心脏再同步治疗的问题与困惑-高连君-会议课件教学幻灯

心脏再同步治疗的问题与困惑高连君大连医科大学附属第一医院1CRT随机对照试验累计病例数EchoCRTMADIT-CRTPATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRICLECONTAKCDMIRICLEICDCOMPANIONMIRICLEICDIICAREHFRETHINQPROSPECTREVERSE199920002001200220032004200520072009PATHCHFIICRT随机对照试验累计病例数大约6000例，加上其他临床观察病>1万例2中国CRT病人数估算585百万CHF30%舒张性70%收缩性410万70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV120万70%QRS<120ms30%QRS>120ms36万CRT70%没有AF24万CRT30%有AF,12万双心室起搏

中国共36万患者适合CRT治疗！！！3内容提要4CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的演变过程2002年，ACC/AHA/NASPE---IIa类适应症NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级伴有心室内传导阻滞QRS时限≥130msLVEDD≥55mmLVEF≤35%2005年，ESC---Ⅰ类适应症射血分数降低合并心脏不同步（QRS时限≥120ms）NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级双心室起搏治疗，改善症状（Ⅰ类适应症），降低住院率（Ⅰ类适应症）和死亡率（Ⅰ类适应症）5CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的演变过程2005年，美国ACC/AHA---Ⅰ类适应症LVEF≤35%窦性节律应用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状心脏不同步，即QRS时限大于120ms6CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的演变过程2007年，ESC指南----CRT和CRT-D的Ⅰ类适应症接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHAIII～IV级LVEF≤35%左室扩大左室舒张末内径（LVEDd）>55mm窦性心律QRS时限≥120ms其中证据水平A，CRT-P降低心力衰竭发病率和死亡率7CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的演变过程2008年ACC/AHA/HRS公布CRT/CRT-D---I类适应症最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级LVEF≤35%QRS时限≥120ms窦性心律应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）8CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的演变过程2008年ACC/AHA/HRS---IIa类适应症最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级LVEF≤35%QRS时限≥120ms,但系心房颤动节律可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）9CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的演变过程2008年ACC/AHA/HRS---IIb类适应证LVEF≤35%在最佳药物治疗下心功能NYHAI或II级患者需要植入永久性起搏器和/或ICD预计心室起搏比例较高可考虑植入CRT。（证据水平：C）10CRT指征问题房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结消融?LVEF≤35%，在最佳药物治疗下心功能NYHAI或II级患者?QRS时限＜120ms,NYHA心功能III级或IV级?心室起搏依赖，NYHA心功能III级或IV级，已经/准备右室起搏，是否升级/选择CRT?有临床试验正在进行，很快有答案？11CRT指征问题房颤患者的CRT治疗(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)12CRT指征问题全因死亡率比较：房颤组略高，与窦律组比较无统计学差异(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)13CRT指征问题左室射血分数、NYHA心功能分级、6MWD

