正常体温范围及平均值★1.正常体温

生命体征的观察与护理一、正常体温及生理性变化

影响因素一般波动范围不超过0.5－1.0℃年龄性别

昼夜

其他

运动2.生理变化

生命体征的观察与护理一、正常体温及生理性变化

生命体征的观察与护理一、正常体温及生理性变化

㈠体温过高又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围要素一：病因

要素二：作用部位

要素三：作用结果生命体征的观察与护理二、异常体温的观察

㈠体温过高1.发热的程度以口腔温度为例

低热中等热高热超高热37.3－38℃38.1－39℃39.1－41℃41.0℃以上

人体最高的耐受热为40.6－41.4℃

高达43℃极少存活★生命体征的观察与护理二、异常体温的观察

体温上升期

特点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：皮肤苍白无汗畏寒㈠体温过高2.发热的过程生命体征的观察与护理二、异常体温的观察

特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷㈠体温过高2.发热的过程→高热持续期体温上升期

生命体征的观察与护理二、异常体温的观察

㈠体温过高2.发热的过程→高热持续期→体温下降期体温上升期

特点：散热大于产热

体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷血压可轻度↓生命体征的观察与护理二、异常体温的观察

发热的过程及症状发热过程特点临床表现体温上升期高热持续期退热期产热大于散热皮肤苍白、畏寒、寒战，皮肤干燥，皮温下降骤升：见于肺炎球菌性肺炎渐升：见于伤寒产热和散热在较高水平上趋于平衡颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥，呼吸加深加快，心率增加，尿量减少，头痛头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷，食欲缺乏、恶心、呕吐，全身不适、软弱无力。散热增加而产热趋于正常大量出汗和皮肤温度降低骤退：虚脱和休克。尤：年老体弱和心血管疾患者★生命体征的观察与护理二、异常体温的观察

稽留热3.热型

体温曲线的形态称为热型㈠体温过高生命体征的观察与护理二、异常体温的观察

3.热型驰张热稽留热㈠体温过高生命体征的观察与护理二、异常体温的观察

间歇热3.热型驰张热稽留热㈠体温过高二、异常体温的观察生命体征的观察与护理不规则热间歇热3.热型驰张热稽留热㈠体温过高二、异常体温的观察生命体征的观察与护理概念

体温在35．0℃以下称为体温过低。常见于早产儿或全身衰竭的危重患者。原因

散热过多产热减少体温调节中枢受损

体温调节中枢发育不完善

（二）体温过低二、异常体温的观察生命体征的观察与护理体温过低临床分度：轻度：32-35℃中度：30-32℃重度：<30℃瞳孔散大、，对光反射消失致死温度：23-25℃表现

皮肤苍白、口唇耳垂成紫色、四肢冰凉、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷★生命体征的观察与护理二、异常体温的观察

想一想

病人李某，发热一周，体温持续在39-40℃，拟诊发热待查于上午8时入院。测T40.3℃，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9℃，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.8℃。

请问：1.李某发热呈何热型？

2.入院时的发热程度？

3.请根据病人情况提出护理措施。

生命体征的观察与护理1.降温2.加强观察3.补充营养和水分4.保证休息5.保证清洁舒适6.心理护理物理降温药物降温（一）

发热患者的护理口腔护理和皮肤护理测T:q4h，正常3d后→2次/d生命体征的观察与护理三、异常体温的护理

张先生，75岁。发热2日。测体温39．7℃，皮肤潮红，脉搏加快，已用药物退热。1.应鼓励病人多饮

A.白开水B.茶水C.果汁水D.糖盐水E.矿泉水2.病人大量出汗时应给予的护理措施是

A.评估出入量B.擦干汗液，更换衣服C.测体温

D.写护理记录单E.降低室温3.退热时，为防止发生虚脱应重点观察有无

A.皮肤苍白、寒战B.脉细数、四肢湿冷、出汗

C.头晕、出汗、疲倦D.脉搏、呼吸渐慢，出汗

E.脉速、面部潮红、头晕生命体征的观察与护理三、异常体温的护理

加盖衣被等给予热饮提高室温暖箱（二）体温过低患者的护理1.密切观察测T:q1h2.保暖措施3.配合抢救4.心理护理5.病因治疗生命体征的观察与护理三、异常体温的护理

