医疗美容手术风险告知书与免责协议

医疗美容手术风险告知书与免责协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：医疗机构名称：____________________医疗机构地址：____________________医疗机构资质：____________________联系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________地址：____________________一、引言1.协议背景本《医疗美容手术风险告知书与免责协议》（以下简称“本协议”）旨在明确甲乙双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，以及相关的风险告知和免责事项。甲方作为提供医疗美容服务的医疗机构，将依据专业知识和技能为乙方实施医疗美容手术。乙方在充分了解手术风险和相关事项的基础上，自愿选择接受该手术。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“医疗美容手术”指通过医学技术和方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑的手术。（2）“一般手术风险”指在医疗美容手术中普遍存在的、可能发生的风险，如感染、出血、肿胀等。（3）“特定手术风险”指与具体医疗美容手术项目相关的、特有的风险，如手术效果不理想、疤痕形成等。2.解释规则本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。如本协议中的条款存在歧义，双方应通过友好协商解决；协商不成的，按照法律法规的规定进行解释。三、患者基本信息1.患者个人信息（1）乙方姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等信息如上述所列。（2）乙方应保证所提供的个人信息真实、准确、完整。如因乙方提供的信息不实或不完整导致的任何后果，由乙方自行承担。2.联系人信息（1）乙方指定联系人姓名：____________________（2）联系人与乙方的关系：____________________（3）联系人联系方式：____________________四、医疗美容手术信息1.手术名称乙方自愿选择接受的医疗美容手术名称为：____________________2.手术目的通过该手术，乙方期望达到的美容效果为：____________________3.手术部位本次医疗美容手术的实施部位为：____________________五、手术风险告知1.一般手术风险（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。（2）出血：手术中可能会出现出血情况，少量出血可通过局部压迫等方法止血，如出血较多可能需要输血或进行其他处理。（3）肿胀：术后手术部位可能会出现肿胀，一般会在数天至数周内逐渐消退，但个别情况下肿胀可能持续较长时间。（4）疼痛：术后手术部位可能会出现疼痛，医生会根据情况给予相应的止痛处理，但仍可能存在一定程度的疼痛不适。（5）疤痕形成：手术切口愈合后可能会留下疤痕，疤痕的明显程度因个体差异而异，部分人可能出现疤痕增生或挛缩等情况。2.特定手术风险（1）如乙方选择的是眼部整形手术，可能存在的特定风险包括但不限于：双眼皮不对称、眼睑下垂、眼部疤痕明显等。（2）如乙方选择的是鼻部整形手术，可能存在的特定风险包括但不限于：鼻梁歪斜、鼻头变形、鼻孔大小不一等。（3）如乙方选择的是隆胸手术，可能存在的特定风险包括但不限于：假体移位、包膜挛缩、乳房形态不理想等。（4）其他特定手术风险将根据乙方所选择的具体手术项目进行详细告知。3.风险告知确认甲方已向乙方详细告知了上述一般手术风险和特定手术风险，乙方表示已充分理解并愿意承担相应的风险。乙方在此确认：（1）甲方已就手术风险进行了详细的解释和说明，乙方对手术风险的内容和含义有了清晰的认识。（2）乙方明白医疗美容手术存在一定的风险，尽管甲方会采取合理的措施尽量降低风险，但仍不能完全避免某些风险的发生。（3）乙方自愿选择接受该医疗美容手术，并愿意承担手术可能带来的风险和后果。六、患者知情同意1.患者对风险的理解乙方确认已经认真阅读并理解了本协议中关于手术风险的告知内容，对手术风险的性质、程度和可能的后果有了充分的认识。乙方明白手术风险是客观存在的，并且可能会对其身体健康和外貌产生一定的影响。2.患者的同意声明（1）乙方在此声明，自愿接受甲方为其实施的医疗美容手术，并愿意承担手术过程中及术后可能出现的各种风险和后果。（2）乙方同意按照甲方的要求进行术前准备和术后护理，遵守甲方的相关规定和医嘱。（3）乙方同意在手术过程中，如出现需要变更手术方案或采取其他紧急措施的情况，甲方有权根据实际情况进行处理，乙方对此表示理解和同意。七、医疗机构与医务人员信息1.医疗机构名称与资质（1）甲方医疗机构名称为：____________________，具备合法的医疗机构执业许可证，许可证编号为：____________________。（2）甲方医疗机构的诊疗科目包括：____________________，具备开展医疗美容手术的资质和条件。