脓毒血症-nicu中需更多关注的问题-孙世中

脓毒血症

-NICU中需更多关注的问题武警医学院附属医院脑系科中心

孙世中张赛北京神经科学的进步医院内感染病人?脓毒症死亡率下降?卒中死亡原因出血性卒中：1994-2002文献综合报道脑出血4884例死亡率为11.49%急性期死亡508例(10.4%)死亡原因分析:中枢衰竭29.45%

肺部感染28.08%急性肾衰19.18%急性缺血性卒中:肺炎发生率约10%～47%死于肺炎者占死亡病例的34%合并院内感染的脑出血、脑梗死患者病死率余霞,翟云霞.中国老年学杂志2003,23:466P＜0.01P＜0.01死亡率%(1)体温:>38℃或<36℃；(2)心率:>90/min；(3)呼吸增快:>20/min或过度换气PaC02<32mmHg(4.3kPa)；(4)白细胞:>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性白细胞(带状核)>0.10。SIRS的临床特征脓毒症--2001年华盛顿国际脓毒症会议脓毒症是指各种致病微生物或其毒素存在于血液或组织中，是机体对感染的一种全身性炎症反应。是严重感染、重度创伤、病的常见并发症，进一步发展可导致脓毒性休克和多器官功能障碍综合征。患病率约为人口的3‰，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，发病人数正以年1.5％的速度增长；过去10年间，增加病例139%。美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿。截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。流行病学资料SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;†Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.2002年10月西班牙巴塞罗那共同发起欧洲危重病医学会美国危重病医学会国际感染论坛“拯救脓毒症战役”

(SSC，survivingsepsiscampaing)倡议:

呼吁全球医务人员、卫生机构和政府组织高度重视脓毒症，提出5年内将脓毒症病死率降低25%。DellingerRP，CarletJM，MasurH，etal.Survivingsepsiscampaign(SSC)guidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock〔J〕.CritCareMed，2004，32:858-873.巴塞罗那宣言脓毒症与其它严重病症的比较†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

‡AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCHF†SevereSepsis‡Cases/100,000脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§4120013426脓毒症病理机制不同因素导致肺部、皮肤软组织及中枢神经系统易发生感染高危因素感染部位侵袭性操作肾上腺皮质激素的使用住院时间延长高龄、交叉感染、昏迷、呕吐物误吸、吸烟史呼吸系统1手术区皮肤损伤伤口污染较重营养不良、卧床、软组织损伤、多汗皮肤软组织2肺部感染继发1开颅手术、颅底骨折并脑脊液漏、脑室外引流2免疫功能长期受抑制、高龄、合并糖尿病3

中枢神经系统1、2、3留置导尿管泌尿系统2抗菌药物的使用鼻胃管、营养不良胃肠道21、郑少钦等。中华医院感染学杂志。2004;14(9):999-1001。2、余英教等。中华医院感染学杂志。2004;14(9):996-998。3、郭宏川等。中华医院感染学杂志。2003;13(7):640-642。神经科常见

医院感染部位分布感染率%Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF肺部、皮肤软组织及中枢神经系统

是神经外科患者院内感染的好发部位百分比(%)下呼吸道感染上呼吸道感染泌尿道感染中枢神经系统感染切口感染胃肠道感染皮肤软组织感染菌血症胸膜腔感染其他邓敏等。中华医院感染学杂志。2005;15(7):739-742。一项对161例发生感染的神经外科患者进行研究的结果一项对自2000年1月至2003年1月的161例神经外科感染患者进行研究；目的在于了解神经外科感染的发生情况。感染评估新出现≥38.3℃的体温是临床上启动感染评估的阈值,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。新出现＜36℃的低体温而无明确的原因（例如甲状腺功能减低、使用冰毯等），也是临床上启动感染评估的阈值,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。成人ICU内新出现发热的处理指南（2008版）美国危重病医学会、美国感染性疾病学会修订临床上启动感染评估的阈值:感染评估血管内的感染导管与发热肺部感染和ICU获得性肺炎发热患者的大便检查尿路感染鼻窦炎

对于ICU内新出现发热的患者，通过避免盲目的实验室或放射学检查，能够减少发热评估的花费（II级）。应该在临床评估的基础上选择相应的检查。对于发热或低体温的患者，根据临床表现不同，结合进行临床和实验室的感染评估比较合适。对于发热或有脓毒症表现的患者，血清降钙素原和内毒素活性检测可用作鉴别发热是否由感染引起的辅助手段（II级）。成人ICU内新出现发热的处理指南（2008版）美国危重病医学会、美国感染性疾病学会修订脓毒血症监护治疗菌毒炎并治处理原发灶床旁血液净化支持监护与复苏抢救机械通气严重全身性感染和感染性休克治疗指南A.液体复苏B.病原学诊断C.抗生素治疗D.控制感染源E.血管活性药物F.激素G.重组人类活化蛋白CH.血制品应用I.机械通气J.镇静、镇痛、肌松K.血糖控制L.血液净化M.碳酸氢钠应用N.DVT预防O.应激性溃疡预防血流动力学特点体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有增加．（高排低阻）早期，血管扩张和通透性改变－－低容量状态；扩容后表现为高动力状态．氧输送正常或增高状态下的组织缺氧．成人严重感染