㈠体温计的种类与构造生命体征的观察与护理四、体温的测量

水银体温计㈠体温计的种类与构造A口表B肛表C腋表圆柱形圆球形扁平形生命体征的观察与护理四、体温的测量

电子体温计化学体温计㈠体温计的种类与构造生命体征的观察与护理四、体温的测量

红外线测温仪㈠体温计的种类与构造生命体征的观察与护理四、体温的测量

1.消毒法？容器？消毒液？时间㈡体温计的消毒和检查生命体征的观察与护理四、体温的测量

消毒液容器清洁容器消毒液容器5min30min用清水冲净、擦干用清水冲净、擦干常用消毒液：75％乙醇（不适宜口表）、1％过氧乙酸、1%消毒灵★1.消毒法㈡体温计的消毒和检查生命体征的观察与护理四、体温的测量

甩至35.0℃以下同时放入36℃～40℃的温水中3min后取出检视不能再使用者：温度相差0.2℃以上汞柱自动下降汞柱出现裂隙。2.检查㈡体温计的消毒和检查生命体征的观察与护理四、体温的测量

㈢体温的测量技术1.评估病人整体状况测温局部情况2.计划护士准备病人准备环境准备用物准备情绪稳定休息30min生命体征的观察与护理四、体温的测量

㈢体温的测量技术1.评估2.计划3.实施

核对解释↓

测量体温↓读数记录↓整理归位生命体征的观察与护理四、体温的测量

部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min测口温

㈢体温的测量技术若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出生命体征的观察与护理四、体温的测量

腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温10min测腋温

㈢体温的测量技术生命体征的观察与护理四、体温的测量

取好体位润滑肛表插入深度：3-4cm测量时间：3min测肛温

㈢体温的测量技术生命体征的观察与护理四、体温的测量

注意事项1．甩体温计时用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎。切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。2．腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜直肠测温。坐浴或灌肠者须待30min后才可测直肠温度。★生命体征的观察与护理四、体温的测量

3．精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术、呼吸困难及不能合作者，不宜口腔测温。刚进食或面颊部热敷后，应间隔30min后测口温。4．腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗多、消瘦者不宜采用腋下测温法，运动或淋浴者30min后测量注意事项★生命体征的观察与护理四、体温的测量

注意事项5．发现体温和病情不相符时，应在病床旁监测，必要时作肛温和口温对照复查。6.测量体温前后，应清点体温计总数。★生命体征的观察与护理四、体温的测量

课堂练习1.以口腔温度为划分标准划分低热范围是A.36.0℃B.36.8－37.3℃C.37.5－37.9℃D.38.0－38.5℃E.38.5－39.0℃生命体征的观察与护理课堂练习2.适宜测量口腔温度的病人是A.昏迷B.婴幼儿腹泻C.支气管哮喘发作D.痔疮术后E.精神病生命体征的观察与护理课堂练习3.间歇热常见于A.流行性感冒B.伤寒C.败血症D.肿瘤E.疟疾生命体征的观察与护理课堂练习

马某，高热、昏迷，护士为其测量腋下温度，检视读数为35℃以下，估计体温不升的原因可能是A.病情危重B.测量时上肢未夹紧体温计C.腋部汗液未擦干D.体温表故障E.测量时间少于10min生命体征的观察与护理任务二脉搏的观察与护理生命体征的观察与护理什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？生命体征的观察与护理2025/1/17脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常情况下，脉率和心率是一致的正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分脉率受诸多因素影响而引起变动脉率：脉律是指脉搏的节律性它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等不规则的脉律称为心律不齐触诊时血液流经血管的感觉脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关正常情况下每搏强弱相同触诊时可感觉到的动脉壁性质正常动脉管壁直、光滑、柔软、有弹性一、正常脉搏及其生理变化生命体征的观察与护理1、脉率

正常情况下脉率与心率一致与呼吸的比例为4：1成人为60-100次/分脉率可随年龄性别、活动情绪等因素变动婴幼儿比成人快老年人稍慢同龄女性比男性稍快

进食、运动和情绪激动可出现暂时性增快休息睡眠时较慢2025/1/17脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率1.速脉成人安静状态下脉率＞100次/分2.缓脉成人安静状态下脉率＜60次/分二、异常脉搏的观察与护理★生命体征的观察与护理2025/1/17脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率1.间歇脉2.绌脉

同一单位时间内脉率少于心率★常见于？触诊？听诊？

若早搏的≥30次/h或≥6次/min，应通知医生并及时处理二、异常脉搏的观察与护理生命体征的观察与护理2025/1/17脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率1.洪脉强大而有力2.丝脉细弱而无力多见于动脉硬化的病人早期仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状二异常脉搏的观察与护理生命体征的观察与护理失去弹性

