抗菌药（药理学课件）

抗菌药常用术语实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。掌握抗菌药常用术语，了解抗菌药、机体和细菌之间的关系。能够熟练运用抗菌药常用术语，向基层群众科普抗菌药的基本特点。学习目标抗菌药与机体、细菌的相互关系抗菌药常用术语

抗菌药物(antibacterialdrugs)：对细菌有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成的药物。抗生素（antibiotics）：是微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）的产生的，能抑制或杀灭其他微生物的物质。抗菌谱(antibacterialspectrum)：抗菌药物的抗菌范围。

（广谱broadspectrum与窄谱narrowspectrum）抗菌活性(antibacterialactivity)：药物抑制或杀灭病原微生物的能力。

（可用体内invivo、体外invitro两种方法测定，常用体外抗菌试验指导临床用药。）抑菌药(bacteriostaticdrugs)：仅具有抑制细菌生长繁殖，而无杀灭细菌作用的药物，如：四环素、红霉素、磺胺嘧啶等。杀菌药(bactericidaldrugs)：不仅能抑制细菌生长繁殖，而且对其有杀灭作用的药物，如：青霉素、庆大霉素、氧氟沙星等。最低抑菌浓度（MIC）：在体外培养18-24h后能够抑制培养基内细菌生长的最低药物浓度。最低杀菌浓度（MBC）：能杀灭培养基内细菌或使细菌数减少99.9%的最低药物浓度。

二者均为衡量抗菌药物抗菌活性大小的指标，

MIC，MinimalinhibitoryconcentrationMBC，Minimalbactericidalconcentration化疗指数（CI，chemotherapeuticindex

）:评价化疗药物有效性与安全性的指标，常以化疗药物的LD50/ED50

或LD5/ED95来表示。

CI越大，临床应用价值越高。

CI大的药物绝对安全吗？

*注：青霉素类药物虽然CI大，对机体基本无毒，但有可能发生过敏性休克的不良反应。抗菌后效应（PAE，post-antibioticeffect）：指细菌与抗菌药短暂接触后，当抗菌药浓度降到MIC以下或消失后，细菌生长仍受抑制的效应。

*注：不同抗生素的PAE机理不同、性质各异。1）对G+球菌：万古霉素、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素有较明显的PAE；而

-内酰胺类只有中度PAE。2）对G-杆菌：氨基糖苷类、氟喹诺酮类有明显的PAE；而大多数

-内酰胺类（除亚胺培南外）的PAE甚微。3）临床上根据抗菌药PAE的长短，结合药动学参数，在保证治疗效果的前提下，改进传统的给药方案，确定新的给药剂量、间隔和次数。首次接触效应（firstexposeeffect）：抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再次接触或连续与细菌接触时不出现这种效应，需间隔一段时间再起作用。抗菌药的常用术语你掌握了吗？抗菌药作用机制与细菌耐药性实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。掌握抗菌药作用机制，熟悉细菌耐药性产生机制。能够根据理论知识向患者解释抗菌药的作用效果，向基层群众进行合理应用抗菌药的健康宣教。学习目标010203目录抗菌药作用机制细菌耐药性抗菌药的联合应用一、抗菌药作用机制1.干扰细菌细胞壁合成如：磷霉素（phosphonomycin）、环丝氨酸（cycloserine）、万古霉素（vancomycin）、杆菌肽（bacitracin）、β-内酰胺类。2.改变细菌胞浆膜通透性

某些药物与胞浆膜中的磷脂或固醇类物质结合

或抑制固醇类物质的生物合成，使胞浆膜通透

性增加，重要成分外漏，细菌死亡。如：多黏菌素类（与磷脂类物质结合）、多

烯类（与固醇类物质结合）、吡咯类（抑制固醇

类物质的合成）抗生素。3.抑制细菌蛋白质合成

（1）影响核糖体循环多个环节：氨基糖苷类（如链霉素、庆大霉素）。（2）与核糖体30S亚基结合：四环素类。

（3）与核糖体50S亚基结合：大环内酯类（如红霉素、阿奇霉素）、氯霉素类、林可霉素类。蛋白质合成过程示意图影响细菌核酸和叶酸代谢

（1）抑制叶酸的合成

谷氨酸

二氢叶酸合成酶

二氢叶酸还原酶

二氢蝶啶

二氢叶酸

四氢叶酸

对氨基苯甲酸(PABA)

磺胺（-）甲氧苄啶（-）（2）抑制DNA、RNA的合成：喹诺酮类抑制DNA回旋酶；RFP抑制DNA依赖的RNA多聚酶总结：抗菌药作用机制示意图二、细菌耐药性细菌耐药性（bacterialresistance）:病原菌对抗菌药物敏感性下降甚至消失。分类：可分为固有耐药性（intrinsicresistance，天然耐药性）和获得性耐药性（acquiredresistance）。细菌耐药性产生的机制

1.产生灭活酶：1）水解酶(hydrolysisenzyme)：如

-内酰胺酶水解青霉素、头孢菌素的

-内酰胺环；

2）钝化酶(modifingenzyme)：如细菌对氨基苷类产生的钝化酶可分为乙酰转移酶、腺苷转移酶、磷酸转移酶；3）其他：酯酶（esterase）、氯霉素乙酰转移酶（chlormphenicolacetyltransferase，CAT）、核苷酸转移酶（nucleotidyltransferase）。2.改变抗菌药物作用靶位：1）靶位蛋白改变：如某些肺炎球菌、淋球菌对青霉素G耐药，主要因为突变引起青霉素结合蛋白（PBPs）改变，使药物不能与之结合；2）产生新的靶蛋白：如耐甲氧西林金葡菌（MRSA）产生的新PBPs；3）靶蛋白数量增加：如肠球菌对

-内酰胺类的耐药性是既产生

-内酰胺酶又增加PBPs所致。3.改变细菌外膜的通透性：正常情况下细菌外膜上有多种以OmpF、OmpC蛋白组成的蛋白孔道，称为非特异性跨膜通道。当细菌多次接触抗菌药后，可导致菌株突变，引起OmpF蛋白丢失使药物进入菌体内的量下降。此外，铜绿假单胞菌还有OprD蛋白特异性通道，仅让亚胺培南通过，一旦这些通道丢失，则产生特异性耐药。

4.增强主动流出系统：某些细菌具有进入菌体的药物泵出体外的主动流出系统（activeeffluxsystem），可使其产生多重耐药。细菌主动流出系统示意图5.改变代谢途径：细菌对磺胺类的耐药，可由于PABA（对氨苯甲酸）产生增多而拮抗磺胺的作用，也可改变对代谢物的需要等途径（直接利用外源性叶酸）。*注：耐药基因可通过突变或垂直传递，最多见的是通过转导、接合、转化等水平转移的方式将耐药性转移给其他细菌，促进了耐药性甚至多重耐药性的发展。多重耐药（muti-drugresistance，MDR）:细菌对多种抗菌药物耐药，又称为多药耐药。多重耐药的对策：