2.主刀医生及团队信息（1）本次医疗美容手术的主刀医生为：____________________，医生执业证书编号为：____________________，具备相应的专业技术水平和临床经验。（2）手术团队成员包括：____________________（列出其他参与手术的医务人员姓名及职责），团队成员均具备相应的资质和专业能力，能够为手术的顺利进行提供保障。八、术前准备与注意事项1.患者术前准备要求（1）乙方应在手术前按照甲方的要求进行全面的身体检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等检查，以保证身体状况适合进行手术。（2）乙方应在手术前停止服用可能影响手术的药物，如阿司匹林、维生素E等，具体停药时间应根据甲方的要求执行。（3）乙方应在手术前保持手术部位的清洁卫生，避免感染。（4）乙方应在手术前按照甲方的要求调整饮食和作息习惯，以提高手术的耐受性。2.术前注意事项说明（1）乙方应在手术前如实告知甲方自己的健康状况、过敏史、既往病史等信息，以便甲方制定合理的手术方案和应对措施。（2）乙方应在手术前了解手术的过程、风险和预期效果，如有疑问应及时向甲方咨询。（3）乙方应在手术前按照甲方的要求签署相关的知情同意书和手术同意书。（4）乙方应在手术前按照甲方的要求安排好手术时间和陪同人员，保证手术的顺利进行。九、术后护理与注意事项1.术后护理指导（1）乙方术后应按照甲方的要求进行护理，包括定期换药、保持伤口清洁干燥、避免剧烈运动等。（2）甲方会根据乙方的手术情况为其制定个性化的护理方案，乙方应严格按照护理方案进行护理。（3）乙方术后如出现伤口疼痛、红肿、渗液等异常情况，应及时告知甲方，以便甲方进行处理。2.术后注意事项提醒（1）乙方术后应注意饮食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，以免影响伤口愈合。（2）乙方术后应注意休息，保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累。（3）乙方术后应按照甲方的要求按时复诊，以便甲方观察手术效果和恢复情况，及时调整治疗方案。（4）乙方术后应避免阳光直射手术部位，以免引起色素沉着。十、免责条款1.免责范围界定（1）甲方在手术过程中严格按照医疗规范和操作流程进行操作，如因不可抗力、不可预见的因素导致手术效果不理想或出现并发症等情况，甲方不承担责任。（2）乙方在手术前隐瞒自己的健康状况、过敏史、既往病史等信息，导致手术出现风险或并发症等情况，甲方不承担责任。（3）乙方在术后未按照甲方的要求进行护理和注意事项，导致手术效果不理想或出现并发症等情况，甲方不承担责任。2.特定情形下的免责（1）如因国家法律法规的变更或政策的调整，导致甲方无法按照本协议的约定为乙方提供医疗美容服务，甲方不承担责任。（2）如因战争、自然灾害、社会突发事件等不可抗力因素，导致甲方无法正常开展医疗美容服务，甲方不承担责任。十一、争议解决1.协商解决途径（1）本协议的履行过程中，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在一方提出书面协商请求后的______个工作日内开始。（2）协商过程中，双方应本着诚实信用、公平合理的原则，积极寻求解决方案。如协商达成一致，双方应签订书面协议予以确认。2.仲裁或诉讼选择（1）如协商不成，双方同意将争议提交至有管辖权的仲裁机构进行仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法律法规的规定，积极配合法院的审理工作。十二、协议变更与终止1.协议变更条件（1）本协议的任何变更或补充须经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）如因法律法规的变更或其他不可抗力因素，导致本协议的部分条款无法履行或需要变更，双方应根据实际情况进行协商调整。2.协议终止情形（1）本协议在双方履行完毕各自的义务后自动终止。（2）如乙方在手术前或手术过程中自愿放弃手术，本协议自动终止。但乙方应承担甲方已经为其进行的相关检查、准备工作等所产生的费用。（3）如因乙方违反本协议的约定，导致甲方无法为其提供医疗美容服务，甲方有权终止本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。十三、法律适用与管辖权1.适用法律规定本协议的签订、履行、变更和终止均适用中华人民共和国法律。2.管辖权确定（1）如双方在本协议的履行过程中发生争议，应向甲方所在地的人民法院提起诉讼。（2）双方同意，上述法院对本协议项下的争议具有排他性的管辖权。十四、其他条款1.协议的完整性本协议构成双方之间关于医疗美容手术的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。本协议的任何条款如被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。2.通知与送达方式（1）双方之间的任何通知或文件应以书面形式送达对方。送达方式包括但不限于专人送达、邮寄送达、邮件送达等。（2）