病理学与病理生理学（第5版） 课件 丁运良 第十五章 消化系统疾病；第十六章 泌尿系统疾病

第十五章

消化系统疾病【学习目标】识记：能准确复述消化性溃疡、阑尾炎、肝硬化的病因、病理变化、临床病理类型。理解：能阐述胃炎的分类及慢性萎缩性胃炎的病理变化，食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌的大体形态特点和扩散方式。运用：能够运用所学的知识对消化系统常见疾病的防治和护理，指导患者养成良好的生活方式，做好宣传教育工作。思政目标：培养积极探索的精神和严谨求实、为医学献身的精神和追求真理的治学态度，树立“健康中国”的理念。第一节胃炎胃炎：是胃黏膜的炎症性疾病。胃炎急性胃炎慢性胃炎一、急性胃炎急性胃炎急性刺激性胃炎急性出血性胃炎急性感染性胃炎急性腐蚀性胃炎二、慢性胃炎慢性胃炎是发生在胃黏膜上的非特异性炎症，是一种常见病。1.病因及发病机制①幽门螺杆菌感染②长期慢性刺激③十二指肠液反流④自身免疫性损伤二、慢性胃炎2.类型慢性胃炎慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性肥厚性胃炎疣状胃炎二、慢性胃炎3.病理变化（1）慢性浅表性胃炎（慢性浅表性胃炎），最常见。胃镜：胃黏膜充血、水肿，表面有灰白或灰黄色分泌物，有时可见散在的点状出血和糜烂。镜下：炎性病变位于黏膜浅层，表现为黏膜水肿、点状出血，上皮坏死脱落，主要为淋巴细胞和浆细胞浸润。临床上腹不适、胃痛，可有胃出血的表现。预后多数治愈，反复发作；少数→慢性萎缩性胃炎二、慢性胃炎3.病理变化（2）慢性萎缩性胃炎，病变以胃窦部最多见，分为A、B两型。A型与B型慢性萎缩性胃炎的比较

A型B型病变好发部位胃底、胃体部胃窦部病因及发病机制自身免疫性疾病可能与酗酒、吸烟、滥用药物等有关胃黏膜分泌分泌明显增多分泌减少与癌变关系不明显密切抗内因子抗体＋－恶性贫血有无VitB12吸收障碍有无抗壁细胞抗体＋－发病情况国外多见国内多见二、慢性胃炎3.病理变化（2）慢性萎缩性胃炎胃镜检查：①黏膜由正常橘红色变为灰白色或灰黄色；病变胃黏膜薄而平坦，皱襞变浅或消失，与周围正常胃黏膜界限清楚；②黏膜下血管清晰可见。镜下观：腺体萎缩，上皮化生，黏膜间质内有淋巴细胞和浆细胞浸润。（2）慢性萎缩性胃炎间质内炎细胞浸润腺体变小胃窦部萎缩明显黏膜皱襞消失，黏膜变薄，下面的血管清晰可见大体图镜下图（3）慢性肥厚性胃炎（巨大肥厚性胃炎）病变常发生在胃底及胃体部。胃镜检查：胃黏膜肥厚，皱襞加深、变宽，呈脑回状。镜下观，腺体肥大增生，腺管延长；无明显炎细胞浸润。临床表现，胃酸分泌增多，上腹烧灼感、反酸及胃区疼痛。黏膜皱襞加深、变宽，呈脑回状（4）疣状胃炎病变处胃黏膜有许多中心凹陷的疣状突起，中心凹陷部胃黏膜上皮变性、坏死、脱落，表面有急性炎性渗出物覆盖。三、胃炎的预防原则采取积极预防措施，避免刺激性食物及大量饮酒，饮食要有规律等。对患者进行生活指导，养成良好的生活习惯，饮食定时、定量、定质，戒烟、限酒等。第二节消化性溃疡消化性溃疡病是指发生于胃、十二指肠黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病。主要表现为周期性上腹疼痛、反酸、嗳气等。十二指肠溃疡约占70%，胃溃疡占25%，胃和十二指肠两者并存的复合性溃疡占5%。一、病因及发病机制胃液消化作用（重要原因）

幽门螺杆菌的感染神经内分泌失调胃黏膜屏障被破坏消化性溃疡二、病理变化三、病理临床联系1.周期性上腹部疼痛2.反酸、呕吐3.嗳气4.X线检查溃疡处见龛影四、结局及并发症1.愈合2.并发症（1）出血：少量出血是最常见的并发症（2）穿孔：急性穿孔，引发急腹症，是最严重的并发症（3）幽门梗阻（4）癌变五、消化性溃疡病的预防积极采取预防措施，指导患者生活要有规律；避免刺激性食物，戒烟、酒，慎用或勿用致溃疡的药物等。养成良好的生活习惯，饮食定时、定量、定质，戒烟、限酒等。第三节阑尾炎临床表现：转移性右下腹疼痛，恶心、呕吐伴有体温升高和血内中性粒细胞升高。一、病因及发病机制（1）细菌感染常见的细菌有大肠杆菌、肠球菌、链球菌等（2）阑尾腔阻塞粪石、粪块、寄生虫、异物二、病理变化1.急性阑尾炎（1）急性单纯性阑尾炎肉眼观：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽。镜下观：黏膜上皮坏死脱落，一处或多处缺损，黏膜内充血水肿，中性粒细胞浸润和纤维素渗出，黏膜下层有炎细胞浸润。结局：如及时治疗，可痊愈，否则发展为蜂窝织炎二、病理变化1.急性阑尾炎（2）急性蜂窝织炎性阑尾炎（化脓性阑尾炎)肉眼观：阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆盖纤维素性渗出物。镜下观：阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。结局：炎性假膜，并有阑尾周围炎和局限性腹膜炎的表现。1.急性阑尾炎（2）急性蜂窝织炎性阑尾炎（化脓性阑尾炎)急性蜂窝织炎性阑尾炎大量中性粒细胞在阑尾肌细胞间浸润二、病理变化二、病理变化1.急性阑尾炎（3）急性坏疽性阑尾炎重型阑尾炎阑尾坏死合并腐败菌感染，颜色呈现暗红色或黑色，常引起穿孔，导致弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿形成。二、病理变化2.慢性阑尾炎常有急性阑尾炎转变而来，或者一开始就呈慢性经过。肉眼观：阑尾萎缩变小，阑尾腔狭窄或者闭塞。镜下观：阑尾壁内纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。临床表现：右下腹疼痛，有的患者仅有隐痛或不适，在剧烈运动或饮食不节时，可伴有急性发作。三、结局及并发症急性阑尾炎经过及时治疗，预后良好。只有少数出现并发症或者转变为慢性阑尾炎。第四节肝硬化概念多种病因→肝细胞弥漫性变性、坏死，继发纤维组织增生和肝细胞结节状再生（三种病变反复交错进行）→肝小叶结构及肝内血液循环途径逐渐被破坏和改建，形成假小叶→使肝脏变形、变硬（一种结局）。肝硬化分类分类：按照病因、病理形态分类我国结合病因、病理变化及临床表现综合分类国内分类（病因、病变、临床）：门脉性肝硬化（小结节型，最常见）坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化

淤血性肝硬化

寄生虫性肝硬化等。一、门脉性肝硬化（一）病因1.病毒性肝炎我国最常见的病因是乙型和丙型病毒性肝炎2.慢性酒精中毒欧美国家最常见的原因3.营养缺乏4.毒物中毒一、门脉性肝硬化（二）发病机制网状支架塌陷网状纤维胶原化纤维组织增生胶原纤维包绕，假小叶形成肝细胞大片坏死

