CT-肾输尿管课件

腎與輸尿管

（KidneyandUreter）

一.檢查方法二．正常解剖1.腎的正常與變異外形:光滑或略有分葉密度:均勻，略低於肝脾密度腎門:

a.在中部及前方含脂肪，腎盂腎盞呈水樣密度

b.腎A、V位於腎門部，左腎靜脈較長100%可見。右腎靜脈較短c.80%可見腎A，其中70%A、V同層；20%A在V下10mm；10%A在V上10mm增強

動脈期:腎皮質明顯強化，髓質未強化而呈低密度，可見腎柱。實質期:腎實質全部顯影，等密度，腎盂腎盞充盈造影劑，密度增高，老年人腎皮質較薄。動脈期靜脈期2.腎周筋膜和間隙後腹膜腔分為腎前、腎周、腎後間隙前後腎筋膜在降結腸後部融合---側錐筋膜，向前與壁層腹膜相連。

腎前間隙:後腹膜壁層與腎前筋膜之間,側緣為側腹筋膜。腎前間隙內有:胰、十二指腸、脾、肝和胰之血管。

腎周間隙:兩腎筋膜之間。腎筋膜上方與膈筋膜融合，側方與側筋膜融合，下方和髂膜相融合。內有腎上腺，腎血管、腎周筋膜、輸尿管近段。腎後間隙：腎後筋膜與橫筋膜之間，其內無器官、只有脂肪等，下至髂脊，內方橫筋膜與腰肌筋膜融合，左右不通。肋骨、脊柱TB、骨髓炎、腫瘤、盆腔感染可累及此間隙間隙之間的聯繫：腎實質腎盂動脈期腎實質強化靜脈期腎實質強化腎盂內見造影劑分泌實質期見腎實質強化膀胱腎囊腫與多囊腎單純性腎囊腫診斷標準：腫塊圓而光滑密度均勻，CT值－5～15Hu當囊腫突出輪廓之外時，壁菲薄而不顯示與實質分界銳利，輪廓清楚，邊緣光滑鳥嘴徵象無強化腎盞可變形，但無截斷徵象右腎小囊腫，完全位於腎實質內，無強化。左腎單純性囊腫左腎3.5cm大小囊腫，密度均勻，與腎實質分界清楚，無強化左腎單純性囊腫男性70歲，右腎囊性腫塊，密度均勻，突出輪廓之外，壁菲薄，與腎實質分界清楚，無強化右腎單純性囊腫男性56歲，右腎高密度圓形腫塊；增強CT，腫塊不強化，呈相對低密度邊緣光滑，與腎實質分界清楚急性出血性囊腫增強CT：左腎圓形向外突的高密度囊腫，邊緣光滑。急性出血性囊腫右腎囊性高密度腫塊，突出輪廓之外，與腎實質分界清楚，無強化急性出血性囊腫兩腎多發囊腫，其中多個呈高密度；增強檢查呈相對低密度雙腎出血性囊腫CT：右腎囊性腫塊向腎外突，可見液面；T1WI下部高信號，上部長T1信號；T2WI上部長T2信號，下部低信號右腎出血性囊腫CT：兩側腎臟擴大，多發高密度和不同密度囊性節結；1周後病人因心肌梗死死亡，屍檢為腎出血性巧克力樣囊腫雙腎出血性囊腫男性72歲，左腎2cm大小厚壁環狀鈣化，不強化；後方單純性囊腫。隨訪4年10個月，無明顯變化。診斷良性囊腫鈣化性囊腫男性60歲，1981年發現右腎2枚小囊性腫塊，有鈣化，無強化；隨訪17年4個月，1998年幾乎全部鈣化鈣化性囊腫男性73歲，右腎囊腫內邊緣光滑的直線狀鈣化，無強化鈣化性囊腫女性42歲，泌尿系感染所致發熱、白細胞增高、右脅疼痛；增強CT：壁厚強化及鈣化右腎感染性囊腫男性55歲，汽車撞傷史，肋骨骨折。增強CT：右腎囊性腫塊，壁厚及弧線狀鈣化；腫塊所致腎盞變形，但無截斷破壞表現；肋骨骨折。手術為出血性囊腫右腎出血性囊腫是一種起源於腎門的腎實質外的良性囊腫，不與收集系統相通病因可能是淋巴性擴張，可能是慢性炎症所致多發於50－70歲可多發，為單房或多房，大小差異很大CT表現：位於腎門處，與正常腎實質分開在囊腫周圍腎竇脂肪將其圍繞增強分泌期，無造影劑進入，以區別於腎盂積水腎盂旁囊腫parapelviccyst右腎門囊性腫塊，壓迫腎臟腎盂旁囊腫分泌期：右側腎盂旁囊腫壓迫腎盞，腎盞擴張，而囊腫內無造影劑腎盂旁囊腫分泌期：雙側腎盂旁囊腫，壓迫腎盞拉長，囊腫內無造影劑腎盂旁囊腫多發的兩側腎盂旁囊腫，腎盞受壓變形腎盂旁囊腫排泄期對比劑不進入囊內輸尿管囊腫

