第二十三章病毒性肝炎

病毒性肝炎ViralHepatitis第二十三章21/17/20256:16AM

病毒性肝炎(viralhepatitis)

五种不同肝炎病毒以肝脏损害为主的一组传染性疾病引言31/17/20256:16AM病毒分型

正式命名的5种肝炎甲型肝炎病毒

hepatitisAvirus

甲型肝炎乙型肝炎病毒

hepatitisBvirus

乙型肝炎

丙型肝炎病毒

hepatitisCvirus

丙型肝炎

丁型肝炎病毒

hepatitisDvirus

丁型肝炎

戊型肝炎病毒

hepatitisEvirus

戊型肝炎己肝病毒(HFV)：现已被否定

庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不属于肝炎病毒引言41/17/20256:16AM根据传播途径的不同分类粪口途径

甲型和戊型肝炎季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播

乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC)

引言51/17/20256:16AM

危害世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝表23－11992～1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查人数病毒类型状态9.7亿HAV感染过6.9亿HBV感染过/正在感染140万HBV和HDV同时携带3800万HCV携带2.1亿HEV感染过引言61/17/20256:16AM

据卫生部2003～2005年全国法定报告传染病疫情肝炎总发病率和死亡率有不同程度

发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中

甲肝发病率乙肝发病率丙肝发病率戊肝发病率呈波动状态

甲、乙肝疫苗接种面积防制力度引言71/17/20256:16AM第一节甲型肝炎第二节乙型肝炎第三节丙型肝炎第四节丁型肝炎第五节戊型肝炎目录81/17/20256:16AM第一节甲型肝炎

甲型肝炎病毒(HAV)

以肝脏损害为主的急性肠道传染病以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年

91/17/20256:16AM病原学流行过程流行特征预防策略与措施第一节甲型肝炎101/17/20256:16AM

一、病原学

形态结构与分子生物学抵抗力动物模型和体外培养第一节甲型肝炎111/17/20256:16AM形态结构与分子生物学小RNA病毒科嗜肝病毒属直径27～32nm无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称球形颗粒内含单股正链RNA，7,500个左右核苷酸

第一节甲型肝炎121/17/20256:16AM

抵抗力

较一般肠道病毒抵抗力强

在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中

HAV易通过食物和水在人群中传播

存活数天至数月第一节甲型肝炎131/17/20256:16AM

温度

60℃1h仍可存活

10～12h部分灭活

100℃1min完全灭活

4℃其抗原性和组织培养活性可保持1年

-20℃可存活多年并保持传染性

第一节甲型肝炎141/17/20256:16AM化学消毒剂抵抗力强于肠道病毒属病毒余氯10～15ppm30min3%福尔马林5min均可灭活

70%乙醇3min部分灭活不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感第一节甲型肝炎151/17/20256:16AM动物模型黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物易感，且可传代细胞培养

HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原第一节甲型肝炎161/17/20256:16AM图23－1HAV电镜图第一节甲型肝炎171/17/20256:16AM二、流行过程

传染源急性期患者亚临床感染者灵长类动物(黑猩猩、狨猴及猕猴等)

作为传染源的意义不大

第一节甲型肝炎181/17/20256:16AM

传播途径经食物传播经食用受污染的贝壳类水产品经产、供、销环节污染的食物经水传播卫生条件差的国家和地区特点发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致日常生活接触传播

第一节甲型肝炎191/17/20256:16AM

人群易感性

普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见婴幼儿期甲肝的易感性最高（尤其8月-2岁）人群易感性影响甲肝流行的关键因素接种甲肝疫苗降低人群易感性的重要措施第一节甲型肝炎201/17/20256:16AM三、流行特征地区分布世界范围分布

甲肝发病率高北美和北欧等发达国家发病率低我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东低、农村高城市低我国拉丁美洲东南亚中东南美非洲第一节甲型肝炎211/17/20256:16AM

表23－2世界各地HAV流行状况

流行情况地区平均发病年龄(岁)主要传播途径很高非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚部分地区<5日常生活接触传播经食物和水传播高度巴西亚马逊河盆地、中国和拉丁美洲5～14日常生活接触传播暴发/经食物和水传播中度欧洲东部和南部、中东部分地区5～24日常生活接触传播暴发/经食物和水传播低度澳大利亚、美国和西欧5～40同源暴发很低北欧和日本>20高流行区旅行由非同源暴露而感染（WHO2000）第一节甲型肝炎221/17/20256:16AM

时间分布

周期性、季节性

人群分布

高流行区低年龄人群，以婴幼儿为多，5～14岁发病率高，14岁后随年龄增长而低流行区发病年龄后移，成人发病比例高第一节甲型肝炎231/17/20256:16AM四、预防策略与措施