肝细胞结节状再生各种原因（三）病理变化（肉眼观）肝表面呈弥漫性大小一致的结节早中期：体积正常或略增大，质地稍硬。晚期：体积↓、重量↓、硬度↑表面：小结节状或颗粒状切面：圆形或类圆形结节,大小较一致,周围有灰白色薄而均匀的纤维间隔包绕，结节中央呈黄褐色（脂肪变性）或黄绿色（淤胆）。（三）病理变化（镜下观）镜下观，假小叶的形成（假小叶的特征

（1）中央静脉偏、多、或者缺如。（2）肝细胞排列紊乱,有变性、坏死，或再生。（3）有时包绕有汇管区。（4）纤维间隔：薄而均匀一致。（5）小叶内有新生小胆管和假胆管。（四）病理临床联系早期（代偿期）临床表现，全身乏力，食欲缺乏，肝脾轻度增大，肝功能可无明显异常。晚期（失代偿期）门脉高压症和肝功能不全。（四）病理临床联系1.门脉高压症（1）脾大：慢性脾淤血，脾体积增大，纤维组织增生，脾功能亢进，对红细胞和血小板的破坏增多，患者表现为贫血及出血倾向等。（2）胃、肠淤血、水肿（3）腹水(形成机制）（4）侧支循环形成（3条侧支）腹水形成机制①门静脉高压→门静脉系统毛细血管压力↑＋淤血性缺氧→毛细血管通透性↑→水、电解质及血浆蛋白漏入腹腔②肝细胞合成白蛋白↓→低蛋白血症→胶体渗透压↓③小叶下静脉或中央静脉受压→肝窦内压力↑→淋巴液生成增多，回流受阻④肝灭活激素功能↓→醛固酮、抗利尿激素↑→水钠潴留腹水病人侧支循环形成①食管下段静脉丛曲张②直肠静脉（痔静脉）丛曲张③脐周及腹壁静脉曲张门静脉高压侧支循环形成模式图侧支循环形成食管下段静脉丛曲张脐周及腹壁静脉曲张直肠静脉（痔静脉）丛曲张（四）病理临床联系2.肝功能不全（1）蛋白质合成障碍血浆蛋白↓，血浆白/球蛋白↓、甚至倒置（2）出血倾向鼻衄、牙龈及皮下出血合成凝血酶原↓凝血因子↓纤维蛋白原↓

脾功能亢进，血小板破坏增多（四）病理临床联系2.肝功能不全（3）激素灭活功能减弱雌激素↑→小动脉末梢扩张→蜘蛛痣和肝掌

雌激素↑→男性睾丸萎缩、乳腺发育

雌激素↑→女性月经不调、不孕（4）黄疸

晚期→肝细胞坏死、肝内胆管阻塞→胆红素代谢障碍（5）肝性脑病肠内含氮物→肝内解毒↓→氨中毒（四）病理临床联系皮下出血黄疸（四）病理临床联系蜘蛛痣肝掌photo（五）结局1.早期病变相对静止甚至减轻2.晚期食管静脉曲张破裂大出血、肝性脑病、合并严重感染等二、坏死后性肝硬化

坏死后性肝硬化是在肝细胞发生大片坏死的基础上形成，相当于大结节型肝硬化和大小结节混合型肝硬化，预后差。1.病因和发病机制

①病毒性肝炎多有亚急性重型肝炎转化而来②药物或化学毒物中毒2.病理变化大体：肝体积明显缩小，重量减轻，质硬，表面和切面布满大小不等的结节，结节较大，直径1~3cm，大结节直径可达6cm，肝脏严重变形。结节呈黄褐色（脂肪变性）或黄绿色（淤胆）2.病理变化镜下观，大小不等，形状不一的假小叶，假小叶内有不同程度的肝细胞变性、坏死和胆色素沉着，假小叶间的纤维间隔较宽，厚薄不均，其中有大量炎细胞浸润，小胆管增生较明显。2.病理变化肝正常小叶结构不见，代之以大小不等，形状不一的假小叶，周围的纤维间隔较宽。大量肝细胞变性坏死，少数肝细胞增生呈孤岛状，纤维间隔内有大量炎细胞浸润及小胆管增生较明显photo图片肝细胞团炎细胞小胆管3.结局肝细胞坏死较严重，肝功能障碍较门脉性肝硬化严重且出现较早，门脉高压症出现较晚，癌变率较门脉性肝硬化高。三、胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化是由于肝内外胆道系统阻塞，长期胆汁淤积而引起的肝硬化。1.病因和发病机制

①原发性胆汁性肝硬化与自身免疫有关，由肝内胆小管的慢性非化脓性胆管炎引起。

②继发性胆汁性肝硬化因长期胆管阻塞，胆道上行感染等导致的肝硬化。三、胆汁性肝硬化2.病理变化肉眼观，早期肝大，表面光滑或细颗粒状，颜色呈深绿色或绿褐色。镜下观，①原发性胆汁性肝硬化，小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死，周围有淋巴细胞浸润，小胆管破坏而致结缔组织增生，并伸入肝小叶内，分割不完全性假小叶。②继发性胆汁性肝硬化，胆汁溢出成“胆汁湖”，纤维组织增生；肝细胞肿大，胞质疏松，核消失，呈网状或羽毛状坏死。门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化的区别区别项目门脉性肝硬化坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化病因慢性病毒性肝炎，尤其是乙型和丙型亚急性重症肝炎或药物化学物质中毒各种原因引起的胆道阻塞肉眼观属小结节型肝硬化属大小结节混合型肝硬化不完全分割型镜下观假小叶大小较一致假小叶形态各异，大小不等淤胆明显表现门静脉高压肝功能障碍阻塞性黄疸癌变率低高低病程较长较短较短四、肝硬化的预防原则积极采取预防措施，积极预防肝炎和治疗慢性肝炎，禁酒等。对患者进行生活指导，养成良好的生活习惯，生活有规律。给予高热量、高蛋白质、高维生素、适量脂肪饮食。第五节消化系统常见肿瘤一、食管癌二、胃癌三、大肠癌四、原发性肝癌五、消化系统常见肿瘤的预防原则一、食管癌1.病因尚未完全阐明，相关因素包括饮食习惯、环境因素、遗传因素等。2.病理变化及类型食管癌主要发生在三个生理狭窄部位，以中段最多，下段次之，上段最少。可分为早期和中、晚期两类。一、食管癌（1）早期食管癌：是指癌组织仅局限于黏膜层或黏膜下层，未侵犯肌层，无淋巴结转移。多数是鳞状细胞癌。（2）中、晚期食管癌：肉眼分四型：①髓质型②蕈伞型③溃疡型④缩窄型，组织学类型90%是鳞状细胞癌，腺癌和腺鳞癌各约占3%～5%，其它类型（未分化癌、腺棘皮癌）少见。食管癌肉眼管类型一、食管癌3.病理临床联系早期食管癌患者，临床上多无明显症状；随着病变发展，临床表现胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感等；中、晚期患者，可出现进行性吞咽困难，甚至不能进食，恶病质，最后死于全身衰竭。一、食管癌