IVP是顯示囊腫的基本方法。1.輸尿管下端擴張,如眼鏡蛇頭樣。2.膀胱內有圓形透亮的充盈缺損邊緣光整,常伴有輸尿管內的造影劑影,形成“光暈征”。

由於輸尿管下端開口膀胱實質有增粗的膀胱實質左側輸尿管囊腫（蛇頭征）雙側輸尿管囊腫（蛇頭征）左側輸尿管囊腫（蛇頭征）是一種常染色體遺傳病，1/3－1/2病例有家族遺傳傾向囊腫自幼就有，多數於40－60歲才有臨床症狀30％患者伴有肝囊腫，10％患者有胰腺囊腫臨床表現：通常為尿毒癥，其次為腹部包塊、高血壓、血尿和尿路感染；最常見的併發症是感染、結石、出血、囊中破裂和阻塞成人多囊腎Adultpolycystickidney兩側腎臟彌漫性大小不等的囊腫，可不對稱，偶爾只發生單側，仍保持腎形大部分囊腫密度接近於水，有些為高密度可能與濃縮粘液有關囊腫無增強表現晚期平掃常顯示囊腫壁或受壓腎實質弧線狀鈣化囊內可有結石Adultpolycystickidney：CTappearance成人多囊腎CT表現CT：兩側腎多發含液的囊腫雙側多囊腎兩側腎多發大小不一的含液的囊腫，伴有多囊肝雙側多囊腎兩側腎多發大小不一的含液的囊腫，伴有多囊胰腺雙側多囊腎左側腎多發大小不一的含液的囊腫，受壓腎實質弧形鈣化左側多囊腎左側腎多發大小不一的含液的囊腫，合併結石左側多囊腎CT:兩側腎多發大小不一的含液的囊腫，其中高密度出血囊腫；T1WI1:部分囊腫高信號雙側多囊腎CT:右側腎多發大小不一的含液的囊腫，其中高密度出血囊腫右側多囊腎女性46歲，雙腎多發性皮髓質區水樣密度的小囊腫，其中高密度邊緣光滑，突出輪廓外的高密度囊腫，增強不強化符合出血表現雙側多囊腎是常染色體隱形遺傳的疾病，以腎收集管擴張和肝內膽管擴張及纖維化為特徵新生兒為常見，以腎受累為主，而肝的臨床表現不明顯，多數出生後不久即死亡兒童期以肝臟受累為主，也稱先天性肝纖維化，腎病輕微，3－5歲常有肝皮腫大、門脈高壓，偶發腎衰嬰兒多囊腎infantilepolycystickidney新生兒型兩腎皮髓質內見無數小囊腫，兩腎增大，增強皮髓質相延長。當管狀囊腫走行與掃描一致時，表現為條紋狀緻密影，當與掃描斜行時，表現為散在病灶兒童型伴局部肝管擴張，腎皮髓質散在多發小囊腫，可伴有鈣化嬰兒多囊腎CT表現infantilepolycystickidney：CTappearance新生兒增強CT：兩側腎巨大，表現條紋狀強化嬰兒型多囊腎CT平掃：兩腎增大其內表現為條紋狀緻密影；增強檢查：皮髓質內散在低密度灶嬰兒型多囊腎CT：輕度的肝內膽管擴張；膽道造影：肝內膽管輕度擴張兒童型多囊腎（先天性肝纖維變性）6歲男孩。肝腫大，囊腫以肝受累為主，雙腎多發小囊腫，伴有鈣化兒童型多囊腎肝腫大，以肝受累為主，多囊和纖維化；雙腎多發囊腫兒童型多囊腎肝內多囊伴局部膽管擴張，兒童型多囊腎男性54歲，肝內膽管擴張，雙腎多囊伴鈣化兒童型多囊腎9歲女孩，嚴重的腎功能不全伴高血壓；雙側腎擴大腎皮髓質散在多發小囊腫並多發的鈣化，脾大兒童型多囊腎腎感染急性腎感染