1.合理应用抗生素：严格掌握适应症；给足够剂量和疗程；必要的联合用药。

2.医院内防止交叉感染。

3.开发新的抗菌药物：如抗感染纳米药物。联合应用抗菌药优点：1）协同抗菌作用，提高疗效；2）延迟或减少耐药菌的出现；

3）扩大抗菌范围，有利于控制混合感染和感染菌种不清者；4）

减少药物用量，减轻毒副反应。临床二联用药最常见。【附】抗菌药的联合应用联合用药后可能出现的效果：1.抗菌药分类：

Ⅰ类：繁殖期杀菌药，如青霉素、头孢菌素等。

Ⅱ类：静止期杀菌药，如氨基苷、多粘菌素等。（对静止期、繁殖期均有效。）

Ⅲ类：速效抑菌药，如大环内酯类、四环素类、氯霉素等。

Ⅳ类：慢效抑菌药，如磺胺类。2.联合用药可能出现的后果：

1）协同（1+1>2，如Ⅰ类+Ⅱ类），可取；

2）拮抗（1+1<1，如Ⅰ类+Ⅲ类），不可取；

3）无关/相加（1+1=2，如Ⅲ+Ⅳ类/Ⅰ+Ⅳ类），可取*注：上述联合用药后效果来自体外与动物试验在特定条件下的观察结果，而且各药剂量与给药顺序也会影响疗效，仅供临床参考。青霉素类实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。掌握青霉素类的作用特点、临床应用及不良反应,了解β-内酰胺类抗生素的分类。能够指导患者合理应用青霉素类药物，并向基层感染性疾病患者进行健康宣教。学习目标010203目录β-内酰胺类抗生素概述天然青霉素半合成青霉素患者，女，43岁，咳嗽3天就诊。患者自觉有痰，咳不出，右胸部咳嗽时疼痛，哮喘病史10余年，拒绝一切辅助检查，要求输液治疗。查体：双肺呼吸音粗，右肺少量湿罗音，左下肢有一外伤性感染灶，大小约2*2cm。青霉素皮试（-），予0.9%NS250ml+青霉素800万单位50滴/分。15min后患者全身瘙痒，面部皮肤红肿，患者诉呼吸困难，咽部疼痛，手足发麻，查体双肺出现哮鸣音。三个问题321青霉素属于哪一类抗生素？青霉素的抗菌作用特点有哪些？患者出现了何种不良反应，应如何处理？青霉素属于哪一类抗生素？1一、β-内酰胺类抗生素概述β-内酰胺类抗生素（

-lactamantibiotics）系指化学结构中含有β-内酰胺环的一类抗生素。特点：抗菌活性强、毒性低、疗效高、适应症广、种类多。常用药物为青霉素类、头孢菌素类，近年来开发的非典型β-内酰胺类也较为常用。头孢菌素的基本结构:7-氨基头孢烷酸

青霉素类的基本结构:6-氨基青霉烷酸SirHowardWalterFlorey

SirChain1929

年

Fleming意外发现在培养葡萄球菌的琼脂平板上污染青霉菌后有溶菌现象。1940年Florey和Chain继Fleming（1929）之后，提炼青霉素结晶，由此开创了抗生素“黄金年代”。1960年以来，半合成抗生素成为热点，其中以β-内酰胺类通过结构改造，获得的第二、三、四代头孢菌素疗效最为显著。AlexanderFlemingβ-内酰胺类抗生素的发展

分类：β-lactams青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环β-内酰胺类氧头孢烯类还有β-内酰胺酶抑制剂、以及一些复方制剂

抗菌作用机制：1.作用于细菌体内的青霉素结合蛋白（即黏肽合成酶，PBPs

）抑制细菌细胞壁的合成，菌体失去渗透屏障而膨胀、裂解。PBPs分两类，一类是具有转肽酶和转糖基酶活性，参与细菌细胞壁合成。另一类为具有羧肽酶活性，与细菌细胞分裂和维持形态有关。细菌种类不同，所含PBPs数目不等。2.促发自溶酶活性，使细菌溶解。*注：影响抗菌作用的主要因素：①药物透过革兰阳性菌细胞壁或阴性菌脂蛋白外膜（即第一道穿透屏障）的难易；②对β-内酰胺酶（第二道酶水解屏障）稳定性；③对抗菌作用靶位PBPs的亲和性。青霉素的抗菌作用特点有哪些？2二、天然青霉素基本结构：母核：6-氨基青霉烷酸【6-APA，由A环（噻唑环）和B环（β-内酰胺环）构成】和侧链CO-R组成。青霉素G（penicillinG,苄青霉素）【来源及化学】青霉菌培养液中提取的第一个用于临床的抗生素。有机酸，水溶液性质不稳定，易被酸、碱、醇、重金属离子破坏，不耐热，还可产生致敏的降解产物，故须临用前配制。特点：不耐酸、不耐酶、窄谱。【体内过程】1.不耐酸，口服吸收差，肌注0.5h达Cmax。2.主要分布于细胞外液（脂溶性低），但脑膜炎时较易入脑脊液，达有效浓度。3.几乎全部以原形经尿排（主为肾小管分泌，丙磺舒可与其竞争），t1/20.5~1h，维持4~6h。4.长效制剂：普鲁卡因青霉素、苄星青霉素，用于轻症患者或预防感染。剂量时间（h）青霉素G普鲁卡因青霉素G普鲁卡因青霉素：80万U，缓慢吸收，作用持久，维持24h。油剂苄星青霉素：120万U，可维持15天。可用于预防风湿热青霉素结合蛋白CH-COOHR-C-NH-CH-CH=OCSCH3CH3C—N青霉素青霉素结合蛋白（PBPs，转肽酶）胞壁酸【作用机制】PBPPBPG+菌G-菌抗菌特点：

对G＋菌作用强，对G-菌作用弱。青霉素青霉素1.大多数G+球菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、敏感的金葡菌、表葡菌等；2.G+杆菌：白喉棒状杆菌、破伤风梭菌、炭疽杆菌、产气荚膜梭菌、乳酸杆菌等。3.G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、韦溶球菌等。4.G-杆菌：

流感杆菌与百日咳鲍特菌等。5.其他：螺旋体（如梅毒、回归热）、放线菌等。【抗菌作用】属于细菌繁殖期杀菌药物。【临床应用】

敏感G+球菌和杆菌、G-球菌及螺旋体感染首选。

如溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、心内膜炎、丹毒、猩红热、蜂窝组织炎等；草绿色链球菌引起的心内膜炎；肺炎球菌引起的大叶性肺炎；脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎，淋球菌引起的淋病；钩端螺旋体病、梅毒、回归热、放线菌病。

*注：青霉素对细菌产生的外毒素无效，故治疗白喉、破伤风、气性坏疽等疾病时，应加用相应抗毒血清。患者出现了何种不良反应，应如何处理？3【不良反应】1.过敏反应：最严重

→过敏性休克防治措施：①询问过敏史；②避免滥用和局部用药；③避免饥饿时注射；④有急救条件才能使用；⑤皮试；⑥药物新鲜配制，用后观察；⑦过敏性休克：首选肾上腺素，必要时加糖皮质激素和抗组胺药。2.赫氏反应：用青霉素治疗螺旋体、雅司、鼠咬热或炭疽时，出现症状加剧的现象。