管理传染源：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗切断传播途径：保护易感人群：主动免疫甲肝减毒活疫苗被动免疫甲肝免疫球蛋白第一节甲型肝炎241/17/20256:16AM第二节乙型肝炎

乙型肝炎病毒(HBV)

以肝脏炎性病变为主的传染性疾病

251/17/20256:16AM病原学流行过程流行特征预防策略与措施第二节乙型肝炎261/17/20256:16AM

形态与基因结构抵抗力

HBV抗原抗体系统自然史动物模型和体外培养一、病原学第二节乙型肝炎271/17/20256:16AM

形态与基因结构嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒属电镜：3种形态第二节乙型肝炎图23－2图23－3281/17/20256:16AM第二节乙型肝炎图23－4291/17/20256:16AM第二节乙型肝炎图23－5301/17/20256:16AM表23－3HBV不同基因型和血清型的地区分布基因型血清型主要地区Aadw2,ayw1北欧、西欧、非洲、美洲Badw2,ayw1东南亚、中国、日本Cadr,ayr,adw2东亚、中国、日本、波利尼西亚等Dayw2,ayw3南欧、地中海、印度Eayw4西非Fadw4,adw2,ayw4美国土著人、波利尼西亚、中南美Gadw2美国、法国H?尼加拉瓜、墨西哥、美国第二节乙型肝炎311/17/20256:16AM较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性自然条件停留于物品表面1周

保持感染性

37℃下30d抗原性稳定

pH＝2时6h、60℃时10h或100℃下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能灭活煮沸30min/121℃高压20min/160℃干热2h等可灭活

0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%过氧乙酸/5%次氯酸钠可消毒抵抗力第二节乙型肝炎321/17/20256:16AMHBsAg最早出现的血清学标志之一是HBV感染的基本标志

HBsAg阳性见于乙肝的潜伏期、急性期慢性乙肝病毒携带与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌注意HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染

HBV抗原抗体系统第二节乙型肝炎331/17/20256:16AM抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体抗-HBs阳性可见于乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫第二节乙型肝炎341/17/20256:16AMHBcAg

不能从血清中直接检出

Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测抗-HBc

非中和抗体、分IgM和IgG

主要见于慢性感染和既往感染抗-HBcIgM

通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志抗-HBcIgG

在抗-HBcIgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在第二节乙型肝炎351/17/20256:16AMHBeAg与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早意义体内HBV复制、传染性强的标志急性乙型肝炎的辅助诊断判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性抗-HBeHBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失第二节乙型肝炎361/17/20256:16AM表23－4HBV感染血清学常见模式临床及流行病学意义HBsAg抗-HBs抗-HBcIgGIgMHBeAg抗-HBe潜伏期末期+﹣﹣﹣+/﹣﹣急性乙肝，病毒长期携带+﹣+++﹣HBsAg阴性的急性感染﹣﹣﹣+﹣﹣感染消除，抗-HBs尚未出现﹣﹣+﹣﹣﹣健康携带者+﹣++/-﹣+慢性乙肝，病毒长期携带+-++/-+-HBV近期感染，恢复期﹣+++/-﹣+HBV既往感染，已恢复﹣+/-+﹣﹣﹣﹣乙肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复﹣+﹣﹣﹣﹣第二节乙型肝炎371/17/20256:16AM症状HBeAg抗HBeHBcAg总抗体抗HBcIgM抗HBsHBsAg0481216202428323652100典型的血清学变化图23－6急性乙型肝炎病毒感染并康复暴露后周数滴度2025/1/17抗HBcIgMHBcAg总抗体HBsAg急性期(6个月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周数滴度典型的血清学变化图23－7发展为慢性乙肝病毒感染2025/1/17

自然史

HBV感染后结局：病毒清除病毒携带病情迁延，慢性化动物模型和体外培养黑猩猩、长臂猿和绒毛猴等高等灵长类动物家鸭、土拨鼠第二节乙型肝炎401/17/20256:16AM二、流行过程

传染源乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝

HBsAg携带者第二节乙型肝炎411/17/20256:16AM

传播途径经血传播医源性传播母婴传播性接触传播日常生活接触传播

第二节乙型肝炎421/17/20256:16AM人群易感性对HBV普遍易感易感性一般随年龄而接种乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施第二节乙型肝炎431/17/20256:16AM三、流行特征

地区分布第二节乙型肝炎图23－8441/17/20256:16AM地区分布

世界性高流行区≥8%

中流行区2～7%

低流行区＜2%

我国农村>城市南方>北方中南和华东>华北时间分布

第二节乙型肝炎

无明显的季节性451/17/20256:16AM

人群分布年龄和性别高流行区青少年和30～40岁的成人中流行区仍以成人感染为主低流行区多20～29岁年龄组发病高峰职业高危人群医务人员托幼机构儿童妓女静脉内滥用毒品者男性同性恋者家庭聚集性明显