与感染性休克集束化治疗

早期血乳酸水平测定抗生素应用前留取病原学标本1小时内开始广谱抗生素治疗成人严重感染与感染性休克集束化治疗氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）血流动力学监测与支持感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率达80%，因此，乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。高乳酸时间的概念动态乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。血乳酸

对严重感染与感染性休克的病人应尽早实施早期液体复苏。6小时治疗目标：CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO2≥70%早期的液体复苏控制感染源应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外科、内镜等）。明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路后应迅速移除。体位引流－感染部位Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF中枢神经系统感染

1.对于新出现发热的患者，如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证的情况下，需要考虑进行腰穿检查（III级）。

2.如果新近发热的患者出现新的局部神经体征，并提示有枕骨大孔以上水平的病变，在腰穿检查前常需要进行影像学检查。如果发现有肿块存在，需要请神经内科/神经外科会诊以确定最佳的诊断方法（II级）。

3.对于有颅内植入物的发热患者，需要从脑脊液池中抽取脑脊液检查。如果脑脊液流向蛛网膜下腔被阻断，此时仍然从腰大池抽取脑脊液要谨慎考虑（III级）。

4.如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引流管并进行导管尖端的培养（III级）。

5.脑脊液需进行革兰氏染色和细菌培养，检测葡萄糖、蛋白质以及进行细胞计数和分类。根据患者病情决定是否进行结核、病毒、真菌和脑瘤等相关的检查（II级）。病原学诊断应用抗生素前进行恰当的培养怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量)一个从外周经皮穿刺一个从导管内除非置管<48h其他部位体液培养尿、脑脊液、伤口、痰……迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体.培养出相同的病原体-致病菌导管血先长菌(如>2h)-感染源抗生素治疗诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用)经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学。经验性治疗向目标性治疗转换。不断追踪病原学变化。抗生素治疗①诊断严重感染后1h内，立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。②早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。③应运抗生素48~72小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7~10天(推荐级别:E级)。脓毒症治疗指南(SSC)79.970.542.025.4生存率（%）发病距使用抗菌药物的时间（h）125-69-12脓毒性休克患者6h内接受有效抗生素治疗会提高生存率KumarA,etal.CritCareMed.2006;34:1589-963531株致病细菌分布情况Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF卒中相关性肺炎主要病原菌P.aeruginosaHAP/VAPS.pneumoniaeK.pneumoniaeMSSAorMRSAAcinetobacterX.maltophiliaFungalHAPP.vulgarisHospitalweeks

1234E.coliEOP/VAPDept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF全球流行病学状况:G+菌和G-菌已基本持平来自于2007年EPIC报告:对全球76个国家、1266个ICU中心、14414例患者医院感染调查结果2008年《热病》在细菌性脑膜炎治疗指南中的推荐解剖学部位/诊断/特定情况病原体推荐用法/用量(FDA)急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阴性，免疫力正常（1月龄－50岁）肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感杆菌现少见；李斯特菌青年和免疫健全者少见（如疑为李斯特菌，加氨苄西林）推荐美平作为次选药物使用+地塞米松或+万古霉素急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阳性（革兰阳性双球菌）肺炎链球菌推荐美平作为次选药物使用+地塞米松急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阴性（革兰阴性杆菌）流感杆菌、大肠菌群、绿脓杆菌推荐美平作为次选药物使用急性细菌性脑膜炎特殊治疗：脑脊液培养阳性并有体外药敏结果脑膜炎耐瑟菌；肺炎球菌（MIC0.1-1.0ug/ml）；肺炎球菌（青霉素GMIC0.1-1.0ug/ml）推荐美平作为次选药物使用2008年（第38版）《热病》2008年《热病》对外科伤口

及皮肤感染治疗指南中的推荐

解剖学部位/诊断/特定情况病原体推荐用法用量皮肤蜂窝织炎糖尿病及丹毒A族链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科、梭菌（罕见）重症感染时推荐美平作为首选药物使用＋利奈唑酮或万古霉素褥疮或静脉淤滞、或动脉供血不足性溃疡：合并脓毒症多种微生物：化脓链球菌（ACG族）、肠球菌、厌氧链球菌、肠杆菌科、假单孢菌属、类杆菌属、金黄色葡萄球菌推荐美平作为首选药物使用美平1g/次，q8h静滴感染外伤、四肢外伤后，革兰染色未见细菌发热－伴脓毒症住院患者多种细菌：金葡菌（MSSA/MRSA）、A族和厌氧链球菌、肠杆菌科、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌推荐美平作为首选药物使用＋万古霉素术后伤口感染MSSA/MRSA、肠杆菌、类杆菌、其他厌氧菌重症感染时推荐美平作为首选药物使用＋万古霉素2008年（第38版）《热病》糖皮质激素推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克