脉律脉率强弱弹性60～100次/min

＞100次/min速脉＜60次/min缓脉均匀规则间歇脉绌脉强弱相等洪脉、丝脉水冲脉、交替脉、奇脉有一定弹性正常脉搏异常脉搏评估★二、异常脉搏的观察与护理生命体征的观察与护理1.休息5.健康教育4.急救准备3.观察2.给氧脉搏异常的护理二、异常脉搏的观察与护理生命体征的观察与护理1.人体哪些部位可以测量脉搏，你能正确找到这些测量部位吗？2、你知道这些测量脉搏的部位分别适用于哪种情况吗？想一想生命体征的观察与护理三、脉搏的测量技术

用物

操作要点1.安静时测量2.测量部位、时间准确3.勿用拇指诊脉4.按压力适当5.绌脉测量生命体征的观察与护理三、脉搏的测量技术

1．不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。2．为偏瘫患者测量脉搏时，应选择健侧肢体。3．诊脉前，患者有剧烈活动或情绪激动时，应休息20~30分钟后再测。注意事项生命体征的观察与护理三、脉搏的测量技术任务三呼吸的观察与护理生命体征的观察与护理学习内容一、正常呼吸及其生理变化二、异常呼吸的评估及护理三、测量呼吸的方法生命体征的观察与护理（二）

正常呼吸及生理变化正常成人安静状态下：频率16-20次／分、节律规则、均匀无声、受意识控制，一吸一呼为一次呼吸。呼吸与脉搏的比例为1︰4-1︰5★1.正常呼吸生命体征的观察与护理一、正常呼吸及生理性变化2.生理变化正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变（1）年龄（2）性别（3）运动（4）情绪（5）其他：如环境温度、海拔（二）

正常呼吸及生理变化生命体征的观察与护理一、正常呼吸及生理性变化二、异常呼吸的观察深浅度节律频率1.呼吸增快频率＞24次/分规则、快速2.呼吸慢缓频率＜10次/分规则、缓慢声音呼吸困难★生命体征的观察与护理

二、异常呼吸的观察深浅度节律频率1.潮式呼吸一种周期性呼吸异常，约30-120s2.间断呼吸也是一种周期性呼吸困难声音呼吸困难生命体征的观察与护理PaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停①②③生命体征的观察与护理二、异常呼吸的观察二、异常呼吸的观察深浅度节律频率1.深度呼吸有规律而深长2.浮浅快呼吸无规律而浅表声音呼吸困难生命体征的观察与护理呼吸困难声音深浅度节律频率1.蝉鸣样呼吸吸气时高调哮鸣音二、异常呼吸的观察2.鼾声呼吸呼吸时低调鼾声生命体征的观察与护理空气进出困难吸气性呼气性混合性深浅度节律频率声音呼吸困难均发生异常二、异常呼吸的观察上呼吸道部分梗阻吸气费力呼气吸气均感费力呼吸快而表浅下呼吸道部分梗阻呼气费力生命体征的观察与护理

呼吸困难的特点及病因类型特点病因吸气性吸气过程显著费力，重者出现胸骨喉部、气管、大支气管的上凹、锁骨上凹和肋间隙明显凹陷，狭窄与阻塞称“三凹征”伴有干咳及高调吸气性喉鸣呼气性呼气费力、呼气时间明显延长，伴常见于慢性支气管炎（喘有呼气期哮鸣音息型）支气管哮喘的等混合性吸气与呼气均感费力，呼吸浅快重症肺炎、重症肺结核、呼吸音减弱或消失，可有病理性弥漫性肺间质病、大量的呼吸音，见于重症肺炎等胸腔积液★生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理正常呼吸异常呼吸频率节律深度音响呼吸困难16-18次/min>24次/min呼吸增快

<10次/min呼吸减慢规则潮式呼吸间断呼吸均匀适中深度呼吸浮浅性呼吸无声蝉鸣样呼吸鼾声呼吸不费力吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难★生命体征的观察与护理１、心理护理２、舒适环境３、合适体位４、氧气吸入５、给药治疗6、健康教育（二）异常呼吸患者的护理生命体征的观察与护理三、异常呼吸的护理三、呼吸的测量方法