表现：寒战、发热、咽痛、头痛、心动过速等；

机理：抗原抗体免疫反应，短时间内被杀灭的大量病原体裂解释放毒性物质；

预防：初次小剂量给药。3.其他：局部刺激（疼痛、红肿、硬结）、静注时

高血钾、高血钠等。青霉素G的优、缺点

优点

缺点杀菌力强不耐酸毒性低不耐酶价格低廉抗菌谱窄使用相对方便易致过敏反应1.耐酸青霉素类：青霉素V、

非奈西林等；2.耐酶青霉素类:甲氧西林、氯唑西林等；3.广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等；4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：羧苄西林、哌拉

西林等；5.抗G-杆菌青霉素类：美西林、匹美西林等。三、半合成青霉素（一）耐酸青霉素：特点：耐酸——可口服。抗菌谱同青霉素G，抗菌活性弱于青霉素G。用于轻度敏感菌感染、巩固治疗和预防复发。常用药物：青霉素Ⅴ（penicillinⅤ）、非奈西林、丙匹西林等。特点：耐酶耐酸，可口服和注射（但甲氧西林不耐酸）。抗菌作用不及青霉素，主要用于耐青霉素酶的金葡菌感染，以双氯西林和氟氯西林作用最强。（二）耐酶青霉素类*注：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）对其可显示出特

殊耐药。

1）耐药机制：MRSA产生一种高分子量、低亲和力PBP（PBP-2α）。

2）对策：此类耐药菌感染可选用万古霉素或万古霉素＋利福平。MRSA及MRSA感染（三）广谱青霉素类特点：耐酸，可口服；不耐酶，对耐药金葡菌感染无效。抗菌谱广，对G+菌作用稍逊于青霉素G，但对G-杆菌作用较强。主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿道、胆道感染、伤寒（氨苄西林），也可用于慢性活动性胃炎和消化性溃疡病的治疗。代表药：阿莫西林（amoxicillin）、氨苄西林（ampicillin）、海他西林（hetacillin）。特点：不耐酸不耐酶，对大多数G-菌有效，对铜绿假单胞菌作用强，主要用于铜绿假单胞菌所致的感染如烧伤创面感染。代表药：羧苄西林（carbenicillin）、哌拉西林（piperacillin）、替卡西林（ticarcillin）、磺苄西林（sulbenicillin）等。（四）抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类特点：需氧G-杆菌，菌体的一端有单鞭毛，运动活泼。生长温度范围25~42℃，生两种水溶性色素：绿脓素和荧光素。毒力：能产生多种与毒力有关的物质，如内毒素、外毒素A、弹性蛋白酶、胶原酶、胰肽酶等，其中以外毒素A最为重要，其对化学药物的抵抗力比一般革兰氏阴性菌强大。临床意义：为条件致病菌，是医院内感染的主要病原菌之一。经常引起术后伤口感染，也可引起褥疮、脓肿、化脓性中耳炎等。本菌引起的感染灶可导致血行散播发生菌血症和败血症。烧伤后感染了铜绿色假单胞菌可造成死亡。铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）特点：对G+菌作用弱，对G-杆菌作用强，但对铜绿假单胞菌无效。为抑菌药，与作用于其他PBPs的抗菌药合用可提高疗效。

主要用于G-杆菌所致的尿路感染。代表药：美西林（mecillinam）、匹美西林（pivmecillinam）、替莫西林（temocillin）等。（五）抗革兰阴性杆菌青霉素类附表：青霉素类抗生素的比较总结与思考请简述青霉素G的抗菌谱与临床应用。青霉素有哪些不良反应，应如何防治？请简述半合成青霉素的分类及代表药。头孢菌素类实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。掌握头孢菌素类的抗菌作用特点、临床应用及不良反应。能够指导患者合理应用头孢菌素类药物，并向基层感染性疾病患者进行健康宣教。学习目标

头孢菌素类（cephalosporins）基本结构：

7-氨基头孢烯酸(7-ACA)，侧链修饰。特点：抗菌谱广，杀菌力强;

过敏反应发生率低；对β-内

酰胺酶稳定。7-氨基头孢烯酸头孢菌素类抗生素

分代及代表药：第一代：头孢唑啉（cefazolin）、头孢氨苄（cefalexin）、头孢拉定（cefradin）等。第二代：头孢呋辛（cefuroxime）、头孢孟多（cefa-mandole）、头孢克洛（cefaclor）等。第三代：头孢他啶（ceftazidime）、头孢曲松（cef-triaxone）、头孢克肟（cefixime）、头孢哌酮（cefoperazone）等。第四代：头孢匹罗（cefpirome）头孢吡肟（cefepime）、头孢利定（cefolidin）等。第五代——头孢洛林药理作用与不良反应抗菌原理与青霉素相同，与青霉素部分交叉耐药。不良反应：过敏反应、肾毒性（第一、二代肾毒较强）、双硫仑反应、二重感染、胃肠道反应、出血倾向等。

药名

抗菌谱

酶稳定性

用途肾毒性第一代G+强，G-弱青霉素酶稳定耐青霉素酶有铜绿假单胞菌

-内酰胺酶差金葡菌感染及厌氧菌无效第二代G+稍弱，G-稍强多数

-内酰敏感G+菌与

降低铜绿假单胞菌无胺酶稳定G-菌感染效，部分对厌氧有效第三代G+

弱，G-

强稳定性较高重症G-杆菌

基本无毒铜绿假单胞菌感染，混合及厌氧菌有效感染第四代G+强，G-更强高度稳定三代头孢耐药无毒

附表：各代头孢菌素类抗生素的特点总结与思考请简述各代头孢菌素类作用特点及代表药。何为双硫仑反应，应如何避免？其他β-内酰胺类实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。熟悉其他β-内酰胺类药物的作用特点及临床应用。能够指导患者合理应用其他β-内酰胺类药物，并向基层感染性疾病患者进行健康宣教。学习目标0105040203目录碳青霉烯类头霉素类氧头孢烯类单环β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制药代表药：亚胺培南（imipenem，亚胺硫霉素）特点：高效、广谱、耐酶且稳定，可与脱氢肽酶抑制剂西司他丁配伍制成的复方注射剂。一、碳青霉烯类（carbopenems）应用：

G+、G－需氧菌和厌氧菌及MRSA所致各种严重感染其他药无效者。其他同类药物：美罗培南、帕尼培南等。代表药：头孢西丁（cefoxitin）特点：抗菌谱和抗菌活性与二代头孢相似，对厌氧菌有高效，对

-内酰胺酶高度稳定。应用：用于治疗有需氧菌和厌氧菌引起的盆腔、腹腔及妇科的混合感染。其他药物：头孢美唑、头孢替坦、头孢拉宗等。二、头霉素类（cephamycins）代表药：拉氧头孢（latamoxef）特点：抗菌谱广、抗菌作用强，似三代头孢类。对β-内酰胺酶极稳定，在脑脊液、痰液中含量高。应用：尿路、妇科、呼吸道、胆道、脑膜炎、败血症等。其他药物：氟氧头孢（flomoxef）三、氧头孢烯类代表药：氨曲南（aztreonam）特点：对G－菌作用强大，对G+菌、厌氧菌作用弱，耐酶、低毒，可作氨基苷类替代药。应用：大肠杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等所致G－菌感染。其他药物：卡芦莫南（carumonam)等四、单环β-内酰胺类代表药：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦特点：①本身抗菌活性很低，但能与β-内酰胺酶不可逆结合使其酶失活，从而保护β-内酰胺类药不被破坏；②对不产酶的细菌无增强效果；③伍用β-内酰胺类产生协同作用；④随着产酶情况不断变化，其药效也会发生变。五、β-内酰胺酶抑制药【附】β-内酰胺类抗生素的复方制剂①与

