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PAGEPAGE２编号： 职业技术学院科研机构申办申请表拟建科研机构名称：拟任负责人：申请部门：联系电话：填表日期：年月日职业技术学院科研处

填表说明申请设立院内科研机构，应由拟任负责人填写此表并经所属部门及科研处审查合格后，报学院学术委员会审议和院长办公会议审批。拟任负责人必须对表中所有数据的真实性负责，并有义务将情况通知拟建科研机构的所有成员。请严格按照栏目要求填报，不要自行扩大栏目范围，确实存在特殊情况需要说明可以另行在附件中加以说明。填写获奖成果或论著的完成人时，仅列出有关拟建机构成员的部分，并按完成人姓名（排名）的方式填写。如：ⅹⅹⅹ（2）表示拟建机构成员ⅹⅹⅹ为该项成果的完成人之一，且在所有完成人（并不局限于本单位、本校）中排名第二。此外，获奖成果完成人请附奖励证书复印件，著作作者请附封面、目录复印件以及能够说明本人完成字数的说明，论文作者请附论文首页复印件。

科研机构名称所属学科(一级)涉及专业申请部门合作单位科研机构负责人姓名性别出生年月学历学位职称/职务Ⅰ拟建科研机构主要人员组成姓名出生年月职称研究方向本人签名Ⅱ拟建科研机构现有研究基础及条件一、近三年所取得代表性成果（限填10项）序号获奖成果、著作及论文名称,完成人（作者）姓名及排名/出版社、出版时间（著作）/刊物名称、发表时间（论文）12345678910二、近三年所承担科研项目（仅填由机构成员主持的项目,限填10项）序号项目名称负责人项目类型或项目来源经费（万元）完成情况（在研/验收/鉴定/获奖）12345678910三、现有科研经费、场地及设施情况Ⅲ拟建科研机构定位及发展目标一、机构设置的目的、意义（限500字）二、主要研究方向及研究内容（限500字）三、发展目标（近、中、远期工作设想,包括预期完成指标）（限500字）Ⅳ审查意见一、系（部） 盖章：签字：日期：年月日二、 盖章：签字：日期：年月日三、盖章：签字：

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