4.扩散方式

①直接蔓延：食管癌穿透食管壁后向周围组织及器官蔓延。上段

喉部，气管和软组织，

中段

支气管，肺，胸膜，颈部脊椎

下段

贲门，膈肌，心包等处②淋巴道转移：与食管淋巴引流途径一致。为食管癌的主要转移方式。上段

颈部、上纵隔淋巴结

中段

食管旁、肺门淋巴结

下段

食管旁、贲门、腹腔淋巴结③血道转移：晚期患者，常转移至肝、肺等二、胃癌1.病因及发病机制病因不明，可能与以下因素有关：饮食和环境因素、幽门螺杆菌感染，某些慢性胃疾病如慢性萎缩性胃炎（B型）、胃息肉、慢性胃溃疡病及其伴有胃黏膜异型增生和肠上皮化生等与胃癌的发生有关。

二、胃癌2.病理变化（1）早期胃癌：癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层，未达肌层，又称为黏膜内癌。肉眼观，分三种类型：①隆起型（I型）②表浅型（II型）③凹陷型（Ⅲ型）。（2）中、晚期胃癌：癌组织超过黏膜下层到达肌层或浸润胃壁全层，常有扩散和转移，又称进展期胃癌。肉眼观，分三种类型：①息肉型或蕈伞型②溃疡型③浸润型中晚期胃癌肉眼观类型示意图溃疡型蕈伞型息肉型浸润型中晚期胃癌肉眼观类型示意图息肉型胃癌溃疡型胃癌胃溃疡病与溃疡型胃癌的肉眼形态区别区别项目胃溃疡溃疡型胃癌外形圆形或椭圆形不整形、皿状或火山口状大小溃疡直径一般小于2cm溃疡直径一般大于2cm深度较深较浅边缘整齐、不隆起不规则、常隆起底部较平坦、清洁凹凸不平、污秽、有坏死、出血周围黏膜黏膜皱襞向溃疡集中黏膜皱襞中断、呈结节状肥厚胃溃疡溃疡型胃癌二、胃癌3.病理临床联系早期胃癌患者无明显症状。随着病变进展，患者表现上腹部不适、疼痛、呕血、消瘦、贫血、上腹部肿块等症状。癌组织侵蚀大血管，可引起上消化道大出血，癌细胞种植于腹膜时，可出现血性腹水。晚期表现恶病质及转移等症状和体征。二、胃癌4.扩散方式（1）直接蔓延（2）淋巴道转移（3）血道转移：晚期经门静脉转移至肝、肺、骨及脑等器官。（4）种植性转移：胃癌细胞浸润至浆膜面时，癌细胞脱落、种植于腹壁及盆腔器官的腹膜上。双侧卵巢形成转移性粘液癌，称克鲁根勃(Krukenberg)瘤。胃癌转移示意图三、大肠癌1.病因及发病机制饮食习惯、遗传因素、慢性肠道疾病2.病理变化及类型直肠是大肠癌的好发部位，其次为乙状结肠，再其次为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。肉眼观，分四种类型：①隆起型②溃疡型③浸润型④胶样型镜下观，以腺癌多见，其次为未分化癌和鳞状细胞癌等。三、大肠癌3.病理临床联系腹部触及肿块，急、慢性肠梗阻，临床出现腹痛、腹胀、便秘、大便变细等，肿瘤破溃出血时，大便可带血。三、大肠癌4.扩散方式（1）直接蔓延：癌组织侵到浆膜后，可直接蔓延到邻近器官。（2）淋巴道转移：如结肠癌，转移到结肠上、旁、中间和终末淋巴结，直肠癌首先转移到直肠旁淋巴结，晚期，可扩散到远处淋巴结，甚至经胸导管转移到锁骨上淋巴结。（3）血道转移：晚期，癌组织经血管可转移到全身，其中最常见的是肝转移。此外，还可转移到肺、肾、骨及脑等处。四、原发性肝癌原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。1.病因及发病机制（1）病毒性肝炎，主要为HBV和HCV（2）肝硬化，以坏死后性肝硬化最常见（3）真菌及其毒素（4）亚硝胺类化合物、寄生虫感染四、原发性肝癌2.病理变化及类型肉眼观，可分为早期和晚期肝癌。早期肝癌是指单个癌结节直径在3cm以下或结节数目不超过两个，其直径总和在3cm以下，又称小肝癌。晚期肝癌，肝明显增大，重量增加，可因淤胆而呈黄绿色或棕绿色，可分为三型①巨块型②结节型③弥漫型。四、原发性肝癌肝癌（巨块型）：肿瘤体积巨大，直径常大于15cm，圆形，多位于肝右叶。肝癌（结节型）：最多见，常合并肝硬化。癌结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，结节直径多不超过5cm，可相互融合形成较大的结节。四、原发性肝癌镜下观，分为三型肝细胞癌，最多见；胆管细胞癌，较少见；混合细胞性肝癌，癌组织中具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，最少见。四、原发性肝癌3.病理临床联系早期肝癌无明显表现。随着病变的发展，患者表现为进行性消瘦、肝区疼痛、黄疸、腹水等。位于肝表面癌结节自发破裂或癌组织侵蚀大血管，引起腹腔出血。四、原发性肝癌4.扩散方式沿门静脉扩散在肝内形成转移结节(1)肝内蔓延沿肝外门静脉主干逆行蔓延形成癌栓

门脉高压

沿淋巴道转移肝门、上腹部和腹膜后淋巴结(2)肝外转移晚期沿血道转移肺、肾上腺、骨、脑等处五、消化系统常见肿瘤的预防原则积极采取预防措施，提倡不食霉变食物，少进咸菜和腌制食物。预防乙型肝炎和丙型肝炎等。健康教育，加强心理疏导，给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，增强机体抵抗力。第六节

肝性脑病（Hepaticencephalopathy）单位：大同大学医学院作者：牛春红【学习目标】识记：能准确复述肝性脑病的概念。理解：能阐述肝性脑病的发生机制及临床表现。运用：能够运用所学的知识指导患者养成良好的生活方式，去除肝性脑病的诱因。思政目标：通过学习肝性脑病，培养学生团队合作意识和科研奉献精神。肝性脑病的概念

在排除其它已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。常见表现轻微性格、行为改变睡眠障碍、行为失常常见表现扑翼样震颤肝性昏迷常见表现昏迷、精神错乱一、病因、分类和分期(Etiologyandclassification)(一)病因(Etiology)严重肝脏疾患肝脏不能处理毒性代谢产物门-体分流毒性产物绕过肝脏(二)分类(Classification)肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病内源性肝性脑病

由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。外源性肝性脑病多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。内源性和外源性肝性脑病的区别特征内源性外源性常见病因爆发性病毒性肝炎有门-体分流的肝硬化病情缓急多为急性经过慢性复发性毒物是否经过肝脏毒物入肝不能有效的被清除未经肝脏处理，经分支进入体循环诱因无明显诱因有预后极差较好（三）分期一期(前驱期)

轻微的性格和行为改变，轻度知觉障碍、欣快或焦虑、轻微扑击样震颤二期(昏迷前期)嗜睡、淡漠、轻度时间及地点感知障碍、言语不清、明显的人格障碍及行为异常，明显的扑击样震颤三期(昏睡期)明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、健忘症、言语混乱、昏睡但能唤醒四期(昏迷期)昏迷不能唤醒、无痛感、无扑击样震颤二、发病机制(Mechanism)

氨中毒学说

假性神经递质学说

血浆氨基酸失衡学说

γ-氨基丁酸学说（一）氨中毒学说1.生理情况下体内氨的来源

①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨；②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨；③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨；④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.氨的清除

①肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外；②肾小管上皮产氨与H+结合成胺盐排出

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性1.血氨增高的原因（1）氨清除不足肝受损代谢障碍ATP

肝内酶系统

鸟氨酸循环障碍1.血氨增高的原因(2)氨的产生过多，75%的氨来源于肠道蛋白质氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶①肠道产氨增多上消化道出血血液蛋白质分解氨产生增加①肠道产氨增多肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空氨的生成增多②肾脏产氨增多肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素产氨增多③肌肉产氨增多肌肉收缩加剧

腺苷酸分解产氨增多其它途径产氨增多：④上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑⑤肠道pH的影响pH↑pH↓NH4+NH32.氨对脑组织的毒性作用(1)干扰脑组织的能量代谢(2)使脑内神经递质发生改变①兴奋性递质乙酰胆碱减少乙酰辅酶A＋胆碱乙酰胆碱(2)使脑内神经递质发生改变②兴奋性递质谷氨酸减少高浓度氨星形细胞摄取谷氨酸脑细胞外谷氨酸(2)使脑内神经递质发生改变③抑制性递质谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺(2)使脑内神经递质发生改变④抑制性递质γ-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸(3)氨对神经细胞膜的抑制作用①干扰神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞治疗方案：降血氨方法有：1.禁食蛋白质及粗糙食物2.灌肠或导泻清除肠内积食、积血3.抑制肠菌生长，口服新霉素4.口服乳果糖5.静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性4.用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复(二)假性神经递质学说1.假性神经递质的产生(synthesis

offalseneurotransmitterNNT)假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质NNT结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。酪氨酸酪胺羟苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺【正常及假性神经递质】HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羟苯乙醇胺octopamine2.假性神经递质与肝性脑病外周感受器的神经冲动脑干网状结构上行激动系统维持大脑皮层兴奋正常：食物蛋白质在肠中

AA（芳香族AA）分解胺类（苯乙胺、酪胺）门V肝单胺氧化酶解毒清除肠道细菌脱羧酶苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑（FNT）肝功能严重障碍：非特异性β-羟化酶体循环中苯乙胺、酪胺↑→入脑肝单胺氧化酶活性↓→胺类分解↓门-体分流→苯乙胺、酪胺绕过肝脏假性神经递质（FNT）引起脑病的机制FNT↑竞争取代NNT生理作用弱昏睡昏迷网状结构上行激动系统功能障碍治疗方案：使肾排氨及尿素↑应用左旋多巴（L-DOPA）机理：1.使正常神经递质生成↑L-DOPA→

脑→脱羧和羟化→NE+DA2.改善肾功能【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷(三）血浆氨基酸失衡学说healthy：支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5（亮、异亮、缬氨酸）（酪、苯丙、色氨酸）branchedaa/aromaticaa＝3.0～3.5

（BCAA)(AAA)Liverfailure:BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.21.血浆氨基酸失衡原因肝功能

胰岛素灭活↓血浆胰岛素↑

骨骼肌、脂肪对障碍，BCAA的摄取和分解↑血浆BCAA↓

门体分胰高血糖素灭活↓

胰岛素流增加血氨↑胰高血糖素分泌胰高血糖素

组织分解＞合成蛋白质中AAA释放，而肝利用和分解AAA的能力↓血浆AAA↑

2.芳香族氨基酸与肝性脑病BCAA与AAA特点：同属电中性氨基酸，由同一载体转运通过血脑屏障入脑。AAA↑，AAA入脑↑苯乙胺苯乙醇胺↑芳香族脱羧酶β-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺↑芳香族脱羧酶β-羟化酶AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧苯丙aa酪aa色aa苯丙aa羟化酶多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴胺β羟化酶×【血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展】

与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。3.治疗方案口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，如FO80.(四)γ-氨基丁酸学说（GABA学说）大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脱羧酶※严重肝病时脑内GABA增高原因：1.肝分解GABA减少，或侧枝循环2.上消化道出血，GABA生成增多3.血脑屏障通透性增高肝功能衰竭肠源性GABA血中GABA中枢神经系统突触前抑制

突触前神经元兴奋→释放GABA↑→GABA与突触前轴突末梢的GABA受体结合→轴突膜对Cl-的通透性↑→Cl-由轴突内流向轴突外（轴突内Cl-浓度比轴突外高）→轴突膜去极化→释放神经递质↓→突触前抑制突触后抑制

突触前神经元兴奋→释放GABA↑→GABA与突触后神经元细胞膜的GABA受体结合→突触后膜对Cl-的通透性↑→Cl-由细胞外进入细胞内（细胞外Cl-浓度比细胞内高）→突触后膜超极化→不容易兴奋，突触后抑制。突触后抑制Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABA超极化状态兴奋性下降★★一定浓度范围内的氨才有此作用血氨↑→GABA-A受体复合物与配体结合能力↑血氨↑→降低星形胶质细胞GABA的摄取并增强GABA的释放→全脑GABA水平不变，但突触间隙GABA水平↑血氨↑→明显上调位于线粒体外膜的外周型苯二氮卓受体（PTBR）→线粒体孕烯醇酮（神经类固醇前体）↑→四氢孕烯醇酮（THP）和四氢脱氧皮质酮（THDOC）↑→GABA-A受体复合物活性↑※治疗方案：1抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）4受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要三、肝性脑病的诱发因素氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全、呼碱、便秘、感染血脑屏障通透性增强：TNFα、IL-6↑、高碳酸血症、脂肪酸、饮酒脑敏感性增强神经毒质镇静剂，麻醉剂，止痛剂等四、肝性脑病的预防原则（一）去除诱因严格限制蛋白质摄入量防止食道下端静脉破裂出血慎用镇静剂和麻醉剂保持大便通畅四、肝性脑病的预防原则（二）降低血氨减少氨的生成和吸收禁食蛋白质，饮食以糖类为主（三）提供正常神经递质左旋多巴（四）补充支链氨基酸复方氨基酸溶液（五）肝移植【思考题】一、名词解释慢性胃炎、消化性溃疡病、肝硬化、假小叶、早期胃癌、小肝癌、大肠癌、肝性脑病、内源性肝性脑病、外源性肝性脑病、假性神经递质二、简答题1.简述消化性溃疡病的病理变化和常见并发症。2.简述肝硬化的基本病理变化、临床病理类型及病变特点。3.简述氨对脑组织的毒性作用机制，假性神经递质学说的基本特点。4.简述可诱发肝性脑病的因素。谢谢！

第十六章

泌尿系统疾病

【学习目标】识记：能正确的复述急性弥漫性增生性肾小球肾炎、慢性硬化性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎的病理变化及病理临床联系。理解：能叙述新月体性肾小球肾炎的病理变化，肾盂肾炎的病因和发病机制。运用：能运用所学的肾病综合症及相关肾炎类型的病理变化，解释慢性肾盂肾炎的、慢性肾小球肾炎临床表现。思政目标：培养学生全力为人民健康服务职业道德。第一节肾小球肾炎第二节肾盂肾炎

第三节尿石症第四节泌尿系统常见肿瘤肾球囊肾小球Cap.丛模式图第一节

肾小球肾炎根据抗原来源的不同，可分两大类：①外源性抗原，包括：细菌，病毒，寄生虫，霉菌，立克次氏体和螺旋体等；其他等。②内源性抗原，包括巨球蛋白、甲状腺球蛋白、癌胚抗原等。一、病因和发病机制1.病因2.发病机制（1）循环抗原抗体复合物沉积