-内酰胺酶抑制药：优立新（氨苄西林与舒巴坦）、奥格门丁（阿莫西林与克拉维酸）、他唑星（哌拉西林与他唑巴坦）、舒普深（头孢哌酮与舒巴坦）、新治菌（头孢噻肟与舒巴坦）；④碳氢霉烯类与肾脱氢肽酶抑制药/氨基酸衍生物：泰能（亚胺培南与西司他丁）、克倍宁（帕尼培南与倍他米隆）；⑥广谱青霉素与耐酶青霉素：新灭菌（阿莫西林与氟氯西林）。大环内酯类抗生素实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。掌握大环内酯类的作用特点、临床应用及不良反应，了解其常用药物的耐药性。能够指导患者合理应用大环内酯类药物，并向基层感染性疾病患者进行健康宣教。学习目标0102目录大环内酯类抗生素概述常用大环内酯类抗生素红霉素克拉霉素阿奇霉素酮内酯类抗生素患儿，女，10岁，间断发热1周，伴咳嗽2天。患儿于1周前受凉后发热，体温最高39.1℃，口服“美林10ml”后体温暂降至正常，在**医院诊断“呼吸道感染”并静滴“阿奇霉素”2天，患儿仍有发热，继而出现阵发性刺激性咳嗽，少痰，不易咳出。体格检查：呼吸32次/分，咽部稍红，双侧扁桃体无明显肿大，右肺呼吸音降低。胸片：双肺纹理增粗，右肺上叶及下叶见大片状密度增高影。诊断：支原体肺炎。三个问题321阿奇霉素属于哪一类抗生素？这类药物的抗菌作用特点有哪些？医生为何给患者选择阿奇霉素？阿奇霉素属于哪一类抗生素？1一、大环内酯类抗生素概述大环内酯类（macrolides）：含有14-16元大环内酯环的一类抗生素。特点：疗效肯定、无严重不良反应，常做需氧G+菌、G-球菌和厌氧球菌感染首选药，以及对β-内酰胺类抗生素耐药及过敏患者的替代药。红霉素：最早发现的大环内酯类药物。第一代：20世纪50年代发现，红霉素、吉他霉素（白霉素）、麦迪霉素、交沙霉素等。优点：抗G+菌强，口服吸收好，无过敏；缺点：消化道刺激，诱导耐药性，抗菌谱窄。第二代：

20世纪70年代陆续发展，克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等。优点：PAE效应好；缺点：耐药性。第三代：泰利霉素、喹红霉素等。这类药物的抗菌作用特点有哪些？2抗菌作用：

1.大多数G+、厌氧球菌和部分G-菌（第二、三代加强）效果好。

2.对军团菌、衣原体、支原体、弯曲菌、分枝杆菌均有作用，对产生β-内酰胺酶的金葡菌及MRSA也有一定抗菌活性。

3.通常抑菌，高浓度杀菌。*注：1）半合成的大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素等）增加了对G-菌的作用，对需氧G+菌具有较强的PAE，不易被红霉素酯酶水解，对诱导产生红霉素耐药的细菌仍有作用；2）半合成药物还有胃动素样作用、抑制免疫功能、抗炎作用等。抗菌机制：

抑制细菌蛋白质合成（不可逆结合到细菌核糖体50S亚基的靶位上，阻断肽酰基t-RNA移位、抑制肽酰基转移反应或促使肽酰基t-RNA从核糖体上解离），对哺乳动物无影响。

*注：与林可霉素类、氯霉素类竞争性拮抗。肽链延长过程及大环内酯类作用示意图移位酶16元大环内酯类(-)14元大环内酯类体内过程：1）红霉素不耐酸，口服吸收少，克拉霉素、阿奇霉素等新药对胃酸稳定易吸收；2.）能广泛分布于除脑脊液以外的各种体液和组织，可以进入前列腺并能聚集在Mφ和肝脏；3）红霉素和克拉霉素主要在肝代谢，阿奇霉素不进行生物转化；4）红霉素和阿奇霉素主要经胆汁排泄，部分药物有肝肠循环，克拉霉素经肾排泄。医生为何给患者选择阿奇霉素？3二、常用大环内酯类抗生素（一）红霉素（erythromycin）

1.来源与性质：由链霉菌培养液中提取，酸性环境中易分解。

2.抗菌谱：与青霉素相似而略广

（1）G+菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌等；（2）G-菌：如脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百

日咳鲍特菌、布氏杆菌及军团菌等。（3）其他：支原体、衣原体、立克次体、螺旋杆菌、

某些螺旋体。3.临床应用：抗G+菌的疗效不如青霉素，主要用于：

（1）耐青霉素的金葡菌感染及对青霉素过敏者。（2）上述敏感菌感染。（3）厌氧菌及非典型病原体如支原体、衣原体、军团菌所致感染（首选）。4.不良反应：胃肠道反应、肝损害、耳毒性等。（二）克拉霉素（clarithromycin）作用特点：

1.抗菌活性强于红霉素；

2.对酸稳定但首关效应明显，组织浓度高；

3.不良反应低于红霉素。（三）阿奇霉素（azithromycin）作用特点：1.抗菌谱比青霉素广，增加对G-菌作用。2.对某些细菌表现为快速杀菌作用；3.口服吸收快，分布广，t1/2达35-48h，为大环内酯类最长者。4.不良反应轻，轻、中度肝肾功能不良者

可应用。将大环内酯类结构改造而成，又称为第三代大环内酯类，抗菌作用增强，尤其对呼吸道感染病原菌耐药者的抗菌活性明显增高。代表药：喹红霉素、泰利霉素等。（四）酮内酯类抗生素总结与思考请简述大环内酯类的抗菌作用、临床应用及主要不良反应。青霉素与红霉素能否联合应用？林可霉素类抗生素实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。熟悉林可霉素类抗生素的抗菌作用特点、临床应用及主要不良反应。能够指导患者合理应用林可霉素类抗生素，并向基层感染性疾病患者进行健康宣教。学习目标代表药：

1.林可霉素（lincomycin，洁霉素）：链丝菌产生。

2.克林霉素（clindamycin，氯林可霉素）：是林可霉素的半合成品，抗菌活性强，毒性低，常用。抗菌作用及机制：抗菌谱与红霉素类似，对各类厌氧菌有强大作用，作用机制与大环内酯类相同。林可霉素类抗生素耐药性：大多数细菌对二者存在完全交叉耐药，也与大环内酯类交叉耐药。体内过程：林可霉素p.o.吸收差，克林霉素p.o.吸收好；分布广，在骨组织中浓度尤高，但不能透过血脑屏障；肝脏代谢，经肾排泄，克林霉素在肠道抑菌作用可持续5d。

临床应用：

1.

