阿司匹林是糖尿病人群心血管事件防治的基本用药

阿司匹林是糖尿病人群心血管

事件防治的基本用药

中国重汽医院傅希灵糖尿病已进入并发症防治时代阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石ADA关于阿司匹林一级预防推荐阿司匹林在中国应用不足糖尿病已进入并发症防治时代连续5年，世界糖尿病日的主题均为糖尿病并发症的预防和控制2001年世界糖尿病日，主题“糖尿病与心血管疾病”。2002年世界糖尿病日，主题“糖尿病与你的眼睛：不可忽视的危险因素”。2003年世界糖尿病日，主题“重视糖尿病与肾病”。2004年世界糖尿病日，主题“糖尿病与肥胖”。2005年世界糖尿病日，主题“糖尿病与足部护理”。糖尿病已进入并发症防治时代BalkauB,etal.Lancet1997;350:1680.对照组糖尿病组WhitehallStudy死亡率

(每1000病人年的死亡数)ParisProspective

StudyHelsinkiPolicemenStudy0510152025303510,025616,62927963124患者数糖尿病心血管疾病死亡率是对照组的2倍以上051015202530354045507年期间发生心梗事件数无心梗病史*心梗 无心梗病史* 心梗

非糖尿病患者糖尿病患者

n=1373n=1059P<0.001P<0.0014%19%20%45%EastWestStudyHaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229–234糖尿病已进入并发症防治时代2型糖尿病是冠心病的等危症

DiabetesisacardiovasculardiseaseAHAScientificStatementCirculation19991001134-1145

糖尿病已进入并发症防治时代NCEP---ATPⅢ，2001

Treat

every

diabetic

as

if

they

have

already

had

a

heart

attack

糖尿病是冠心病的等危症糖尿病已进入并发症防治时代血栓性疾病--糖尿病患者的头号杀手MorrishNJ,etal.Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S2175%

的糖尿病患者最终死于心血管疾病2型糖尿病患者心血管疾病死亡率心血管疾病其他0%20%40%60%80%100%LondonSwitzerlandWarsawBerlinZagredHongKongTokyoHavanaOklahomaArizona糖尿病已进入并发症防治时代内分泌科心血管科外科神经科糖尿病已进入并发症防治时代

肾脏科眼科其他科室内分泌科肥胖糖尿病前期糖尿病并发症严重并发症糖尿病及其并发症—糖尿病和心内科医生联手心血管科目前状况:铁路警察,各管一段研究血管事件心血管事件发生风险降低率糖尿病亚组事件发生风险降低率PHS首次心肌梗塞44%61%ETDRS心肌梗塞28%HOT心肌梗塞36%36%WHS脑梗塞24%58%J-PAD心肌梗塞和卒中90%阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石

阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石Physicians’HealthStudy22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史随机化分组0随访期60.2月NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰剂组：n=11,034;1次/隔日试验药物包装研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石

首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组阿司匹林组首次MI44％P<0.00001100200250239139安慰剂组阿司匹林组10.1451015安慰剂组阿司匹林组糖尿病亚组首次MI61%糖尿病亚组心肌梗死发病率%Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35PHS－糖尿病亚组患者心梗降低获益更多阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）3711例1型和2型糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者阿司匹林325mgbidvs安慰剂随访5年总死亡率降低20%心肌梗死降低28%主要心血管事件降低18%糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石

ChewEY;

ArchivesofOphthalmology,1995.113

玻璃体/视网膜前出血发生率%0201030403032P=0.48安慰剂阿司匹林3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者阿司匹林325mgbidvs安慰剂，随访5年以上视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症ETDRS—阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石HOT－

阿司匹林使糖尿病亚组心血管获益18790例50-80岁高血压患者阿司匹林75mg/dVS.安慰剂,平均2.8年糖尿病亚组1501例患者,平均3.8年的观察未发现中枢神经系统出血和严重出血事件显著增加主要心血管事件15%糖尿病人群主要心血管事件15%心肌梗塞36%糖尿病患者心肌梗死36%

阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石

一Women’sHealthStudy39876名健康女性10年冠心病风险2.5%阿司匹林组：n=19934;100mg/次,1次/隔日随机化分组0随访期10年NEnglJMed2005,352:1295安慰剂组：n=19942;1次/隔日证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究研究设计糖尿病亚组RR值P值脑卒中0.830.04脑梗死0.760.009脑卒中*0.460.01脑梗死*0.420.01利于阿司匹林利于安慰剂100.5Women’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石

17%，24%58%54%WHS—女性糖尿病亚组首次脑梗死危险降低阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石

2539名2型糖尿病患者*随机化分组0随访期4.37年(--04.2008)阿司匹林81或100mg/d；n=1262;安慰剂，n=1277;2002年12月至2005年5月，来自全日本163个机构的2539名患者纳入该研究。*入选标准：无粥样硬化性疾病史、有1,2型糖尿病史。平均年龄为65岁。动脉粥样硬化性事件主要研究终点：动脉粥样硬化性事件，包括任何致命性或非致命性缺血性心脏病，致命性或非致命性卒中，外周动脉性疾病J-PAD:JapanesePrimarypreventionofatherosclerosiswithAspirinforDiabetes,日本一级预防：阿司匹林预防糖尿病动脉粥样硬化阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石

02%4%6%8%心脑血管事件死亡率P=0.00370.08%0.8%阿司匹林组非阿司匹林组J-PAD小剂量阿司匹林显著降低糖尿病

患者心脑血管死亡率ASA一级预防心脑血管疾病推荐2002USPSTF:冠心病高危患者5年冠心病风险》3％，ASA获益大于风险2002AHA:冠心病高危患者10年冠心病风险》10％，使用ASA75－160mgADA2003关于阿司匹林一级预防推荐:2003年ADA指南：1、

2型糖尿病患者如有心血管疾病高危因素应该使用阿司匹林一级预防心脑血管事件。------PHS，ETDRS，HOTADA2004关于阿司匹林一级预防推荐2004年ADA指南：

40岁以上的糖尿病患者以及30-40岁合并任一危险因素的糖尿病患者使用阿司匹林75-160mg/d。(A级证据)ADA2006关于阿司匹林一级预防推荐心血管事件危险增高的1，2型糖尿病患者，使用阿司匹林(75-162

mg/d)作为心血管疾病一级预防（2型糖尿病患者A级证据,1型糖尿病患者C级证据）△吸烟△高血压（130/80mmHg）△微量或明显蛋白尿△年龄＞40岁△血脂异常

△冠心病家族史------WPSADA2006关于阿司匹林二级预防推荐:

ADA2007指南一级预防推荐1型及2型糖尿病或伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75–162mg/d一级预防

△吸烟△高血压（130/80mmHg）△微量或明显蛋白尿△年龄＞40岁 △肥胖

△血脂异常

△冠心病家族史△对于30-40岁的糖尿病患者,尤其是伴有其他心血管危险因素者,考虑应用阿司匹林(E级证据)。△缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研究资料(E级证据）2型糖尿病A级证据，1型糖尿病C级证据ADA2007指南二级预防推荐

与其他抗血小板药物联合治疗(如阿司匹林+氯吡格雷)可用于治疗严重和进展性心血管疾病(C级证据)。ADA2008指南一级预防推荐1型及2型糖尿病或伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75–162mg/d一级预防

(A级证据)

△吸烟△高血压（130/80mmHg）△微量或明显蛋白尿△年龄＞40岁 △肥胖

△血脂异常

△冠心病家族史对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A

级ADA2008指南一级预防推荐目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林获益的证据，因此不推荐使用阿司匹林21岁以下人群应用阿司匹林与Reye’s综合征的发生具有相关性，因而不推荐此类人群应用阿司匹林（E）------NHSADA2008指南一级预防含义考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素如无禁忌症，30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林