一、病因和发病机制2.发病机制（2）原位免疫复合物形成

1）肾小球基膜抗原2）植入性抗原

一、病因和发病机制

二、原发性肾小球肾炎的病理类型肾小球肾炎的分类较复杂，多种不同的分类方法，根据病因可分为原发性和继发性肾小球肾炎；根据病变所累及的范围可分为弥漫性和局灶性肾小球肾炎。原发性肾小球肾炎根据病理学分为急性弥漫性增生性肾小球肾炎、快速进行性（新月体性）肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎（膜性肾病）、微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）、局灶性（节段性）肾小球硬化、膜性增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、慢性肾小球肾炎等类型。现介绍原发性肾小肾炎的常见类型。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎多在呼吸道感染1~2周后发病，尤其与A组乙型溶血性链球菌感染有关，又称链球菌感染后肾小球肾炎。儿童、青少年多发。临床简称急性肾炎。1.病理变化：肾体积增大，被膜紧张，表面充血，可有散在出血点，故有大红肾或蚤咬肾之称。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎镜下观，弥漫性肾小球细胞数目显著增多，系膜细胞、内皮细胞明显增生，早期可见多少不等的中性粒细胞和单核细胞浸润。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型大红肾蚤咬肾肾小管上皮：细胞浊肿，脂肪变性，玻璃样变性，管腔内可见管型。2.病理临床联系（1）尿的变化：尿量和内含物均有变化。肾小球毛细血管丛细胞增生肿胀及炎细胞浸润使毛细血管管腔狭窄，血流减少，率过滤下降，但肾小管再吸收功能正常，因此出现少尿，造成水钠潴留；严重者可以无尿，代谢产物在体内潴留，导致氮质血症。因肾小球毛细血管损伤、通透性增加，引起蛋白尿、血尿、管型尿。血尿可为镜下血尿，也可为肉眼血尿。2.病理临床联系（2）水肿：为最初症状，轻者早期为眼睑水肿，重者可波及全身，其原因是少尿或无尿所致的水钠潴留。2.病理临床联系（3）高血压：患者常有轻至中度高血压。主要原因可能与水钠潴留引起的血量增加有关。严重的高血压可导致心力衰竭及高血压脑病。3.结局预后与年龄和病因有一定关系。儿童患者预后好，多数患儿肾脏病变逐渐消退，症状缓解和消失。但不到1%的患儿转变为急进性肾小球肾炎。少数患儿病变缓慢进展，转为慢性肾炎。成人患者预后较差，部分病人病变消退较慢，蛋白尿、血尿和高血压持续存在。（二）急进性肾小球肾炎镜下观，肾小球毛细血管壁断裂、出血和大量纤维素进入肾小囊腔，刺激肾小囊壁层上皮细胞增生形成新月体。早期新月体成分是增生的壁层上皮细胞，其间混有单核细胞、中性粒细胞和纤维素。以细胞成分为主的新月体。进而增生的细胞转化为成纤维细胞，并产生胶原纤维，形成细胞和纤维共存的细胞纤维性新月体。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型（二）急进性性肾小球肾炎后期，细胞成分完全被纤维组织代替，形成纤维性或硬化性新月体。肾间质纤维化，肾小管萎缩。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型1.病因和发病机制急进性肾小球肾炎的病因大多不明，可为原发性，也可为继发性。大部分急进性肾小球肾炎由免疫机制引起。2.病理变化肉眼观，两侧肾对称性肿大、色苍白，有“大白肾”之称，但表面常有点状出血，切面见肾皮质增厚。镜下观，特征性病变为多数肾小球球囊内有新月体形成。细胞性新月体

纤维性新月体3.病理临床联系（1）肾小球毛细血管坏死，基底膜缺损，大量红细胞漏出，因而血尿明显，蛋白尿相对较轻，水肿不明显。（2）大量新月体肾小囊腔阻塞，血浆不能滤过，故出现少尿、无尿；代谢产物不能排出，在体内潴留引起氮质血症，最终导致肾功能不全。（3）大量肾单位纤维化、玻璃样变，造成肾缺血，通过肾素-血管紧张素的作用，引起高血压；钠、水潴留引起的血容量增加也是形成高血压的原因之一。4.结局此类肾小球肾炎的预后极差，一般与受累肾小球新月体形成的数目密切相关。如新月体肾小球少于总数的75％者，病程可稍长；超过85％者，多在半年内死于尿毒症。1.膜性肾小球肾炎

中老年人多见。镜下观，弥漫性基底膜增厚，沉积的免疫复合物之间有新生的基底膜样物质形成钉状突起。晚期基底膜显著增厚，毛细血管管腔变窄。电镜下，上皮下电子致密物沉积，上皮细胞足突融合，基底膜增厚。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型（三）肾病综合征及相关的肾小球肾炎类型[病变]呈弥漫性光镜：毛细血管壁增厚、通透性升高

膜性肾小球肾炎(HE染色)Cap.壁增厚2.微小病变性肾小球肾炎是指光镜下肾小球无明显改变或病变轻微，因肾小管上皮细胞脂肪变性，又称脂性肾病，是儿童肾病综合征最常见的原因。发病可能与细胞免疫异常有关。肾增大，颜色苍白，切面皮质厚，呈黄白色条纹（肾小管上皮细胞脂肪变性）。镜下观，肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞脂肪变性及玻璃样变。电镜下，弥漫性脏层上皮细胞足突融合、消失，故又称足突病。临床表现肾病综合征。本病多见于儿童，预后佳，90％以上患者用皮质类固醇治疗效果好，少数病例可发生肾功能不全。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型（三）肾病综合征及相关的肾小球肾炎类型脏层上皮细胞足突融合消失3.局灶性节段性肾小球硬化指肾小球硬化呈局灶性、节段性，病变局灶分布，肾小球节段性系膜增宽、硬化、玻璃样变。晚期，肾小球可全部纤维化、玻璃样变。相应的肾小管也萎缩、纤维化。最终可发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎。免疫荧光显示，肾小球病变部位出现免疫球蛋白和补体沉积，主要是IgM和C3。患者约80%表现为肾病综合征，多伴有血尿，常有高血压。病变继续发展，可导致硬化性肾小球肾炎。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型（三）肾病综合征及相关的肾小球肾炎类型4.膜增生性肾小球肾炎以系膜增生并插入内皮细胞与基底膜之间，导致基底膜增厚为特征。多见于青少年。镜下观，典型的病变是弥漫性系膜细胞和系膜基质重度增生，沿内皮细胞和基底膜之间插入，使基底膜增厚，镀银染色或PAS染色基底膜呈双层（双轨征）或多层状改变，肾小球呈分叶状。免疫荧光显示IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积于毛细血管壁和系膜区。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型（三）肾病综合征及相关的肾小球肾炎类型双轨征Cap.管壁增厚，管腔狭窄膜增生性肾小球肾炎（嗜银染色）基底膜增厚呈车轨状