金葡菌所致急、慢性骨髓炎首选。

2.厌氧菌引起的口腔、腹腔和妇科感染。

3.需氧G+球菌引起的呼吸道、骨及软组织、胆道感染、败血症、心内膜炎等。不良反应：

1.胃肠道反应，口服给药多见。长期用药可致假膜性肠炎，可用甲硝唑或万古霉素防治。

2.过敏反应：皮疹、瘙痒、药物热，可有一过性中性粒细胞和血小板减少。

3.其他：偶见黄疸及肝损伤、神经肌肉阻滞。总结与思考请简述林可霉素类的临床应用。何为假膜性肠炎，应如何防治？多肽类抗生素实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。了解多肽类抗生素的临床应用及主要不良反应。能够指导患者合理应用多肽类抗生素，并向基层感染性疾病患者进行健康宣教。学习目标010203目录万古霉素类多粘菌素类杆菌肽类一、万古霉素类代表药：

1.万古霉素(cancomycin)：链霉菌培养液中分离。

2.

去甲万古霉素(demethylcancomycin)：我国从诺卡

菌属培养液中分离。

3.

替考拉宁(teicoplanin)：辐动菌属培养液中分离。抗菌作用及机制：对G+菌有强大的杀菌作用，尤其是MRSA、MRSE和肠球菌属所致感染，属于快速杀菌药。机制是与前体肽聚糖结合，阻断细菌细胞壁的合成。

耐药性：可诱导耐药菌株产生修饰前体肽聚糖的酶，使其不能与前体肽聚糖结合。现在耐药菌（VRE）正在增多。万古霉素类的作用机制示意图N-乙酰胞壁酸N-乙酰葡糖胺N-乙酰胞壁酸五肽5个甘氨酸十肽复合物重复交联肽聚糖（黏肽）细菌细胞壁五肽万古霉素转肽酶焦磷酸酶（胞浆内）（胞膜上）体内过程：

1.口服不吸收，肌注引起局部剧痛和组织坏死，只能静脉给药。

2.分布广，但难透过血脑和血眼屏障，但炎症时可达有效浓度，可透过胎盘。

3.90%以上由肾脏排泄。

4.万古和去甲万古霉素t1/2短，但替考拉宁t1/2可达47h。临床应用：

1.严重G+菌感染，特别是MRSA、MRSE和肠球菌感染。

2.对

-内酰胺类过敏者的严重感染。

3.伪膜性肠炎和消化道感染(p.o.)。不良反应：

1.耳毒性：大剂量（血药浓度>800mg/L）可引起耳鸣、甚至耳聋，及早停药可恢复正常。

2.肾毒性：主要是肾小管损伤，可表现为蛋白尿、血尿、管型尿等，甚至肾衰竭。

3.过敏反应：偶见斑块皮疹和过敏性休克，快速静注万古霉素可引起“红人综合征”。

4.其他：胃肠道反应、血栓性静脉炎等。二、多粘菌素类代表药：多粘菌素（polymyxin）B、E、M抗菌作用：与G-菌外膜磷脂中的磷酸根结合，使胞浆膜通透性增加。为慢效杀菌药，只对某些G-杆菌（如铜绿假单孢菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、嗜血杆菌等）有强大的杀菌作用。临床应用：主要用于铜绿假单胞菌感染，还可用于其他G-杆菌感染。三、杆菌肽类

抗菌作用：抑制细菌细胞壁合成，对G+菌作用强大，对耐

-内酰胺类的细菌也有作用；对G-球菌、螺旋体、放线菌也有效；对G-杆菌无效。

临床应用：仅用于局部抗感染（可致严重肾损害）。杆菌肽的作用机制示意图N-乙酰胞壁酸N-乙酰葡糖胺N-乙酰胞壁酸五肽5个甘氨酸十肽复合物重复交联肽聚糖（黏肽）细菌细胞壁五肽杆菌肽转肽酶焦磷酸酶（胞浆内）（胞膜上）氨基糖苷类抗生素的共性实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。掌握氨基糖苷类的共同抗菌作用、临床应用及不良反应，了解其抗菌作用机制。能够指导患者合理应用氨基糖苷类药物，并向基层感染性疾病患者进行健康宣教。学习目标患儿，女，3岁。因咳嗽、低热5天在当地医院诊治，诊断为“急性支气管炎”，给予“庆大霉素80mg+5%碳酸氢钠注射液40ml+5%葡萄糖注射液120ml静脉滴注”。患儿用药后第2天尿液呈酱油色，尿量减少来我院就诊。入院检查：体温38.7℃，双肺闻及少许干啰音，血尿素氮、肌酐正常；尿蛋白（++）、红细胞（+）、白细胞0～2个/Hp。三个问题321庆大霉素属于哪一类抗生素？这类药物的抗菌作用特点有哪些？庆大霉素导致患者出现了什么不良反应？庆大霉素属于哪一类抗生素？1氨基糖苷类抗生素的发现鲁迅

【英】雪莱冬天来了，春天还会远吗？SelmanA.

Waksman天然氨基糖苷类

分类（根据来源）链霉菌属小单胞菌属链霉素、妥布霉素streptomycintobramycin

新霉素、卡那霉素neomycinkanamycin

大观霉素spectinomycin庆大霉素、西索米星gentamicinsisomicin

小诺米星、阿司米星micronomicinastromicin半合成氨基糖苷类阿米卡星、奈替米星

amikacinnetilmicin阿贝卡星、异帕米星arbekacinisepamicin这类药物的抗菌作用特点有哪些？2

化学结构抗菌作用及机制耐药机制

体内过程临床应用不良反应氨基糖苷类的共性

(CommonPropertiesofAminoglycosides)I氨基糖II氨基环醇（苷元）氨基糖+氨基环醇（苷元）氨基糖苷(一)化学结构

抗菌谱：1.对各种需氧G-杆菌有强大的杀灭作用：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属、志贺菌属、枸橼酸杆菌属作用强大，对沙雷菌属、沙门菌属、产碱杆菌属、不动杆菌属、嗜血杆菌属有一定作用。(二)抗菌作用及机制

2.对G-球菌（如淋球菌、脑膜炎奈瑟菌）作用差；

3.对耐药葡萄球菌（MRSA和MRSE）效果较好，链球菌、肠球菌、厌氧菌不敏感；

4.链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有效。作用机制：从多个环节抑制细菌蛋白质合成（与30S亚基相结合，对蛋白质合成起始、延长、终止阶段均有作用），还能破坏胞浆膜完整性。aminoglycosidesTarget:核糖体30Ｓ亚基rRNA1.属静止期杀菌药2.对需氧菌有效，对厌氧菌无效（天然耐药）3.有明显的抗菌后效应（PAE）4.在碱性环境中抗菌作用增强杀菌特点：你能总结出来吗？（三）耐药机制：产生钝化酶：包括乙酰化酶、腺苷化酶、磷酸化酶。不同钝化酶灭活不同的药物―不完全交叉耐药同一种钝化酶灭活多种药物―完全交叉耐药膜对药物通透性降低靶位改变：链霉素特异性耐药机制（四）体内过程

1.为有机强碱，极性和解离度大，口服难吸收，静脉给药不良反应大，多采用肌内注射。

2.血浆蛋白结合率低，主要分布于细胞外液，在内耳淋巴液和肾皮质中浓度高；可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障。

