护理记录与评估制度

护理记录与评估制度1.前言为了提高医院护理工作的质量和效率，规范护理记录和评估流程，保障患者安全和医疗质量，订立本《护理记录与评估制度》。2.目的本制度的目的是规范护理记录和评估的内容、流程和要求，确保护理人员能够正确及时地记录患者的护理情况，并依据评估结果订立有效的护理计划，提高患者的护理质量。3.适用范围本制度适用于医院各科室护理工作人员及相关人员，包含护士长、护士、技术员等。4.护理记录4.1护理记录的要求护理记录应完整、准确、清楚、具体，不得模糊、遗漏或造假。护理记录应用规定的记录表格或系统进行，必需包含患者基本情况、护理措施及效果、医嘱执行情况、异常情况及处理等内容。护理记录应用黑色或蓝色墨水书写，不得使用红色或其他颜色墨水。护理记录应及时填写，原则上要求每班次至少填写一次，有需要时可加密填写。4.2护理记录的内容护理记录应包含以下内容：患者基本情况：患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号、入院日期等。护理措施及效果：记录护理措施的具体内容，包含生活护理、体位转变、饮食及喂养、体温测量、药物予以情况等，以及效果的察看和评估结果。医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包含药物予以、检查、治疗等项目的执行情况，如实填写医嘱执行单，并及时上报异常情况。异常情况及处理：记录患者的异常情况及相应的处理措施，如显现意识转变、呼吸困难、心率异常等，及时上报并采取相应的护理措施。5.护理评估5.1护理评估的目的护理评估是对患者进行系统评估，了解患者疾病、生活环境及护理需求，为订立个性化护理计划供应依据。5.2护理评估的内容护理评估应包含以下内容：患者生理状态评估：包含体温、脉搏、呼吸、血压、进食情况等生理指标的评估。患者心理状态评估：包含意识状态、心理情形等的评估。患者护理需求评估：包含生活自理本领、饮食需求、安全需求等方面的评估。患者家庭及社会环境评估：包含居住环境、家庭支持、社会资源等方面的评估。5.3护理评估的流程护理评估应在患者入院后尽早进行，包含初步评估和综合评估两个阶段。初步评估应在患者入院24小时内完成，以快速了解患者的初步情况为主。综合评估应在患者入院48小时内完成，包含对患者的全面系统评估，订立个性化护理计划。6.护理质量评估与改进6.1护理质量评估的要求护理质量评估应定期进行，评估结果应记录并及时通报相关人员。护理质量评估应包含患者满意度、护理措施执行情况、护理效果评估等内容。6.2护理质量改进的措施依据护理质量评估的结果，采取以下措施改进护理质量：加强护理人员的培训和技能提升，提高护理人员的专业素养和服务意识。定期开展护理质量讨论会，沟通经验并总结借鉴他人的优秀经验。设立护理质量改进嘉奖机制，激励护理人员乐观提高护理质量。7.管理与监督7.1护理记录与评估的管理设立特地的护理记录与评估管理人员，负责护理记录与评估的监督和审核工作。建立护理记录与评估的档案管理制度，确保护理记录与评估的完整性和安全性。定期对护理记录与评估进行质量检查，发现问题及时矫正并提出改进看法。7.2护理记录与评估的监督护理记录与评估应定期进行内部审查，确保记录内容的准确性和全面性。护理记录与评估应接受外部评估，确保护理工作符合行业标准和规范要求。护理记录与评估应定期进行自查，及时发现问题并进行整改。8.其他8.1修订与培训本制度的修订应由医院相关部门进行，以保证制度的及时性和科学性。对护理人员应定期进行护理记录与评估培训，提高护理质量和工作效率。8.2执行本制度由医院护理部门负责执行，制度的具体操作指南由护理部门订立并进行培训。8.3生效与备案本制度经医院相关部门审批后生效，并备案于医院档案室。以上制度为医院护理记录与评估制度的内容