心力衰竭患者的心律失常治疗-教学课件幻灯

心力衰竭患者的心律失常治疗心力衰竭可合并各种不同类型心律失常

●室上性室性●持续性非持续性临床意义

室上性——房颤最多见并与预后密切相关室性——持续性室速、室颤，与心脏猝死相关几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常

多形、成对室早87%

非持续性室速54%

(AJC1986,JACC1983)

PVCs,NSVT的出现或增多伴死亡率↑(NEJM1986)

抑制这些PVCs,NSVT可改善预后？心律失常抑制与生存率的矛盾现象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。心律失常抑制死亡率?PVCs,NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率↑MessageandMessenger尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心衰预后对无症状、非持续性室性/室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗(除bB)治疗要点积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱ACEI、βB联合应用显著降低猝死及总死亡率（与改善心室重构有关）3.避免应用Ic类药物（除偶用于急诊）以心衰心律失常的病理生理为治疗目标(不是针对心律失常本身)—上游或前因性治疗upstreemtherapy积极治疗心房颤动持续性快速室性心律失常心衰合并房颤

使心功能进行性恶化脑栓塞发生率2%→16%积极复律并维持窦性(节律控制)Vs心室率控制治疗(频率控制)积极复律并维持窦性

心功能改善脑栓塞↓

不必终身抗凝生活质量↑2.不主张积极复律尚未证明，积极节律控制可改善房颤患者病残及死亡心衰房颤，积极复律治疗未能证明预期获益(IntJCardiol1998,JCardiovasc

Electrophysiol1991)心衰房颤，复律后难以维持窦性，复发率高心衰房颤，长期抗心律失常药物治疗，对心功能、心电稳定、预后不利作用AF–HeFTStudy

2007AHA前瞻性、随机、多中心1376例慢性心衰合并房颤RhythmControlvsRateControl37月总死亡（%）31.832.9CV死亡（%）26.725.2脑卒中（%）2.63.6心衰恶化（%）27.630.8NSAF–HeFTStudyRhythmControlvsRateControl控制心室率及预防血栓栓塞并发症可能是多数心衰伴房颤患者的治疗目标●室率控制—药物—AVN消融+起搏—抗凝—药物：休息状态下80-90%以下中度运动时100-130/分以下—AVN消融+起搏AVN消融+VVIR起搏？AVN消融+CRT效果不如CRT用于窦性心律的心衰患者（ⅠvsⅡa）—抗凝室率控制治疗必须同时持续抗凝

华法林INR2-3抗血小板药物？

ASA81-325mg/天应该对曾有房颤发作的所有心衰患者，即使窦性心律者也予抗凝维持治疗（无症状性房颤复发比例高）ACC/AHA/ESC2006AF指南心衰合并持续性快速室性心律失常一、心脏性猝死二、持续性快速室性心动过速ICD●二级预防心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者ICD↓↓心脏猝死，↓死亡率I.A.●一级预防心衰伴非致命性室性心律失常MADIT-Ⅱ，SCD-HeFTICD↓死亡率(↓31%)(↓23%)ACC/AHAHF指南2005；ICD，一级预防，IEF≤30%b.最佳药物治疗后心功能Ⅱ，Ⅲc.预期生存期＞1年且功能良好二、持续性快速室性心动过速二、持续性快速室性心动过速GESICA随机，多中心516例心衰NYHAⅡ-Ⅳ心脏增大EF≤0.35不良反应发生率6.1%停药率4.6%CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVTBeforedeciding“howtotreat”,alwaysfirstdetermine“whomtotreat”M.ZimmermannJofCardiovascularPharmacology心衰合并房颤使心功能进行性恶化脑栓塞年发生率16%（2%）AF-HeFTStudy心力衰竭伴房颤尽可能复律并维持窦性（一般原则仍需掌握）2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需持续抗凝治疗华法令INR2-3抗血小板？药物控制心室率洋地黄类为主CCB不宜用βB不同用法Clonidine?房室结消融

VVIR起搏?CRT（V-V间期）心力衰竭死亡方式(Modeofdeath)三分式：1/3完全未预料的猝死1/3心衰恶化基础上的猝死1/3泵功能进行性衰竭死亡猝死方式占一半以上，室性心律失常？尸检：急性心肌梗塞急性肺栓塞心室破裂ICDMADITⅡNEJM2002,346:877

MI(>1月)LVEF≤30%无VT,VF史共1232例ICDvs常规药物20月死亡：14.2%(ICD组)vs19.8%(药物组)p=0.016预防性ICD植入，费用？SCD-HeFT心衰猝死的一级预防(ongoing)心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常药物治疗

Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类Ⅳ类？非药物治疗

ICDCRT+ICD治疗原则与非心衰相同Ⅰ类Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc钠通道阻滞剂显著↓心律失常猝死、死亡率↑↑钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换)钠通道阻滞，O相上升速率↓，传导↓

折返室内阻滞致心律失常作用(尤心衰)除少数急诊外，不宜用

Ⅲ，BⅡ类bBCAST亚组分析CAST总入选病例：3549例Icvsplacebo亚组分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40％，长期治疗IcvsplaceboBB组（516例）vs无BB组（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680SurvivaltoCauseDeath1009080706050Percent

Survival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88) Placebo,NoBB 582(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79) AntiA,BB 241(100) 186(96) 121(94) 59(89) 27(85) 13(85) AntiA,NoBB 627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) Placebo,NoBB 582(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) AntiA,BB 241(100) 186(98) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) AntiA,NoBB 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680III类EAD图CAST试验中只有-受体阻滞剂能降低死亡危险KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680CAST=CardiacArrhythmiaSuppressionTrial0.250.51 2 40.250.5124所有原因的死亡心律失常的死亡或心脏骤停相对危险度相对危险度死亡率↓ 死亡率↑死亡率↓死亡率↑I类抗心律失常药IaNa↓↓,K↓(Ikr)IbNa↓↓,KIc

Na