3.在体内不被代谢，主要以原形经肾小球滤过排泄。（五）

临床应用

1.敏感需氧G-杆菌所致的全身感染：如脑膜炎、呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、胃肠道、烧伤、创伤及骨关节感染等。

2.严重感染（如败血症、肺炎、脑膜炎）：

需合用广谱青霉素、第三代头孢菌素或氟喹诺酮类。庆大霉素导致患者出现了什么不良反应？33.消化道感染，肠道术前准备、肝性脑病：利用该药口服不吸收的特点。4.外用软膏、眼膏或冲洗液治疗局部感染。5.结核：链霉素、卡那霉素可作为治疗药物。（六）不良反应耳毒性：1）前庭神经损害：眩晕、头昏、恶心、呕吐和共济失调，发生率：新霉素＞卡那霉素＞链霉素＞西索米星＞阿米卡星≥庆大霉素≥妥布霉素＞奈替米星；2）耳蜗神经损害：耳鸣、听力降低、甚至永久性耳聋，发生率：新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素＞奈替米星＞链霉素。*注：耳毒性预防：①询问早期症状（眩晕、耳鸣），检查听力。②避免与有耳毒性的药物合用，如万古霉素、高效利尿药呋噻米、依他尼酸及脱水药甘露醇合用；慎重合用镇静药。

③H1受体阻断剂可掩盖其耳毒性，避免合用。④老年人、儿童慎用，孕妇尽量不用。肾毒性：是诱发药源性肾衰最常见因素。

1）主要损害近曲小管上皮细胞，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，严重时无尿、氮质血症和肾衰。

2）发生率：新霉素>卡那霉素>庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>链霉素。

3）预防：定期进行肾功能检查（尿量每8小时少于240ml应立即停药）；肾功能减退者调整给药方案；避免与肾毒性的药物合用。神经肌肉麻痹：最常见大剂量腹膜或胸膜内给药、静脉滴注过快，也见于肌注后。可能是与突触前膜Ca2+结合部位结合，抑制Ach的释放所致。毒性：新霉素＞链霉素＞卡那霉素＞奈替米星＞阿米卡星＞庆大霉素＞妥布霉素。

*防治：

避免与肌松药、全麻药合用；一旦发生可采用新斯的明和钙剂抢救。

过敏反应：皮疹、发热、血管神经性水肿、口周发麻多见。新霉素常见接触性皮炎，链霉素可引起过敏性休克，发生率仅次于青霉素。*过敏性休克的防治：①皮试；②肌注肾上腺素，

可加用糖皮质激素和抗组胺药，还可静注葡萄糖

酸钙（同青霉素）。总结与思考请简述氨基糖苷类抗生素的抗菌作用特点。请列举氨基糖苷类主要不良反应。常用氨基糖苷类抗生素实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。掌握常用氨基糖苷类药物的抗菌作用特点及临床应用。能够指导患者合理应用氨基糖苷类药物，并向基层感染性疾病患者进行健康宣教。学习目标常用氨基糖苷类抗生素链霉素（streptomycin）

第一个用于临床的氨基糖苷类

抗生素，亦是第一个抗结核药。对铜绿假单胞菌和其他G-杆菌活性最低；对土拉菌病和鼠疫（与四环素合用）有特效；可抑制结核分枝杆菌生长。体内过程：肌注吸收快，易渗入胸腹腔、结核性脓腔和干酪化脓腔并达有效浓度，不能透过血脑屏障。临床应用：1）兔热病、鼠疫：首选；2）结核病：联用其他药物；3）细菌性心内膜炎：加青霉素。不良反应：耳毒性最常见（前庭损害为主），其次为肌毒性、过敏性休克，亦有肾毒性，已少用。兔热病鼠疫治疗各种G-杆菌感染的主要抗菌药，

尤其对沙雷菌属作用更强，为氨基糖

苷类中的首选药。临床应用：1）与青霉素或其他抗菌药合用治疗

严重感染；2）术前预防或术后感染；3）局部用

于皮肤、黏膜及五官的感染。不良反应：以前庭损害为主，可逆性肾损害也多见。庆大霉素（gentamycin）抗菌谱与链霉素相似，对

结核杆菌有效，对铜绿假

单胞菌无效。卡那霉素（kanamycin）耳毒性、肾毒性大，仅次于新霉素，细菌易耐药，现已被庆大霉素、妥布霉素取代。临床少用，可作为二线抗结核药，也可口服用于

肝性脑病或腹部术前准备的患者。对铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属作用是庆大霉素的2-5倍，对其他G-菌作用不如庆大霉素。作用特点：不良反应轻于庆大霉素，对庆大霉素耐

药菌株有效。临床应用：治疗各种严重G-菌感染尤其是铜绿假单

胞菌感染（与β-内酰胺类合用）。妥布霉素（tobramycin）抗菌谱最广的氨基糖苷类，对G-杆菌和金葡菌均有较强活性，对肠道G-杆菌和铜绿假单胞菌产生的多种钝化酶稳定（不易耐药）。与β-内酰胺类合用产生协同作用，主要用于耐药G-杆菌尤其是铜绿假单胞引起的严重感染，可用于结核病的治疗。耳毒性高于庆大霉素，肾毒性低于庆大霉素。阿米卡星（amikacin，丁胺卡那霉素）其他氨基糖苷类抗生素奈替米星（netilmicin）：不易产生耐药性，与其他药物无交叉耐药，耳毒性、肾毒性较小。新霉素（neomycin）：耳毒性、肾毒性最大，禁止全身使用，仅口服用于肠道感染、肠道手术前消毒及肝昏迷患者。大观霉素（spectinomycin，淋必治）：对淋球菌高敏，用于耐青霉素菌株和对青霉素过敏的淋病患者。

用于结核病的氨基糖苷类：链霉素、卡那霉素、阿米卡星。治疗鼠疫、兔热病首选：链霉素一般G-杆菌感染首选：庆大霉素抗菌谱最广的氨基糖苷类：阿米卡星毒性最大的氨基糖苷类：新霉素对淋球菌敏感的氨基糖苷类：大观霉素氨基糖苷类小结四环素类和氯霉素类抗生素实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。掌握四环素类的抗菌谱、临床应用及不良反应，了解氯霉素的不良反应及用药适应症。能够指导患者合理应用四环素类和氯霉素类抗生素，并向基层感染性疾病患者进行健康宣教。学习目标0102目录四环素类氯霉素类概述常用药物患者，男性，25岁，主因发热伴咳嗽、咳痰7d入院。既往体健，体格检查：T:39.6℃，P108次/分，R25次/分。双肺叩诊过清音，右肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音粗，未及啰音。实验室检查：WBC5.71*109/L，中性粒细胞78.7%，肺炎支原体DNA检测（+）。诊断：支原体肺炎。经阿奇霉素抗感染及对症支持治疗3d后，患者体温降至38.2℃，咳嗽、咳痰症状略好转，联合多西环素100mgq12h口服，治疗14d后患者出院。三个问题321多西环素属于哪一类抗生素？这类药物的抗菌作用特点有哪些？医生为何给患者选择多西环素？多西环素属于哪一类抗生素？1