臨床疑為腎膿腫、腎周感染、輸尿管梗阻才CT檢查腎膿腫：常兩側多發，不規則，略厚的壁腎周感染:腎包膜內感染腎TB:腎CT平掃:①不規則多房腔②近水

密度③合併鈣斑④實質萎縮變形腎外傷分型及分期①包膜下血腫—腎週邊與腎筋膜脂肪間②腎周血腫—限於腎筋膜內③不全腎撕裂傷、腎內血腫—局部腎實質損傷，局部密度低，腎盂充盈不佳；未見撕裂：常合併包膜下血腫④全腎撕裂—斷裂或粉碎，引起尿液外溢，兩極分離，血液外溢；腎毀損：多處裂隙腎血管平滑肌脂肪瘤

是腎臟較為常見的良性腫瘤。多無症狀，常見於中年女性。由平滑肌、血管和脂肪組織構成。IVP：腫瘤大時顯示腎盞腎盂受壓、變形和移位。CT和MRI：CT示腎實質不均質的腫塊內含脂肪性低密度灶。MRI顯示脂肪組織T1WI和T2WI均為高信號，T1WI抑脂技術高信號脂肪灶轉變為低信號，具有特徵性。*腎血管平滑肌脂肪瘤CT（ComputedTomography）

可見腎實質內不均質性腫塊，邊界清楚，內部可見脂肪性低密度區。增強掃描後，病灶區呈不均勻強化，脂肪低密度區無明顯強化。F50Y左腎血管平滑肌脂肪瘤（箭頭所示為脂肪密度）M36YF72YF35YF36Y手術所見：左腎上極腫塊，血管豐富，觸之易出血同一肌脂瘤病人的大體標本腎先天畸形異位腎：位於盆腔、下腹部、胸腔交叉異位，發育不全馬蹄腎：下極於主A前面融合峽部單腎：一側腎不發育異位腎KUB:正常腎區無腎影,在其他部位有一軟組織腫塊,若異位於腹部,IVP可作出診斷。腎發育不全平片:患側腎臟明顯小。IVP:腎區顯影較淡,腎盂呈杵狀盲端,

或腎盂腎盞細小。腎盂輸尿管重複畸形經IVP才能顯示1.重複腎盂:下腎盂類似正常腎盂,但腎盂數目減少,位置偏低,上腎盂多呈萎縮變小,或如囊狀或腎積水。2.分型腎盂旋轉不良只有IVP才能顯示1.腎盂向前,腎盂橫徑變小且腎盞及杯口均因重疊而不顯示或僅部分見到。2.輸尿管的位置距脊柱較遠。3.可伴有腎盂積水。

先天性輸尿管狹窄IVP和逆行腎盂造影才能顯示。1.局部輸尿管固定性的狹窄。2.狹窄以上輸尿管及腎盂、腎盞擴大積水。

原發性巨輸尿管[病理]1.是一種先天性的喪失蠕動，張力的輸尿管，常呈雙側性。2.主要累及膀胱壁內段，呈持續狹窄，長約1－2cm。3.有時可呈廣泛性狹窄輸尿管變直及返流。4.組織學顯示輸尿管下段不同程度肌性萎縮和壁內纖維化。[X線]1.逆行造影顯示較IVP為佳。2.造影劑注入腎盂輸尿管後立即攝片可清楚顯示狹窄段。3.輸尿管全程顯影，排空延遲。4.透視下可觀察到蠕動波向下逐漸減弱。

膀胱外翻[病理]1.是膀胱前壁及其前面的一部分下腹壁在生長中缺失所致。2.膀胱後壁向前翻出，輸尿管口暴露在外，可見尿液溢出。[X線]1.平片示恥骨聯合分離，可達到10cm與患兒骶骨寬度相等。2.整個骨盆張開呈馬蹄形。3.常可行IVP檢查，排除其他泌尿道畸形。膀胱外翻（造影片見下頁）

尿道重複畸形

除重複陰莖畸形有重複尿道外，也可以一個陰莖有兩條或兩條以上的尿道，以男性多見：分三型：第一型完全型：有兩個尿道內口及兩個外口，兩條尿道不相通。第二型不完型：僅一個內口，一般副尿道位於正尿道的背側，兩者可相通，或不相通。第三型：在後尿道腹側有一副尿道，開口於直腸或會陰部，與尿道直腸瘺或尿道會陰瘺相似。尿道重複畸形*腎和輸尿管結石

