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住院委托书模版住院委托书模版篇一委托人（患者）姓名：性别：年龄：床号：身份证号码：电话号码：住址：受委托人姓名：性别：年龄：与患者关系：与委托人关系：地址：身份证号码：委托人声明与授权：1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。（2）病情出现变化需要抢救时。（3）使用自费药物或使用贵重药物时。（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。（6）需要输注血液及血液制品时。（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人（患者）签名：受委托人签名：日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。住院委托书模版篇二委托人（患者）姓名：性别：年龄：床号：身份证号码：电话号码：住址：受委托人姓名：性别：年龄：与患者关系：与委托人关系：地址：身份证号码：委托人声明与授权：1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。（2）病情出现变化需要抢救时。（3）使用自费药物或使用贵重药物时。（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。（6）需要输注血液及血液制品时。（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责

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