均属于广谱抗生素，为抑菌药。但前者不良反应较多且耐药普遍已少用，后者可引起致命的骨髓造血系统毒性，应用受限。大多数G+、G-菌四体（立克次体、衣原体、支原体、螺旋体)某些原虫（阿米巴）四环素四环素类与氯霉素类的共性这类药物的抗菌作用特点有哪些？2（一）概述理化性质：具有菲烷的基本骨架，仅在碳5、6、7位上的取代基有所不同。为酸、碱两性物质，酸性溶液中稳定，碱性溶液中易破坏，临床常用其硫酸盐。567一、四环素类分类（根据来源）：天然四环素类半合成四环素类四环素土霉素金霉素地美环素美他环素多西环素（强力霉素）米诺环素发展史：1948年第一个四环素类药物金霉素用于临床；1950年后出现土霉素、四环素；1970年后，出现半合成的四环素类：多西环素、米诺环素等。

*注：我国曾经长期广泛使用金霉素、土霉素、四环素，使多数G+菌已产生严重耐药。抗菌作用特点：

1.广谱抗菌（速效抑菌药），对大多数G+菌、G-菌、四体及某些原虫有效。抗菌活性：

米诺环素>多西环素>美他环素>地美环素>四环素>土霉素2.由于四环素耐药菌株日益增多，不良反应成为突出问题，已不再作为本类药物的首选药，首选多西环素。土霉素仍可用于治疗肠内阿米巴病；金霉素仅保留外用制剂治疗结膜炎和沙眼。抗菌机制：

1.抑制细菌蛋白质合成：与核糖体30S亚基的A位特异性结合，阻止氨基酰tRNA进入A位→阻碍肽链延长和蛋白质合成。2.菌膜通透性增加：使胞内重要物质外漏。*注：对于G-菌，药物可以被动扩散和主动转运两种方式进入细菌体内，药物进入G+菌机制不清楚。

临床应用：1.首选用于立克次体（斑疹伤寒、Q热、恙虫病等）、支原体（支原体肺炎和泌尿生殖系统感染）、衣原体（性病性淋巴肉芽肿、鹦鹉热、沙眼等）感染。2.还可首选用于鼠疫、布鲁菌病、霍乱、幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡、腹股沟肉芽肿等。*注：使用此类药物时多西环素作首选药。医生为何给患者选择多西环素？3（二）常用药物

四环素（tetracycline）抗菌特点：

1.为快速抑菌药，极高浓度时有杀菌作用。

2.对G+菌抑制作用>G-菌，但对G+菌不如β-内酰胺类，对G-菌不如氨基糖苷类和氯霉素类。

3.对伤寒杆菌、副伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌等G-杆菌、真菌和病毒无效。4.对某些厌氧菌如拟杆菌、梭形杆菌、幽门螺杆菌有效。5.对肺炎支原体、立克次体、螺旋体、放线菌有抑制作用，还能用于阿米巴原虫和恶性疟的防治。临床应用：用于敏感菌感染，回归热、恙虫病、斑疹伤寒效果好。但由于耐药及不良反应，一般不作为首选。体内过程：1.口服吸收不完全，易受食物或其他药物影响。2.分布广泛，可通过胎盘屏障和乳汁，并能沉积于新形成骨骼、牙齿中。3.药物在肝内有浓缩，通过胆汁排入肠腔，形成肝肠循环，胆汁中药物浓度约为血药浓度10～20倍。4.主要以原形经肾排泄，可用于泌尿道感染。不良反应：

1.局部刺激：口服可引起胃肠道反应，饭后服可减轻，但影响药物的吸收；由于刺激性大，不宜im，iv可引起静脉炎。

2.二重感染（superinfections）：又称菌群交替症，指应用广谱抗生素时敏感菌被抑制，不敏感菌乘机大量繁殖，引起菌群失调，造成新的感染。*注：多见于婴儿、老人、抵抗力低的患者，合用糖

皮质激素、抗代谢药或抗肿瘤药物尤易发生。常见二重感染：1）真菌感染：以白色念珠菌感染最为常见，表现为鹅口疮、肠炎，应停药并行抗真菌药治疗。2）伪膜性肠炎：由难辨梭菌感染引起，表现为剧烈腹泻、发热、肠壁坏死、体液渗出甚至休克，病情危重。应停药，并口服给予甲硝唑或万古霉素治疗。3．影响骨、牙生长：能与新形成的骨、牙中沉积的钙结合，致牙釉质发育不全，棕色色素永久性沉着。还可抑制胎儿、婴幼儿骨骼生长。孕妇、哺乳期妇女和8岁以下儿童禁用。4.其他：肝脏损害、加重原有肾损伤、偶见过敏反应、维生素K缺乏。多西环素（doxycycline，强力霉素）长效、强效、速效（抗菌活力比四环素强2-10倍），抗菌谱同四环素，对四环素的耐药菌仍有效。用于酒糟鼻、痤疮、呼吸道或前列腺感染。口服吸收快而完全，不易引起二重感染，大部分经胆汁排泄。临床上代替天然四环素作首选药。不良反应少于四环素，少见骨骼及牙齿抑制现象。米诺环素（minocycline）长效、高效，抗菌活性最强。抗菌谱与四环素相似，对四环素、青霉素耐药的金葡菌、链球菌、大肠埃希菌仍敏感，是唯一抗麻风分枝杆菌的四环素类。口服吸收完全，分布广泛，在脑脊液的浓度高。主要用于治疗酒糟鼻、痤疮和沙眼衣原体疾病；呼吸道及尿路感染；及上述耐药菌感染。不良反应与四环素相似但能引起独特的前庭反应。其他四环素类罗利环素（rolitetracycline）：水溶性好，可注射给药，作用及不良反应与四环素相似。甘氨环素（glycycline）：对G+菌及G-菌作用优于米诺环素和四环素，对多重耐药的细菌及万古霉素耐药者菌有效。替加环素（tigecycline）：仅静脉给药，主要经胆道消除，广谱抗菌，对耐药菌株有效。二、氯霉素类氯霉素（chloramphenicol）由大卫·戈特利布（DavidGottlieb）1947年从南美洲委内瑞拉土壤内的委内瑞拉链霉菌成功分离。1950年发现其诱发致命性不良反应（抑制骨髓造血机能），临床应用受到极大限制。现在，一般只用氯霉素左旋体（眼药水或药膏）治疗局部感染上。

抗菌特点及机制：

1.对革兰G-菌作用强于G+菌，属抑菌药，但是对

G+菌的作用不如青霉素类和四环素类。

2.对流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌

具有杀灭作用。

3.对结核分枝杆菌、真菌和原虫无效。抗菌机制：与细菌核糖体50S亚基上的肽酰基转移酶作用位点可逆性结合，阻止肽链延长（与大环内酯类、林可霉素类拮抗）。耐药性：1）细菌可通过突变、接合或转导机制，获得氯霉素耐药因；2）产生氯霉素乙酰转移酶，使药物失活；3）某些革兰阴性菌通过染色体突变，使细菌外膜对氯霉素的通透性降低。体内过程：