分级、明尼苏达心衰问卷评分（MLWHF）比较：房颤组与窦律组均改善，房颤组改善更明显(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)14CRT指征问题KhadjooiK,etal.Heart.2008Jul;94(7):879-83.fromUK共295例：永久性AF66例，阵发性AF20例；窦律209例。房颤组没有消融房室结平均随访23月结果房颤和窦律组死亡率无差别NYHA心功能，6分钟步行距离，左室收缩末容积，左室舒张末容积，射血分数，两组均明显改善15主要终点事件房颤组和窦律组没有统计学差异重大心血管病事件住院全因死亡心血管病死亡心衰住院Heart.2008Jul;94(7):879-8316CRT指征问题房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结的消融？(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)17CRT指征问题房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结的消融GaspariniM,etal.Four-yearefficacyofCRTonexercisetoleranceanddiseaseprogression:theimportanceofperformingatrioventricularjunctionablationinpatientswithatrialfibrillation.JAmCollCardiol,2006;48:734–743.SchütteF,etal.AtrioventricularnodeablationisnotaprerequisiteforCRTinpatientswithchronicatrialfibrillation.CardiolJ.2009;16(3):246-9.多数文献显示如果药物控制双室起搏比例达到85～90%以上,不必消融房室结不足85%，建议消融房室结18CRT指征问题对于QRS时限＜120ms又合并心功能不全，NYHA心功能III级或IV级病人，CRT是否获益？2007年RETHINQ研究第一个随机对照研究入选病例172随访时间6个月结果表明运动耐量、射血分数，左室容积没有明显改善多中心试验EchoCRT正在进行中，准备入选1000余例QRS≤120ms的患者19CRT指征问题轻度心衰可能需要CRT早期干预---REVERSE研究（2008ACC）第一个多中心(73个)、随机、双盲、对照关于轻度心衰CRT治疗的研究比较CRT＋OPT(N=419)和OPT(n=191)(US348;EU262)患者NYHAIandII,QRS≥120ms，LVEF≤40%.结论（欧洲部分随访24月后）：逆转左室重构；减少心衰入院；且可能改善预后MADIT-CRT2004年12月开始，入选病人是心功能较轻的患者NYHAI～II级，QRS≥120ms，LVEF≤30%。尚没有报告20心室起搏依赖，NYHA心功能III级或IV级，是否升级CRTRD-CHF研究前瞻性、单中心、随机、交叉临床试验56例，随访3月入选标准NYHA心功能分级III－Ⅳ级LVEF≤25%需要更换起搏器存在心室不同步的证据（室间延迟>40msor左室射血前延迟>140ms）PacingClinElectrophysiol.2007;30Suppl1:S23-30.21RD-CHF研究PacingClinElectrophysiol.2007;30Suppl1:S23-30.22心室起搏依赖，NYHA心功能III级或IV级，是否升级CRTHOBIPACE研究前瞻、随机、交叉研究30例具标准心室起搏指征的患者伴左室功能障碍（LVEDD>60mm,LVEV<40%）JACC，47（10）,2006:1927–3723HOBIPACE试验结果LVESV改善LVEF改善24进行中的试验BioPace研究前瞻性，随机，多中心，对照，单盲研究80多个中心入选1200例患者，随机分成双心室起搏组和右心室起搏组BLOCKHF研究前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验150个中心入选1636例患者，随机分为右室心尖部起搏和双室起搏组25CRT指征问题心脏超声（包括TDI等）对心室失同步化的预测价值，如何指导病例选择PROSPECT研究显示：没有哪一项超声指标能替代现有指南的QRS时限选择CRT病人（Circulation2008;117;2608）右束支传导阻滞，少有证据显示植入CRT能获益心功能低于NYHAIII级，LVEF>45%，少有证据显示植入CRT能获益右室心肌病，以右心衰为突出表现，少有证据显示植入CRT能获益短期内很难有结论26内容提要27CRT植入问题电极的数量单左室（有人观察与左室+右室结果类似？）左室+右室左室双电极+右室电极（针对AF病人，TRIP-HF试验，优于双心室）左室电极位置左室后侧血流动力学及长期临床效果好于前壁取决于血管解剖位置阈值增高，电极更换，纤维包裹问题28CRT植入问题常规经冠状窦失败的原因CS分支细小，电极不能到位电极不能固定，易脱位阈值不理想膈肌刺激CS窦口不能进入CS畸形29CRT植入问题CSO的特殊结构HeartRhythm,Vol1,No1,May200430CRT植入问题左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型31CS分支细小32CRT植入问题其他替代途径右室双部位心内膜起搏经胸心外膜起搏经房间隔穿刺入左室经心外膜心尖部穿刺电极入左室33EurJCardiothoracSurg(2005)27:235–42Europace(2008)10:882–3HeartRhythm.2007,4(4):454-6034内容提要35CRT随访期间的优化AV/VV间期最优化能影响心房、心室收缩的协调性，明显增加心输出量目前尚无统一标准，主要是超声优化，但耗时长采用自动程序优化，能随时间或心率变化而变化，目前新型CRT已经具备此功能36使用跨二尖瓣血流进行AV优化跨二尖瓣血流时间经验法：在不同的AV延迟状态下评判充盈状态“Ritter”

法.1

利用从短AV延迟和长AV延迟的优化进行公式计算跨二尖瓣血流容量从测试的AV延迟中选择最大的二尖瓣VTI与介入式测得的最大dP/dt相一致2TooshortAVdelay.EandAwavesseparated,butAwaveistruncated.ToolongAVdelay.EandAwavesfused,fillingtimereduced.“JustRight”AVdelay.BiVpacingsustained,activefillingmaintained.

1.RitterP..In:FischerW,RitterP,eds.CardiacPacinginClinicalPractice.Berlin:SpringerVerlag;1998:166–202.2.JansenAM,etal.Circulation2003;108:IV-488[abs2234]37根据主动脉VTI优化V-V获得在不同V-V时间起搏下的左室流出道的脉冲Doppler选择可以产生最大VTI的V-V间期LVfirstby4msLVfirstby20msRVfirstby40ms38内容提要39CRT无应答40CRT无应答41CRT无应答评价方法临床指标硬：死亡；心脏移植软：心衰住院；稳定的药物治疗能力评价：客观：6MWD>10%；峰值VO2>10％主观：HYHA≥1；QOL积分心室重构：客观LVESV下降≥15％LVEF改善≥25％上述评价标准中有的客观，有的主观；有的因素容易受评价者影响，有的不易受外界因素影响42CRT无应答寻找合适的左室起搏部位最关键常规植入冠状静脉窦侧枝或后侧支植入心中静脉或左前分支无效理论上，起搏最晚激动的左心室游离壁将产生最佳效果。但是，病人之间结果的差异很大病人可选择的血管不可改变43CRT无应答寻找合适的左室起搏部位的评价方法ECHO：TSI(室内同步指数）>6