2024肾小管性酸中毒的诊断与治疗

2024肾小管性酸中毒的诊断与治疗

肾小管性酸中毒（RTA）是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍而产生的

一种临床综合征，主要表现是血浆阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒,

而与此同时肾小球滤过率则相对正常。

肾小管性酸中毒（RTA）是一组由不同原因引起的远端肾小管排泌氢离

子或近端肾小管重吸收碳酸氢离子发生障碍而使尿酸化受损，以血阴离子

间隙正常的高氯性代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。

以往观点认为肾小球滤过功能损害时H2PO4-.SO4[sup]2[/sup]-等酸根

在体内潴留、代替了HCO3■而导致代谢性酸中毒。实际上，肾脏原因引

起的酸中毒的本质是肾小管泌氢障碍或肾小管碳酸氢根重吸收障碍。

一、分类

肾小管性酸中毒（RTA）按病变部位、病理生理变化和临床表现的综合分

类：工型，远端RTA;II型，近端RTA；m型，兼有I型和口型RTA的特

点；IV型，高血钾型RTA。

1.1型（远端）肾小管性酸中毒

（1）原发性肾小管功能多有先天性缺陷，可为散发，但大多为常染色体

显性遗传，亦有隐性遗传及散发病例。

（2）继发性主要因自身免疫性疾病、遗传系统性疾病、与肾钙化相关的

疾病、药物及毒物导致的小管损伤、小管间质病、慢性肾盂肾炎、梗阻性

肾病、高草酸尿、肾移植等疾病导致。

2.II型（近端）肾小管性酸中毒

近端肾小管酸中毒的病因上戢复杂。凡是累及到肾小管功能的各种原发病

均能导致近端RTA。如多发性骨髓瘤、Wilson病、甲状旁腺功能亢进等。

此外某些药物毒物也可以通过损伤小管间质而诱发本病。

3.混合性肾小管酸中毒（DI型RTA）

其特点是I型和口型肾小管酸中毒的临床表现均存在。高血氯性代谢性酸

中毒明显，尿中大量丢失碳酸氢根，尿可滴定酸及镇离子排出减少，治疗

与I型n型相同。

4.IV型肾小管性酸中毒

高血钾型肾小管酸中毒的主要原因：醛固酮缺乏伴有糖皮质激素缺乏；单

纯醛固酮缺乏；醛固酮耐受三者。此型RTA在成年人中多为获得性。醛固

酮绝对不足可以是由于原发的肾上腺功能异常，也可继发于各种轻、中度

肾功能不全导致的低肾素血症；醛固酮相对不足多与梗阻性肾病、移植肾

排异和药物损害所引起的慢性间质性肾病有关。

二、临床表现

因肾小管受损的部位及严重程度而异，但共同的表现均有不同程度的代谢

性酸中毒。

1.1型

除酸中毒外，明显的临床征象有生长发育迟缓、多尿，在隐性遗传的远端

肾小管酸中毒中还并发有神经性耳聋，耳聋的发病时间，从出生带年长儿

时间不等。

2.II型

除阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒外，骨病发生率在20%左右，主

要为骨软化症或骨质疏松，儿童可有佝偻病。尿路结石及肾脏钙化较少见。

由于RTA本身疾病的隐匿性，此类患者常因其他合并的症状就诊，如幼儿

期发育迟缓、眼部凝、智力低下等。

3.III型（混合型）

混合性肾小管酸中毒高血氯性代谢性酸中毒明显，尿中大量丢失碳酸氢根,

尿可滴定酸及筱离子排出减少，治疗与I型II型相同。

4.IV型

患者除有高氯性代谢性酸中毒外，主要临床特点为高钾血症，血钠降低。

患者因血容量减少，有些患者可出现体位性低血压。

各型肾小管性酸中毒除上述临床表现外，在继发性患者中还有原发性疾病

的临床表现。

三、检查

1血液生化

所有各型病人都有血pH值降低。只有不完全性I型病人血pH值可在正

常范围内。I,n型血钾降低，m型正常，IV型增高。在严重远端肾小管

酸中毒时可有继发性血氨增高。

2负荷或佥

对不完全性I型肾小管性酸中毒可做氯化镇负荷试验帮助确诊。试验方法

为在禁食酸性或碱性药物后,口服氯化镀0.1g/kg,3次/d，连服5天，

在血pH值下降时,尿pH值仍不能降到5.5以下则可诊断为不完全I型

肾小管性酸中毒。口服氯化钙0.2g/kg,5小时后,尿pH值不能降到5.5

以下即表明尿酸化有障碍，可诊断为不完全性I型肾小管性酸中毒。对于

n型RTA疑似病例，可行碳酸氢盐重吸收试验，嘱患者口服或者静脉滴注

碳酸氢钠，如碳酸氢根的排泄分数＞15%即可确诊。

3.心电图检查

低钾血症者有ST段下移，T波倒置，出现U波。

4.X线和骨密度

有佝偻病或骨软化者可做X线照片和骨密度测量。

四、诊断

遗传性工肾小管性酸中毒可用分子生物学技术明确诊断。但肾小管使尿酸

化功能是复杂的，前面已提到H-ATP酶有些病人在肾远曲小管细胞中用

免疫组化方法未检出这种酶。但表达这种酶的基因尚未确定，因此，与尿

酸化功能有关的基因还需进一步寻找。继发性肾小管性酸中毒的病因很多,

应根据所怀疑的疾病做有关检查以确诊。

五、并发症

1.并发有佝偻病或骨软化而无肾石病或肾钙质沉着者补充维生素D和钙剂，

以纠正佝偻病或骨软化症。禁用乙酰嘤胺，因为可加重肾小管泌H障碍。

2.并发骨折或有骨痛者可用止痛药或用降钙素。

六、治疗

对于其他疾病引起的继发性肾小管性酸中毒首先应治疗原发性疾病。如果

原发性疾病可得到治愈，肾小管性酸中毒也可随之治愈。对原发性疾病不

能根治者,则只能和遗传性肾小管性酸中毒一样采取下列对症治疗。

1.1型肾小管性酸中毒治疗

首先,补充碱剂以纠正酸中毒。与近端RTA不同，未用成量较少，但仍然需

要补充足够的碱以平衡酸的产生，常用枸椽酸钾，也可以用碳酸氢钠,但

是钠盐有可能加剧低钾血症。补充钾盐以纠正低钾血症。如氯化钾片剂、

氯化钾缓释胶囊、枸椽酸钾等。再次,防治肾结石、肾钙化和骨病。

2.II型肾小管性酸中毒的治疗

能进行病因治疗者，首先对因治疗。患者丢失较多的碳酸氢根，因此需要

补充的碱量也比较大（约24小时10~20mmol/Kg\目前推荐使用枸椽

酸钠、枸椽酸钾混合物,因为枸椽酸代谢可以产生碳酸氢根，需要注意每

日剂量应分多次服用，尽可能保持日夜复合平衡。但是补碱治疗的药物剂

量大且口感差，因此患者长期依从性差。合用曝嗪类利尿剂可以减少碱的

用量，但缺点是可能使低钾血症加剧。

由于在近端小管中碳酸氢根的重吸收是通过NBC与钠离子的重吸收相藕

联，因此患者尚需限盐饮食，以减少细胞外容积，促进肾小管对碳酸氢根

的重吸收。

为控制骨病，部分患者尤其是儿童患者，可予活性维生素制剂。

3.IV型肾小管性酸中毒治疗

治疗方法和预后取决于潜在的病因，应了解患者的病史，特别是药物史。

除此之外，控制血钾至关重要，避免任何潴钾的药物和