30－40岁

糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林40岁以上

糖尿病患者推荐使用阿司匹林ADA2008指南二级预防推荐有心血管病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日（A）阿司匹林与其他抗血小板药物如氯吡格雷联用，用于严重和进展性心血管疾病（C）其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类高危患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性病患者（E）对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐：由于以保护心血管为目的的阿司匹林治疗不增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A）ADA2008指南增加推荐ADA2009指南一级预防推荐1型及2型糖尿病或伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75–162mg/d一级预防(C级证据)

△吸烟△高血压（130/80mmHg）△微量或明显蛋白尿△年龄＞40岁△血脂异常

△冠心病家族史对2型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2008年的A级证据降低到C级ADA2009指南一级预防推荐

不推荐30岁以下糖尿病患者采取阿斯匹林治疗：△一是因为目前缺乏循证医学证据证明这是有益的，△二是21岁以下人群是阿司匹林的使用禁忌人群，这部分人群使用阿司匹林容易引起赖氏综合征（E）△伴有CVD病史糖尿病患者可以服用阿司匹林（剂量75-162mg/day）二级预防治疗（A）△伴有CVD病史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可以选用氯吡格雷（剂量75mg/day）（B）△糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，可以采用阿司匹林（剂量75-162mg/day）联合氯吡格雷（剂量75mg/day）抗凝治疗（B）ADA2009指南二级预防推荐1二级预防：具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/天作为二级预防措施。2一级预防：应用阿司匹林75-162mg/天作为心血管风险增加的糖尿病患者的一级预防措施。心血管风险包括：年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。

《中国2型糖尿病防治指南》200830岁以上糖尿病患者均应该使用阿司匹林

3其他抗血小板药物的联合或替代治疗：对于严重和进展性心血管疾病，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。对阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者，可用氯吡格雷等其他抗血小板药物作为替代。21岁以下人群阿司匹林的应用问题：由于21岁以下以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林。。《中国2型糖尿病防治指南》2008男性女性年龄（岁）10年CHD风险年龄（岁）10年卒中风险45-59≥4%55-59≥3%60-69≥9%60-69≥8%70-79≥12%70-79≥11%男女各年龄段获益大于胃肠道出血的心血管风险水平USPSTF2009指南对阿司匹林一级预防推荐

男性45-79岁 预防心肌梗死的潜在获益超过其胃肠道出血的潜在风险时，鼓励应用阿司匹林

女性55-79岁 预防卒中的潜在获益超过其胃肠道出血的潜在风险时，鼓励应用阿司匹林（A级）分别对男女性的各年龄分层作出了详细的分析评估，给出了具体推荐。USPSTF2009新指南亮点45-59岁男性10年CHD风险≥4%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林55-59岁女性10年卒中风险≥3%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林相对年轻人群：使用范围扩大70-79岁男性10年CHD风险≥12%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林70-79岁女性10年卒中风险≥11%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林相对老年人群:标准趋于严格AnnInternMed.2009;150:396-404.USPSTF对年龄≥80岁的人群的建议

USPSTF2009指南对年龄≥80岁的人群有以下建议：在无胃肠道出血危险因素（年龄除外）以及能耐受出血的人群中，80岁以上老年人的净获益可能是最大的由于证据不足，不能对年龄≥80岁的人群使用阿司匹林一级预防心脑血管疾病的风险和获益做出评估对于此类人群，USPSTF建议医生必须先与患者共同讨论阿司匹林的潜在获益和可能风险，决定是否处方阿司匹林40岁以上普通人群阿司匹林一级预防使用率不足10%,美国50%---2007CHINACARE30.3%---200822家三级甲等医院阿司匹林二级预防使用率71%,美国>90%---2006阿司匹林在中国应用不足阿司匹林在中国应用不足广州9家三甲医院内分泌科调查总共991例2型糖尿病患者平均年龄59.7±10.9岁病程6.96±6.1年阿司匹林使用比例为27.7%尚有50％的患者未从他们的医生那里