测量脉搏后护士继续保持诊脉手势

观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数应同时观察呼吸的节律、深浅度、音响及呼吸困难等症状

一般情况测30s，将所测数值乘以2即为呼吸频率呼吸不规则或婴儿应测1min生命体征的观察与护理课堂练习

1.病人陈某，男，58岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉下列描述哪项有误A.同一单位时间内心率少于脉率B.脉搏细数，极不规则C.心律完全不规则D.心率快慢不一E.心音强弱不等生命体征的观察与护理课堂练习病人陈某，男，58岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉2.下列诊脉方法正确的是A.先听心率，后测脉率B.一人测心率，另一人报告医生C.一人听心率，另一人测脉率，同时测1minD.一人测脉率，另一人计数E.一人发口令，另一人测心率、脉率生命体征的观察与护理课堂练习病人陈某，男，58岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉3.病人14:00突然出现呼吸由浅慢逐渐加深加快，后又逐渐变浅变慢，然后暂停数秒又周而复始，该呼吸为A.间断呼吸B.浮浅性呼吸C.深大呼吸D.吸气性呼吸困难E.潮式呼吸生命体征的观察与护理课堂练习病人陈某，男，58岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉4.病人18:30出现呼吸表浅微弱，不宜观察，此时测量呼吸的方法是A.仔细听呼吸音响并计数B.手按胸腹部计数C.用少许棉花置于病人鼻孔前观察飘动次数并计数D.测脉搏后推测呼吸次数E.手置病人鼻孔前感觉气流通过并计数生命体征的观察与护理任务四血压的观察及护理生命体征的观察与护理血压：血管内流动的血液对血管壁的侧压力血压分为动脉血压和静脉血压收缩压：左心室收缩时动脉血压上升到的最高值舒张压：心室舒张末期动脉血压下降到的最低值脉压：收缩压与舒张压之间的差距生命体征的观察与护理

血压以KPa或mmHg为单位KPa×7.5=mmHgmmHg×0.133=KPa

记录为收缩压/舒张压mmHg如：120/80mmHg

记录方式生命体征的观察与护理1.每搏输出量2.心率3.外周助力4.主动脉和大动脉管壁的弹性（一）影响血压因素5.循环血量和血管容积生命体征的观察与护理一、正常血压及生理性变化（二）正常血压及生理变化

血压通常以肱动脉血压为标准安静状态下正常成人的血压范围收缩压：90～139mmHg

舒张压：60～89mmHg

脉压：30～40mmHg1.正常血压生命体征的观察与护理一、正常血压及生理性变化

右上＞左上下肢＞上肢立位＞坐位＞卧位部位和体位年龄和性别

年龄随年龄的增长↑

性别

女性更年期前血压低于男性更年期后差别减小昼夜和睡眠

夜间＜白天＜午后或黄昏过度劳累或睡眠不佳时↑环境和情绪

环境

寒冷血压↑高热血压↓情绪

激动、恐惧紧张等血压↑其他(二）正常血压及生理变化2.生理变化生命体征的观察与护理一、正常血压及生理性变化生命体征的观察与护理一、正常血压及生理性变化1.高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压≥139mmHg和（或）舒张压≥89mmHg.连续不同日三次测出的血压≥139/89mmHg收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类。病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于139／89mmHg，也诊断为高血压。（一）异常血压生命体征的观察与护理二、异常血压观察及护理中国高血压分类标准分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜130＜85正常高值130～13985~891级高血压（轻度）140～15990~99亚组（临界高血压）140～14990~942级高血压（中度）160～179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血压140～149＜90注：患者收缩压和舒张压不在同一级别时，应按两者中较高的级别分类。2.低血压：收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg并且有明显的血容量不足的表现。3.脉压异常：脉压>40mmHg称增大脉压<30mmHg称减小1.高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压≥139mmHg和（或）舒张压≥89mmHg.（一）

异常血压生命体征的观察与护理二、异常血压观察及护理1、心理护理密切观察血压及其它病情变化。测得血压异常时，镇静，解释和安慰3、休息与体位2、观察病情血压过低者应迅速安置患者平卧，血压过高者应嘱卧床休息。生命体征的观察与护理三、异常血压的护理4、环境提供安静、舒适的休息环境5、饮食高血压患者进食易消化、低盐、低脂、低胆固醇纤维素饮食，避免辛辣食物6、情绪保持情绪7、健康教育生命体征的观察与护理三、异常血压的护理根据血液通过狭窄的管道形成的涡流时发出响声而设计的临床广泛应用直接插管于动脉内监测压力精确可靠但不方便且属于有创性操作两类直接法间接法生命体征的观察与护理四、血压的测量（一）血压计的种类与构造1.台式汞柱式血压计通气孔0~300mmHg0~40kpa标尺玻璃管长24cm宽12cm袖带底座输气球生命体征的观察与护理2.立式汞柱式血压计标尺玻璃管袖带输气球底座（一）血压计的种类与构造生命体征的观察与护理3.表式血压计输气球表盘袖带（一）血压计的种类与构造生命体征的观察与护理4.电子血压计测压计袖带（一）血压计的种类与构造生命体征的观察与护理1.检查血压计关闭气门充气：如汞柱不升，或有裂隙,表示血压计漏气或汞量不足检查橡胶管或输气球是否漏气（二）血压测量技术