膜增生性肾小球肾炎

(

染色)HECap.丛呈分叶状5.系膜增炎以弥漫性系膜细胞增生、系膜区增宽为特征。镜下观，弥漫性系膜细胞增生伴有系膜基质增多，使系膜区增宽，毛细血管受压。电镜下，系膜细胞增生和系膜基质增多，系膜区电子致密物沉积。免疫荧光显示IgG和C3沉积在系膜区。临床表现隐匿性肾炎综合征，部分表现为蛋白尿或肾病综合征。重度系膜增生者可损伤肾功能，发展至硬化性肾小球肾炎。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型（三）肾病综合征及相关的肾小球肾炎类型电镜：系膜细胞和系膜基质增多,系膜区内有电子致密物沉积（四）IgA肾病

我国常见肾炎类型，病因不清，青年和儿童多发。IgA伴有C3大量沉积于肾小球系膜区，最终致节段性硬化。电镜下，系膜区电子致密沉积物。免疫荧光显示系膜区大量IgA沉积。重者，可有节段性坏死，肾功能迅速恶化，预后不良。临床表现复发性血尿，伴轻度蛋白尿，极少有肾病综合征，可有高血压，血清IgA可升高。儿童患者预后较好，成人较差。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型系膜增生IgA肾病

（五）慢性肾小球肾炎

1.病理变化肉眼观，两肾体积对称性缩小，表面呈弥漫性细颗粒状。切面皮质变薄，皮髓质纹理和交界不清，肾盂周围常填充增生的脂肪组织，慢性肾炎的大体病变称为继发性颗粒性固缩肾。

二、原发性肾小球肾炎的病理类型镜下观，大量肾小球纤维化和玻璃样变，所属的肾小管也萎缩、消失或纤维化。由于纤维组织的收缩，使玻璃样变的肾小球互相靠拢，形成肾小球集中现象，部分纤维化的肾小球消失在增生的纤维组织中。残存的肾单位常发生代偿性改变，表现为肾小球体积增大、肾小管扩张，内含各种管型，以蛋白管型为主。肾间质纤维组织增生，并有多数淋巴细胞浸润，肾细小动脉明显硬化。病理变化病理变化。光镜：2.病理临床联系主要表现为慢性肾炎综合征，出现多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。（1）尿变化：大量肾单位破坏，血液只能快速通过部分代偿的肾单位，故滤过量显著增加，而肾小管重吸收能力有限，尿液浓缩功能降低，导致多尿、夜尿、尿比重降低常固定在1.010左右。由于残存肾单位功能相对正常，故血尿、蛋白尿和管型尿不明显。2.病理临床联系（2）高血压：由于肾单位大量破坏，肾小球严重缺血，肾素分泌增多，使血压上升。高血压又促进动脉硬化，加重肾缺血，使血压持续升高并引起左室肥大，进而发生心力衰竭。（3）贫血：其形成原因为促红细胞生成素分泌不足以及大量代谢产物在血液内积聚，抑制骨髓造血功能或促进溶血所致。（4）氮质血症和尿毒症：由于健存肾单位逐渐减少，肾小球滤过总面积减少，尿素、肌酐等蛋白质代谢产物潴留，最终可发展为尿毒症。3.结局慢性肾小球肾炎病情进展的速度有很大的差异，但预后均极差，病人常死于慢性肾功能不全。病变晚期，部分病人还可并发心力衰竭、脑出血以及因机体抵抗力降低而引起的继发性感染。第二节

肾盂肾炎1、病因及发病机制泌尿系统感染主要由革兰阴性细菌，大肠杆菌最多见，其他还有变形杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等。感染途径有上行性感染和血源性感染。上行性感染：肾盂肾间质肾小管。很少累及肾小球。血源性感染：肾皮质肾小球肾小管肾间质肾盂一、急性肾盂肾炎2.病理变化肾增大，充血，质软。表面散在大小不等的黄白色脓肿，脓肿周围是紫红色充血带。肾盂黏膜充血、水肿，表面有脓性渗出物覆盖，可见小出血点。镜下观，肾间质、肾盂黏膜充血、水肿，大量中性粒细胞浸润和肾小管上皮细胞坏死、崩解形成脓肿或条索状化脓病灶。

一、急性肾盂肾炎光镜：灶状的间质化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。病理变化：急性肾盂肾炎病理变化：急性肾盂肾炎肾间质化脓性炎光镜下观察：发病急骤，寒战、发热，中性粒细胞增多等全身症状。肾大，被膜紧张引起腰痛。化脓性病灶破入肾小管，中性粒细胞、脓细胞和细菌等从尿中排出，因而尿中可查出脓细胞、细菌和白细胞，有的形成白细胞管型。上行性感染引起泌尿道炎症，膀胱和尿道黏膜产生刺激，出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。

3.病理临床联系结局：及时治疗，短期内痊愈；若诱因不去除，易复发。并发症：肾乳头坏死、肾盂积脓等。4.结局及并发症1.病理变化单侧或双侧性，肾体积缩小、变硬，表面凸凹不平，有不规则凹陷性瘢痕。切面见，肾被膜增厚，皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盂、肾盏变形，肾盂黏膜增厚、粗糙。镜下观，肾间质大量淋巴细胞和巨噬细胞浸润，淋巴滤泡形成，间质纤维化。部分肾小管萎缩、消失。常有肾小球囊壁纤维组织增生。部分肾单位代偿性肥大，肾小管扩张，管腔内充满红染的胶样管型，形似甲状腺滤泡。晚期，肾小球发生萎缩、纤维化、玻璃样变。动脉内膜高度增厚，管腔狭窄。二.慢性肾盂肾炎病理变化

2.病理临床联系：

病程较长，反复发作。患者表现腰痛、发热、脓尿、菌尿等。肾小管浓缩功能降低，多尿、夜尿等症状出现早而明显，蛋白尿较轻。3.结局：

晚期肾小球广泛硬化，致肾缺血引起高血压。

最终导致肾功能不全。第三节

尿石症

尿石症（urolithiasis）是指由尿液内的盐类物质沉积形成的固体石块。结石可发生于肾、输尿管、膀胱和尿道，以肾和输尿管结石多见。约80％的患者为单侧性。多见于20~40岁的青壮年，男性多于女性。1.尿中晶体浓度增高如脱水时，甲状旁腺功能亢进，长期卧床的患者发生脱钙等。

2.尿液理化性质的改变酸性尿利于尿酸盐、胱氨酸结石形成，碱性尿利于磷酸盐、草酸盐、碳酸盐结石形成。3.三聚氰胺是一种非蛋白质含氮化合物，与婴幼儿食用含有三聚氰胺的奶制品，常发生泌尿系统结石。4.其他尿路感染、尿道狭窄、长期留置导管、异物等，可诱发结石症。一、原因及发生机制1.草酸盐结石最常见，呈棕褐色，质硬，表面粗糙呈桑葚状。为草酸钙和磷酸钙的混合性结石，X线摄片易显影。2.磷酸镁铵结石灰白色，质脆，表面光滑或颗粒状，可随肾盂、肾盏形状长成很大的鹿角形结石。在碱性尿中形成。多为磷酸钙和磷酸镁铵的混合性结石，X线摄片易显影。3.尿酸盐结石黄色或褐色，质硬，圆形或卵圆形，表面光滑或呈颗粒状，常为多发性。在酸性尿中形成。单纯性尿酸盐结石，X线摄片不易显影。4.胱氨酸结石黄白色，表面光滑呈蜡样。X线摄片不易显影。二、结石类型

病理变化：结石数量不等，形状可呈圆形、椭圆形或不规则形，表面光滑或粗糙。三、病理变化及对机体的影响1.积水：结石阻塞肾孟和输尿管可引起肾孟积水和输尿管积水；2.血尿：结石损伤肾孟、输尿管和膀胧粘膜引起血尿；3.绞痛：小形尿结石进入输尿管，可招致强烈蠕动和痉挛，引起剧烈的绞痛。对机体的影响:三、病理变化及对机体的影响4.输尿管狭窄：结石常损伤输尿管粘膜引起溃疡形成，可造成输尿管狭窄；5.尿路感染：由尿结石造成的阻塞和损伤又是诱发感染的重要因素，常并发尿路感染和肾孟肾炎。对机体的影响:三、病理变化及对机体的影响第四节泌尿系统常见恶性肿瘤

一、肾细胞癌肾细胞癌（renalcellcarcinoma）是发生于肾近曲小管上皮细胞的恶性肿瘤，简称肾癌。

肿瘤多单发，大小不等，大多呈实体性圆形肿块。镜下观，肿瘤细胞体积较大、多边形、轮廓清楚，胞质淡染、透明（内含有大量脂质和丰富的糖原）或颗粒状；核小而圆。间质较少，为富含毛细血管的少量疏松结缔组织.