（RenalandUreteralStones）

平片（PlainFilm）

腎結石（CalculusofKidney）根據結石顯影情況分為陽性結石和陰性結石兩種。結石可單側或雙側，陽性結石表現為位於腎竇內，呈圓形、卵圓形、桑椹形或鹿角形高密度影，可均勻，也可不均或分層，側位片結石與脊柱重疊。陰性結石無異常表現輸尿管結石（CalculusofUreter）常位於生理狹窄處，表現為輸尿管走行區小圓形或橢圓形高密度緻密影尿路造影（Urography）當平片難以確定結石時，可行此檢查以顯示腎盂和輸尿管並明確病灶是否在腎盂和輸尿管內*腎和輸尿管結石USG（Ultrasonography）腎結石（CalculusofKidney）集合系統內見強回聲光團，其後方帶有聲影，當結石伴有腎積水時，可表現為腎盂、腎盞擴張並呈液性暗區輸尿管結石（CalculusofUreter）顯示輸尿管結石常伴有腎盂及上段輸尿管積水，表現為擴張輸尿管末端出現強回聲光團影，其後方伴有聲影，病灶以上輸尿管擴張，其內為液性暗區*腎和輸尿管結石臨床症狀：向下腹部和會陰部的放射性疼痛及血尿。X線表現：1、腎結石：圓形、卵圓形、桑椹狀或鹿角狀高密度影，可均勻一致，也可濃淡不均或分層。2、輸尿管結石：輸尿管走行區域內約米粒大小的緻密影，CT還可發現結石上方輸尿管和腎盂常有不同程度的擴張積水。腎和輸尿管結石*腎和輸尿管結石腎結石（CalculusofKidney）腎盞或腎盂內圓形或橢圓形高密度灶，CT值達200Hu以上，可伴有腎積水，表現為腎盂、腎盞擴張輸尿管結石（CalculusofUreter）於輸尿管部位見小圓形高密度影，高密度影上方輸尿管及腎盂可見不同程度擴張增強掃描（EnhancementScan）當難以確定高密度灶是否位於輸尿管內時可行CT增強掃描左腎及左側輸尿管結石左腎多發結石左腎及輸尿管結石雙腎結石右腎及左側輸尿管結石左側輸尿管上段結石左側輸尿管結石雙腎結石，雙側腎盞擴張右側輸尿管上段結石左側輸尿管上段結石，左側腎盂、腎盞輕度積水。右腎多發結石右腎下組腎盞結石**腎與輸尿管結核概述：繼發性、特殊性感染，損害自乳頭始X線表現：1、早期平片可無任何異常，主要為功能性改變：

造影可見腎盂盞的痙攣、激惹以及充盈不良徵象

可有腎盞杯口的毛糙不光，形態輪廓不整等。

中、晚期：

平片腎影大或正常，典型者雲絮狀、環形或花瓣狀鈣化，全腎鈣化、腎影增大或縮小稱作腎自截。

腎盞杯口輪廓毛糙不整，變尖或齒狀龕影，嚴重者孿縮變形。腎實質不規則空洞，腎盂狹窄、孿縮變形、消失或膿腫形成。輸尿管輪廓欠自然、僵直，狹窄、擴張交替，迂曲或呈蠟滴狀。累積膀胱者，為膀胱的不同程度炎性徵象，亦可累及對側尿路。可有不同程度功能障礙。腎和輸尿管結核*腎和輸尿管結核USG（Ultrasonography）不具典型性腎結核（TuberculosisofKidney）腎輪廓欠清晰、規整，腎盂邊緣呈較厚光帶表現，邊緣不光滑腎實質內乾酪壞死病灶表現為實質內低回聲區或液性暗區纖維或鈣化灶表現為強回聲光團或光帶，後方有聲影有時僅表現為病側和對側腎積水表現輸尿管結核（TuberculosisofUreter）一般難以顯示病灶本身，有時可見因梗阻所造成的上段輸尿管擴張，位於上段輸尿管的結核有時可見輸尿管壁不規則增厚，管腔狹窄。*腎和輸尿管結核CT（ComputedTomography）