1.口服吸收良好，t1/2约2.5h。2.体内分布广泛，在脑脊液中浓度较高（血药浓度

45%-99%）。

3.90%在肝脏与葡糖醛酸结合而失活。

4.代谢产物和10%原形药物经尿排泄，在泌尿系统

可达到有效治疗浓度。临床应用：1.耐药菌诱发的严重感染：无法使用青霉素类药物的脑膜炎、耐药的流感嗜血杆菌严重感染。2.伤寒：不作首选药，首选喹诺酮类或三代头孢。3.立克次体感染：患严重立克次体感染的孕妇、8岁以下儿童或对四环素类药物过敏者可选用。4.其他：与其他抗菌药联用治疗腹腔或盆腔厌氧菌感染，眼科局部用药（沙眼、结膜炎等）。不良反应：1.血液系统毒性：①可逆性血细胞减少，及时停药可以恢复，部分病人发展成致死性再生障碍性贫血或急性髓细胞性白血病。②再生障碍性贫血：发病率与用药量、疗程无关。2.灰婴综合征：新生儿、早产儿肾排泄功能不完善→氯霉素蓄积→循环衰竭、呼吸困难、皮肤苍白发绀，出现症状后约40%患者在2d内死亡。3.其他：胃肠道反应、过敏反应、视力障碍、溶血性贫血（缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）、二重感染（比四环素少见）。

*注：1）治疗前、后及治疗中定期检查血象；2）为肝药酶抑制剂，可使其他血药浓度升高；3）肝肾功能不良、G-6-PDH缺陷者、婴儿、孕妇、乳妇禁用/慎用；4）用药时间不宜过长。甲砜霉素（thiamphenicol）水溶性和稳定性更高，口服吸收完全。抗菌机制、临床应用同氯霉素，但耐药性发展较

慢，免疫抑制作用比氯霉素强6倍。主要用于轻症感染。对血液系统毒性主要是可逆

性血细胞减少，发生率高于氯霉素；但是未见诱

发致死性再生障碍性贫血和灰婴综合征的报道。总结与思考什么是二重感染，应怎样避免？请简述四环素类的抗菌作用特点及临床应用。氯霉素局部用药时要注意哪些问题？喹诺酮类药物实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。掌握喹诺酮类药物的抗菌作用、临床应用及不良反应，熟悉常用喹诺酮类药物的作用特点。能够指导患者合理应用喹诺酮类药物，并向基层感染性疾病患者进行健康宣教。学习目标0102目录喹诺酮类药物概述常用喹诺酮类药物诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星莫西沙星等患者，女，52岁，因“咳嗽咳痰4天，加重2天”入院。查体：咽部充血，双肺呼吸音略粗，右肺下叶可闻及少量湿性啰音，心脏无异常，血常规、心电图正常。胸片：右肺下叶纹理粗乱，可见少量絮状阴影，既往青霉素、头孢类药物过敏。

诊断：急性支气管炎。

治疗：左氧氟沙星100ml（0.2g）静脉滴注，每日2次。三个问题321左氧氟沙星属于哪一类抗菌药？这类药物的抗菌作用特点有哪些？医生为何给患者选择左氧氟沙星？左氧氟沙星属于哪一类抗菌药？1一、喹诺酮类药物概述基本结构：含有4-喹诺酮母核、人工合成。优点：抗菌谱广、抗菌效力强、药动学特性好、安全性较大、疗效价格比高、与其他抗菌药物无交叉抗药性等，已成为治疗感染性疾病的主要药物，尤其第三代喹诺酮类药物（氟喹诺酮类）。4-喹诺酮母核发展概况与分代

分代代表药

第一代(1962-1969)萘啶酸(nalidixicacid)第二代(1969-1979)吡哌酸(pipemidicacid,PPA）第三代(1979-1996)诺氟沙星(norfloxacin)(氟喹诺酮类)第四代(1997-)莫西沙星(moxifloxacin)(新型氟喹诺酮类)各代喹诺酮类药物的主要特性—发展趋势

分代药动学安全性抗菌活性抗菌谱应用一

差小中等窄泌尿系感染

(G-，除铜绿)

二

较差较小中等扩大泌尿系、肠道感染

(G-,铜绿,部分G+)

三

良好较大较强广谱敏感菌所致各种感染

(G-,G+,支,衣,军,分枝,部分厌氧菌)

四

良好大强广谱敏感菌所致各种感染

(G-,G+,支,衣,军,分枝,厌氧菌)*注：药动学特性包括：口服F，药物血浓和组织中浓度，t1/2

体内过程：口服吸收良好，但含多价阳离子（如Fe2+、Ca2+、Mg2+、Zn2+等）的食物影响其吸收。血浆蛋白结合率低，穿透性好，分布广泛：肺、肾、前列腺等组织中浓度>血药浓度，脑脊液、骨组织、前列腺液中浓度<血药浓度。多数以肝、肾两种方式消除，氧氟-、左氧氟-、洛美-、加替-70%以原形经肾排泄。这类药物的抗菌作用特点有哪些？2抗菌作用：属于广谱杀菌药，对G-菌作用强：如大肠杆菌、肺炎杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、变形杆菌、流感杆菌，淋球菌等，对于铜绿假单胞菌以环丙沙星最强。20世纪90年代后期研制的药物加强了对G+菌、支原体、衣原体、军团菌、结核分枝杆菌、厌氧菌的杀灭作用。抑制DNA回旋酶（切割与连接功能），阻止DNA复制，是抗G-菌的重要靶点。抑制拓扑异构酶IV：是抗G+菌的重要靶点，其具有解环连活性。其他：抑制细菌RNA及蛋白质合成，诱导菌体DNA错误复制及抗菌后效应等。抗菌机制：DNA回旋酶DNA回旋酶ATPADP负超螺旋正超螺旋喹诺酮类抗菌药(-)

(-)(+)(-)(-)(-)DNA拓扑异构酶IV喹诺酮类抗菌药(-)临床应用泌尿生殖道感染:

1.单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎：首选环丙沙星、氧氟沙星、β内酰胺类。

2.铜绿假单胞菌感染性尿道炎：首选环丙沙星。

3.急、慢性及复杂性前列腺炎。呼吸系统感染：

1.青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染:首选左氧氟沙星/莫西沙星+万古霉素；

2.支原体、衣原体、军团菌感染：左氧氟沙星、莫西沙星替代大环内酯类。

3.结核病和非典型分枝杆菌感染：环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星。大叶性肺炎衣原体肺炎肠道感染及伤寒：

1.急慢性菌痢、鼠伤寒、猪霍乱、沙门菌胃肠炎（食物中毒）、旅行性腹泻。

2.伤寒、副伤寒：首选氟喹诺酮类/三代头孢。其他：流脑鼻咽部带菌者的根除治疗；其他抗菌药无效的儿童重症感染；环丙沙星用于囊性纤维化患儿感染铜绿假单胞菌。不良反应

胃肠道反应：一般不严重，患者可以耐受。

中枢神经系统毒性:

表现头痛、失眠、重者精神异常、抽搐、惊厥等。常见于用量过大、有精神病/癫痫病史、与茶碱类/NSAIDs合用时。

机制：喹诺酮类抑制GABA与受体结合，抑制茶碱类代谢，NSAIDs使喹诺酮类对GABA抑制增强。光敏反应（光毒性）：表现为光照部位皮肤瘙痒性红斑、严重者皮肤糜烂、脱落。司帕沙星、洛美沙星