第二节乙型肝炎461/17/20256:16AM四、预防策略与措施

免疫预防为主、防治兼顾优先保护新生儿和重点人群

强化乙肝疫苗预防接种落实儿童乙肝疫苗免疫规划新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种

切断传播途径加强宣传教育，增强防治意识管理传染源第二节乙型肝炎471/17/20256:16AM第三节丙型肝炎

丙型肝炎病毒(HCV)

以肝脏病变为主的传染性疾病481/17/20256:16AM病原学流行过程流行特征预防策略与措施第三节丙型肝炎491/17/20256:16AM结构黄病毒科丙型肝炎病毒属直径40～60nm

球状颗粒由包膜、核衣壳和病毒核心构成单股正链RNA，9600个核苷酸编码区结构区编码结构蛋白非结构区编码非结构蛋白或功能蛋白一、病原学第三节丙型肝炎图23－9501/17/20256:16AM抵抗力较强，耐热，对一般化学消毒剂尤其氯仿敏感抗体抗-HCV及HCVRNA阳性

HCV感染并有传染性宿主范围狭窄仅感染人和黑猩猩第三节丙型肝炎511/17/20256:16AM二、流行过程

传染源

丙肝病人

HCV无症状携带者传播途径与乙肝类似

人群易感性普遍易感

第三节丙型肝炎521/17/20256:16AM三、流行特征

地区分布世界性分布，但不均衡第三节丙型肝炎图23－10531/17/20256:16AM人群分布

感染集中在15岁以上年龄段男性感染率>女性主要集中在高危人群时间分布无明显的季节性，以散发为主第三节丙型肝炎541/17/20256:16AM四、预防策略与措施

防制原则与乙肝基本相同但因病毒变异频繁,目前尚无有效疫苗以切断传播途径为主

第三节丙型肝炎551/17/20256:16AM第四节丁型肝炎

丁型肝炎病毒(HDV)

以肝脏病变为主的传染性疾病

HDV须与HBV联合感染或重叠感染才能致病561/17/20256:16AM第四节丁型肝炎病原学流行过程流行特征预防策略与措施571/17/20256:16AM一、病原学

δ病毒属的唯一成员完整的HDV颗粒

HDV基因组和抗原（HDAg）所组成的核壳体，包膜是HBsAg

单股负链、环状RNA

1700个核苷酸稳定，不易变异

第四节丁型肝炎581/17/20256:16AMHBs抗原RNAd抗原图23－11丁型肝炎病毒(

)59*2025/1/17

缺陷病毒复制需要HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放

1个血清型抗-HDVIgM：用于早期诊断抗-HDVIgG：诊断慢性HDV感染的血清学标志

第四节丁型肝炎601/17/20256:16AM二、流行过程

传染源丁肝病人无症状携带者第四节丁型肝炎传播途径与乙肝类似人群易感性普遍易感

611/17/20256:16AM抗HBs症状ALT升高HDV总抗体抗HDVIgMHDVRNAHBs抗原典型的血清学变化图23－12乙肝-丁肝联合感染滴度暴露后时间2025/1/17黄疸症状ALTHDV总抗体抗HDVIgMHDVRNAHBsAg图23－13乙肝-丁肝重叠感染典型的血清学变化滴度暴露后时间2025/1/17三、流行特征

全球分布

HDV感染高度流行区

地中海地区、中东、中亚、西非、南美亚马逊河盆地和南太平洋某些岛屿我国城市>农村无性别、年龄差异第四节丁型肝炎641/17/20256:16AMHDV患病率高中等低极低没有数据台湾太平洋岛国图23－14丁肝感染的地理分布2025/1/17四、预防策略与措施

主要防制措施与乙肝相同接种乙肝疫苗加强献血管理防止HBV携带者和HDV携带者密切接触第四节丁型肝炎1/17/20256:16AM66第五节戊型肝炎

戊型肝炎病毒(HEV)

粪-口途径传播的以肝脏损害为主的急性传染病

671/17/20256:16AM病原学流行过程流行特征预防策略与措施第五节戊型肝炎681/17/20256:16AM一、病原学嵌杯样病毒科结构无包膜、直径27～38nm、20面体表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒实心和空心两种颗粒单股正链RNA7,200个核苷酸,3个开放读码框架抵抗力不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感反复冻融易降解

4～8℃、3～5d病毒滴度长期保存液氮/-85℃超低温冰箱内第五节戊型肝炎691/17/20256:16AM二、流行过程

传染源

潜伏末期和急性期病人(临床型、亚临床型和隐性感染)传播途径经粪-口途径传播人群易感性

人对HEV普遍易感抗体抗-HEV：中和病毒

第五节戊型肝炎701/17/20256:16AM三、流行特征

地区分布世界性分布亚、非、中美洲的发展中国家我国