1.病理变化：1.病理变化：肾癌肾癌2.病理临床联系：早期常无症状，肿瘤体积很大时才被发现。血尿、腰痛和肾区肿块是肾癌三联症。3.转移：可直接侵入肾盂、肾盏，甚至输尿管。常早期发生血道转移，常转移到肺，其次是骨、肝、脑等器官。

肾母细胞瘤是起源于后肾胚基组织的肿瘤，又称Wilms瘤。该肿瘤多发生于小儿，2~4岁最多，偶见于成人。1.病理变化：常为单个，体积较大，呈圆形或卵圆形，边界清楚，可形成假包膜。肿瘤质软，切面呈鱼肉状，灰白或灰红色。镜下见未分化的幼稚组织、上皮样组织和间叶组织，常形成胚胎性小管或肾小球样结构。间叶成分常为成纤维细胞样的梭形细胞，有时可向横纹肌、骨、软骨或脂肪等分化。二、肾母细胞瘤肾母细胞瘤

肾母细胞瘤原始肾小管原始肾小球2.病理临床联系：腹部肿块是主要症状。巨大的肿块压迫邻近器官引起腹痛、呕吐和血尿。有些患儿可有高血压，与肿瘤产生肾素有关。3.转移可直接侵及邻近组织和器官，并经淋巴道转移至肾门或主动脉旁淋巴结；经血道最常转移到肺，其次是肝。二、肾母细胞瘤

膀胱移行细胞癌是膀胱最常见的恶性肿瘤。多发生于50~70岁，男性发病率是女性的2~3倍。病因与长期接触联苯胺、苯胺和萘胺等化学致癌物有关。此外，膀胱黏膜的慢性炎症，引起膀胱黏膜上皮增生和化生，继而发生癌变。三、膀胱移行细胞癌1.病理变化：好发于膀胱三角区近输尿管开口处。肿瘤可单个或多发，大小不等，多呈乳头状，也可呈息肉状、扁平状或菜花状。镜下观，依据肿瘤组织的分化程度分Ⅰ~Ⅲ级：

膀胱癌癌组织呈乳头状结构，细胞层次增多，极向紊乱，癌细胞轻度异型性。移行细胞癌（Ⅰ级）

不规则癌巢，癌细胞异型性显著，病理性核分裂多见，浸润到肌层深部

移行细胞癌（Ⅲ级）2.病理临床联系：无痛性血尿是膀胱癌最常见的症状，因肿瘤乳头断裂、表面坏死或溃破所致。肿瘤侵犯膀胱壁，膀胱黏膜受刺激或继发感染，可引起尿频、尿急、尿痛。如肿瘤侵及输尿管开口，可导致肾盂、输尿管积水或积脓。第五节

肾功能不全（Renalinsufficiency）单位:大同大学医学院作者：牛春红【学习目标】识记：能正确叙述肾功能不全的概念。理解：能解释肾功能不全的病因和发病机制。运用：运用所学知识解释肾功能不全的临床表现产生的机制。思政目标：加强医德医风教育，培养学生的责任感、使命感，为推进健康中国做贡献。【教学内容】1.肾功能不全的概念2.急性肾衰竭的原因、分类、机制、机体代谢及功能变化3.慢性肾衰竭的原因、机制、发展过程、机体代谢及功能变化4.尿毒症的概念、机体代谢及功能障碍5.预防原则概念1.肾功能不全（renalinsufficiency）是指各种原因导致肾功能严重障碍，体内的代谢产物不能排出体外，产生水、电解质，酸、碱平衡紊乱，肾内分泌功能障碍等综合征。2.肾功能不全与肾衰竭（renalfailure）的本质相同，只是程度上的区别。肾功能不全包括肾功能障碍由轻到重的全过程，而肾衰竭则是肾功能不全的较重阶段。根据发病的急缓和病程长短，分为急性和慢性肾衰竭，发展到最严重阶段为尿毒症。第一节急性肾衰竭（一）概念（二）原因与分类（三）发生机制（四）机体代谢和功能变化（一）概念

急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各种原因引起的肾功能急剧障碍，以致不能维持机体内环境的稳定，引起水、电解质，酸、碱平衡紊乱及代谢产物蓄积综合征。分为少尿型和非少尿型ARF。（二）原因与分类根据发病的原因，可将ARF分为肾前性、肾性、肾后性三种。1.肾前性ARF是指各种原因引起的有效循环血量减少，使肾血流急剧减少，肾小球滤过率显著降低而发生ARF。常见于大失血、创伤、烧伤、急性心力衰竭等。2.肾性ARF是指由肾实质的器质性病变所致的ARF。最常见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎等。如外源性肾毒物有重金属（汞、铅、砷等）、药物（磺胺、庆大霉素、造影剂等）、有机毒物（有机磷、四氯化碳等）、生物毒素（蛇毒、蕈毒等），内源性肾毒物有肌红蛋白、血红蛋白等，可直接损害肾小管上皮细胞，导致ARF。严重持续性肾缺血，也可导致急性肾小管坏死。3.肾后性ARF是指由肾盂到尿道口任何部位尿路梗阻所致ARF。常见于尿路结石、盆腔肿瘤、前列腺肥大等引起的尿路梗阻。（三）发生机制

ARF发生机制一般认为肾小球滤过率降低和肾小管的损伤。1.肾小球滤过率降低多种因素引起肾血流减少，肾小球病变均可使肾小球滤过率降低，导致少尿或无尿。（1）肾血流量减少：①肾灌注压降低，如大失血、休克及心力衰竭等，肾血流灌注严重不足，导致肾小球滤过率明显降低。②肾血管收缩，如肾缺血，肾素分泌增多，肾素-血管紧张素系统活动加强，引起肾小球动脉收缩；肾缺血和肾毒物使肾组织损伤，髓质间质细胞合成前列腺素减少，前列腺素有舒张血管作用，导致肾入球小动脉收缩。（三）发生机制③肾内微血栓形成，阻塞毛细血管，使肾小球内血流减少，如多见于休克所致的ARF。（2）肾小球病变：急性肾小球肾炎、红斑狼疮肾炎等，导致肾小球滤过率降低。（三）发生机制2.肾小管损伤

