昆明市某三甲医院老年住院患者跌倒恐惧现状及影响因素分析调查问卷

昆明市某三甲医院老年住院患者跌倒恐惧现状及影响因素分析调查问卷一、一般资料1.您的性别：[单选题]*○男○女2.您的年龄[单选题]*○60-65岁○66-70岁○71-80岁○81-90岁○90岁以上3.文化程度[单选题]*○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科及以上4.您的身高__cm、体重__kg[多选题]*□身高_________________□体重_________________5.您的婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○丧偶○离异6.您的医保类型[单选题]*○城镇职工医保○城乡居民医保○商业保险○基本医保+商业保险○无7.您是否有过跌倒的经历？[单选题]*○无○有（次数：______）_________________8.您是否有接受跌倒相关教育的需求？[单选题]*○非常需要○需要○无所谓○不太需要○不需要9.您接受过跌倒相关的健康教育吗，如果有其主要来源是什么？（可多选）[多选题]*□没有□医务人员讲解□社区宣传□家人的叮嘱□其他_______________________依赖于第8题第2个选项二、疾病状况10.您是否患有以下经医生诊断的慢性疾病（可多选）[多选题]*□循环系统：高血压、冠心病□呼吸系统：支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病□消化系统：胃炎、胃溃疡、肝炎□运动系统：骨质疏松、骨关节炎□神经系统：脑梗死、帕金森□内分泌系统：糖尿病、高血脂□泌尿系统：前列腺炎/增生、尿频□其他：_______________________11.您服用药物的种类：[单选题]*○无○1-2种○3种○4种或更多三、身体素质状况12..您的视力情况：：[单选题]*○良好○有下降但不影响生活○有下降影响生活○失明（单眼∕双眼）13..您的听力情况：

[单选题]*○良好○有下降但不影响生活○有下降影响生活○失聪（单耳∕双耳）14.您走路时是否需要拐杖等工具的帮助？[单选题]*○是○否15.您能否能自己从座位上站立起来？（不依靠手臂或工具支撑）[单选题]*○是○否16.您日常活动时会觉得体力很差或容易疲乏吗？[单选题]*○是○否17.您感觉您目前身体状况如何？[单选题]*○良好○比较好○一般○比较差○很差18.若给您的疼痛感觉评分（0表示没有痛感，10表示剧烈疼痛），您会打几分？（近1周内）：[单选题]*0○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1010四、环境因素19.您觉得目前的住院环境中是否有让您可能会跌倒的地方？

[单选题]*○是○否20.如果有，您觉得有哪些方面（可多选）？

[多选题]*□病房地面不防滑□室内照明不充足□扶手安装不到位□卫生间设施不合理□病床滑轮固定不牢靠□病床高度不合适□床头柜拿东西不方便□走路通道有杂乱物品堆放□其他：_______________________依赖于第19题第1个选项五、生活情况21.您的照护者主要是？[单选题]*○无○伴侣○子女○兄弟姐妹○朋友○保姆/钟点工○其他_________________22.您觉得平时的睡眠足够吗?[单选题]*○过多○正好○不够○远远不够23.您平时做锻炼吗？[单选题]*○经常○有时○偶尔○基本不做六、心理因素（老年人抑郁量表(DIA－S)）

请根据您的感受，选择“是”或“否”。24.我最近感到情绪低落[单选题]*○是○否25.我担心会说错或做错一些事[单选题]*○是○否26.我可以很容易轻松[单选题]*○是○否27.我的生活似乎毫无意义[单选题]*○是○否28.我很难激发自己的积极性[单选题]*○是○否29.我担心我的未来[单选题]*○是○否30.即使有些时候事情很困难，我依然可以感受生活[单选题]*○是○否31.困难时常将我压倒[单选题]*○是○否32.我时常陷入焦虑之中[单选题]*○是○否33.我对我的生活基本满意[单选题]*○是○否七、修订版跌倒恐惧调查问卷（FFQ-R）

下面是几个有关可能跌倒的描述。请说明您在何种程度上同意或不同意它们。回答没有对错之分，请用您的实际情况表明对下列陈述的态度。34.我以后可能会跌倒。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意35.跌倒后我可能会受伤。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意36.我不能预防跌倒。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意37.我担心再次跌倒[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意38.如果我跌倒了，我的生活将会发生很大变化。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意39.一想到跌倒，我就很害怕。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意40.头晕或被绊倒时，我可能会跌倒。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意41.我或许能防止自己跌倒。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意42.我会改变一些生活方式来预防跌倒。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意43.为了不跌到，我常常会限制自己的活动。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意44.我很少考虑自己跌倒的可能性。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意45.我最害怕的事情之一就是我可能会跌倒。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意46.跌倒后，我可能不会受伤[单选题]*○非