腎結核（TuberculosisofKidney）腎實質內不規則、邊緣模糊的低密度灶呈多房性空腔改變，局部可見不規則鈣化腎盞、腎盂壁增厚、變形，腎盞積水，腎盂狹窄增強後病灶區無明顯強化晚期全腎彌漫性鈣化體積明顯縮小形成腎自截輸尿管結核（TuberculosisofUreter輸尿管管壁不規則增厚，管腔狹窄，上段輸尿管積水雙腎結核（雙側腎盞破壞、毛糙）右腎結核（腎盞破壞）雙腎結核（鈣化）逆行腎盂造影顯示右腎及輸尿管結核：腎實質內見不規則空洞，其內見造影劑充填。輸尿管輪廓欠自然、僵直，狹窄。觀察右側泌尿系結核：腎盞杯口輪廓毛糙不整，輸尿管輪廓欠自然、僵直，狹窄、擴張交替，迂曲。膀胱壁毛糙。雙腎結核，雙腎實質內見多個大小不等的鈣化灶。左腎結核（左腎實質內見不規則空洞影，腎實質萎縮，腎盂內見點狀高密度影。）左腎實質內不規則空洞左腎自截（左腎全腎呈花瓣狀鈣化）鈣化腎實質內空洞雙腎結核（腎實質內見多個不規則空洞，其內見多個鈣化灶，左側腎盂內見少許積液）。腎細胞癌泌尿系最常見腫瘤，好發於50-60歲臨床：血尿、腰痛、腫塊病理：多為一側，上極多,1-30cm，界線清楚，實質分葉狀，有假包膜，可穿破包膜，侵及鄰近器官組織，有時突入壓迫腎盂腎盞積水。可累及腎V、下腔V形成瘤栓。遠處LM腎門、下腔V、主A旁淋巴結。

血行轉移肺、骨、肝、腦檢查：1．B超效率高，是首選方法２．CT表現：①腎占位病變：形態呈圓、長圓、不規則形，局部可隆起，邊界與周圍腎實質分界不清②腫瘤密度：平掃略低密度，若瘤內囊變、壞死出血、鈣化而不均勻③IVP假陰性的血尿病人而CT可見陽性表現腎細胞癌④CT定位準確率達100%⑤顯示病變範圍、鄰近器官有無受侵⑥腎V、下腔V內瘤栓⑦主動脈、下腔靜脈、膈肌角內LM⑧肝M⑨穿破腎包膜，侵入腎周脂肪囊侵入腎前筋膜入腹腔腰椎M腎細胞癌1*男性63歲，右腎腫塊邊緣欠清楚，腎筋膜內浸潤；增強檢查不均勻性強化右腎透明細胞癌男性74歲，左腎腫塊，增強檢查動脈期明顯強化，實質期強化減弱左腎細胞癌女性25歲，右腎巨大腫塊，腫瘤壞死，密度不均；不均勻性強化右腎細胞癌男性67歲，左腎巨大腫塊並腎後間隙內結節；腫塊腎皮髓質期明顯不均勻性強化，實質期強化減弱左腎細胞癌女性73歲，左腎上極不均勻性腫塊，動脈期明顯不均一強化，實質期強化減弱左腎細胞癌女性58歲，右腎上極腫塊，其內點狀鈣化，CT值34Hu；動脈期明顯不均勻強化，CT值97Hu；實質期強化減弱CT值71Hu右腎細胞癌男性46歲，右腎上極腫塊，其內點狀鈣化；皮髓質期腫塊大部呈囊性，壁結節明顯強化右腎細胞癌男性67歲，右腎分葉狀腫塊，其內不定形狀鈣化；增強檢查腫塊明顯強化右腎細胞癌右腎癌（右腎見巨大的軟組織腫塊強化，其內見不規則低密度壞死區）女性55歲，左腎靜脈和下腔靜脈增粗，且呈軟組織密度；增強檢查靜脈內軟組織強化，下腔靜脈充盈缺損左腎細胞癌男性32歲，兩側腎腎細胞癌左腎靜脈和下腔靜脈瘤栓兩側腎腎細胞癌女性67歲，左腎細胞癌左腎靜脈近端增粗並軟組織充盈缺損右腎細胞癌男性64歲，左腎巨大腫塊，左腎靜脈受侵，其中不均勻性強化的腫塊左腎細胞癌男性62歲，左腎腫塊伴腹膜後淋巴結腫大左腎細胞癌男性70歲，右腎腎細胞癌，左腹膜後淋巴結轉移，同時伴左腎上腺、脾轉移右腎細胞癌左腎細胞癌伴肺轉移左腎細胞癌女性57歲，左腎腎細胞癌，多發顱蓋骨、下頜骨升支（