①肾小管阻塞，如肾小管上皮细胞坏死、脱落，异型输血和挤压综合征时，血红蛋白、肌红蛋白均可在肾小管内形成管型，既阻塞尿液排出，又使肾小球囊内压力升高，肾小球滤过率降低。②原尿回漏，如肾小管上皮细胞坏死，基底膜断裂，管腔内尿液经断裂基底膜扩散到肾间质，原尿回漏不仅引起尿量减少，又引起肾间质水肿，内压增高，压迫肾小管及周围的小血管，使肾小球囊内压升高，肾小球滤过率降低。（四）机体代谢和功能变化236

主要讨论少尿型ARF的变化。根据病程演变可人为地分为四期：少尿期最危险的一期少尿或无尿多尿期尿量＞3000ml/天恢复期不完全康复移行期肾功能好转的信号尿量＞400ml/天（四）机体代谢和功能变化（1）少尿期：病程中最危害阶段，患者尿量明显减少，伴有体内严重的内环境紊乱。可持续数日至数周，持续的时间愈长，预后愈差。1）尿变化：通常表现少尿(尿量少于400ml/24h)、无尿(尿量少于100ml/14h)。尿少与肾小球滤过率降低、肾小管原尿回漏和肾小管阻塞等因素有关。由于肾小球滤过功能障碍及肾小管坏死，致使尿比重降低，常固定于1.010～1.020之间，尿钠含量高于40mmol/L。尿中含有蛋白、红细胞、上皮细胞及各种管型。（四）机体代谢和功能变化2）水中毒：主要因素有肾排水减少，分解代谢增强使机体内生水增多，摄入和输入液体过多等。严重时可出现肺水肿、脑水肿和心力衰竭。3）高钾血症：是ARF患者最危险的并发症，在少尿期一周内死亡病例中，多数是由高钾血症所致。高钾血症可引起传导阻滞，严重时出现心室颤动或心脏骤停。主要原因有尿量减少，钾随尿排出减少，组织损伤和分解代谢增强，使钾大量释放到细胞外液，摄入含钾过多的药物和食物，输入库存血等。（四）机体代谢和功能变化4）代谢性酸中毒：由于肾小球滤过率降低，肾小管泌H+和产氨功能降低，引起代谢性酸中毒。酸中毒可使心肌收缩力减弱，心输出量下降，血管扩张，血压下降，中枢神经系统的功能障碍等。5）氮质血症：由于肾功能障碍，不能充分排出体内尿素、肌酐、尿酸等，使血中非蛋白氮（NPN）含量大幅度升高，称氮质血症。患者表现呕吐、腹泻甚至昏迷。（四）机体代谢和功能变化（2）移行期：患者尿量超过400ml/24h时，标志已由少尿期进入移行期，肾小管上皮细胞开始修复再生，是肾功能开始好转的信号。（四）机体代谢和功能变化（3）多尿期：患者尿量超过3000ml/24h时，标志已进入多尿期，随后尿量可成倍增加，甚至可达10000ml/24h。产生多尿的机制是：①肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；②再生的肾小管上皮细胞尚未成熟，对水、钠的吸收功能不健全，原尿不能充分浓缩；③肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除；④少尿期潴留在体内的尿素等代谢产物，原尿中渗透压升高，引起渗透性利尿。（四）机体代谢和功能变化（4）恢复期：此期患者尿量基本恢复正常，代谢产物潴留和水、电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正，相应的症状消失。但肾小管功能需要数月甚至更长时间才能完全恢复正常。少数患者由于肾小管上皮细胞破坏严重，病变迁延而发展为慢性肾衰竭。第二节、慢性肾衰竭（一）概念（二）原因和发生机制（三）发展过程（四）机体代谢和功能变化（一）概念

慢性肾衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是指各种慢性肾疾病不断进展恶化，肾单位进行性破坏，以致残存的肾单位不能充分排出代谢产物和维持内环境稳定，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。（二）原因和发生机制1.原因常见原因有：①肾脏疾病，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、狼疮性肾炎、先天性多囊肾等。其中约占50～60%是慢性肾小球肾炎引起；②肾血管疾病，如高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎等；③尿路慢性梗阻，如尿路结石、前列腺肥大等；④全身代谢性疾病，如糖尿病等。（二）原因和发生机制2.发生机制一般用三种学说进行解释。（1）健存肾单位学说：健存肾单位是指正常或未受损的肾单位。CRF时，肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，肾功能则由健存肾单位代偿完成。随着疾病进展，健存肾单位日益减少，不足以维持正常的泌尿功能时，内环境就发生紊乱。（二）原因和发生机制2.发生机制一般用三种学说进行解释。（2）矫枉失衡学说：当肾功能障碍时，某一溶质（磷）滤过减少，使血液中含量增高（血磷升高）。机体通过分泌一种相应体液因子（甲状旁腺素）来影响肾小管上皮细胞对该溶质的重吸收，使之随尿排出增加，起到“矫枉”作用。（3）肾小球过度滤过学说：由于多数肾单位被破坏，健存肾单位因长期过度滤过而肾小球发生纤维化、硬化，促进肾衰竭。（三）发展过程1.肾储备功能降低期肾实质的破坏尚不严重，未受损的肾单位可以代偿已受损的肾单位功能，泌尿功能基本维持正常，机体内环境相对稳定，无临床症状。血液生化检查无明显变化，内生肌酐清除率在正常值的30%以上。2.慢性肾衰竭早期肾实质的损害已不能维持机体内环境稳定，可出现多尿、夜尿，轻度氮质血症和贫血等，但症状一般轻。内生肌酐清除率降至正常的25～30%。（三）发展过程3.慢性肾衰竭中期机体内环境严重紊乱，临床表现多尿、夜尿，酸中毒，氮质血症较重，伴有中毒症状，严重贫血，低钙、高磷血症。内生肌酐清除率降至正常的20～25%。4.慢性肾衰竭晚期由于代谢产物在体内明显蓄积，中毒症状明显加重，有严重水、电解质和酸、碱平衡紊乱，以及各系统功能障碍。内生肌酐清除率降低至正常的20%以下。（四）机体代谢和功能变化1.尿的变化

①多尿：尿量超过2000ml/24h为多尿，产生多尿的机制是健存肾单位血流量增多，原尿生成增多，吸收减少，渗透性利尿，尿浓缩能力降低等。②夜尿：正常成人白天尿量占总尿量的2/3，夜间尿量占1/3。CRF患者，夜间尿量与白天尿量相近，甚至超过白天，其机制尚不清楚。③少尿：健存肾单位极度减少时，尿量可少于400ml/24h。④低渗尿，早期因肾浓缩功能降低，水重吸收减少。随着病情加重，肾浓缩和稀释功能均降低，尿渗透压接近血浆渗透压，尿比重固定在1.008～1.012，称等渗尿。⑤轻、中度的蛋白尿，红细胞、白细胞和管型等。（四）机体代谢和功能变化2.水、电解质和酸、碱平衡紊乱（1）水代谢障碍：由于肾浓缩和稀释功能障碍，对水代谢调节功能降低，当水摄入增加时，而发生水潴留，甚至水中毒。当严格限制水摄入时，而发生脱水。（2）电解质代谢紊乱1）钠代谢障碍：CRF时，出现低钠血症，其机制是：①钠的吸收减少，大量钠随尿排出；②水肿而长期限制钠盐摄入；③呕吐、腹泻及使用利尿剂而丢失过多的钠盐。病人出现软弱无力，血压下降，严重者肌肉痉挛、嗜睡或昏迷。如摄钠过多