直肠癌NCCN指南解读-蔡三军

2009直肠癌NCCN指南解读复旦大学肿瘤医院蔡三军教授结直肠癌防治任重道远全球大肠癌发病状况全球2002年结直肠癌发病102.3万死亡 52.9万现患 280万发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌WHO2002统计资料中国大肠癌发病状况中国结直肠癌死亡率仅次于肺癌和肝癌，成为第三大高死亡率肿瘤每年10万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加中国结直肠癌防治任重道远，规范治疗，提高生存率是重中之重万（人数）年份每年10万以上患者死于结直肠癌*杨玲等.中国卫生统计，2005；22（4）：218-231上海市恶性肿瘤报告（2008）2006年全市恶性肿瘤发病例数47770例全市恶性肿瘤发病率350.47/10万结直肠癌男性3231例，第三位，结直肠癌女性2894位，第二位全市结直肠癌6125例，列第二位上海CDC：2008上海市恶性肿瘤报告直肠癌标化发病率直肠癌男性第五，女性第六位1973－2005男女标化发病率均显著上升男性上升一致，APC1.38%女性上升APC0.89%女性前20年无变化，后13年APC2.11%大肠癌部位分布变化

1970’全国：结肠癌占３０－４0％；直肠癌占６0－７０％2003上海：结肠癌占５8.5％；直肠癌占４1.5％

全国发病情况：直肠癌超过50％美国大肠癌部位分布1950’结肠占５２％，直肠占４８％2002年72.6％，27.4％2006ASCO84％,16%大肠癌部位变化应对策略

肠癌诊治差距明显

美国不同治疗分期死亡率上海市大肠癌生存分析2002瘤别性别地区病例数观察生存率%中位生存期一年二年三年四年五年天月结肠癌男性市区88568.2557.4049.3845.3142.03106736郊区60267.1154.9850.0045.8543.02109537全市148767.7956.4249.6345.5342.43107536女性市区86767.9455.4848.1043.4840.60100133郊区61971.2460.1053.6350.2447.98149950全市148669.3157.4050.4046.3043.67113138直肠癌男性市区62374.1662.2852.9747.5143.50129443郊区53274.4460.3451.5047.5643.98123441全市115574.2961.3952.2947.5343.72127142女性市区52677.1965.9758.9452.6650.00182561郊区49076.3364.4958.1653.0650.61--全市101676.7765.2658.5652.8550.30--上海CDC2008直肠癌的概念改变原概念：距肛15CM的末端大肠新概念：距肛12CM末端大肠基础：解剖结构－复发转移规律－治疗方式可保肛的直肠癌－非必须明确恶性不可保肛直肠癌－需明确恶性证据直肠癌局部切除－全标本切除检查大肠癌临床病理报告的要求环形切缘（CRM）直肠癌T分期META分析:

T分期:EUS和MRI对敏感度相似-94%EUS特异性86%;MRI特异性-69%N分期：EUS和MRI敏感性-67%特异性-77%CT不能作为T和N分期的可靠指标Tumourtomesorectalfascia<2mmTumourbeyondmesorectalfascia选择性检查：PET直肠癌外科治疗重中之重大肠癌外科发展史直肠癌治疗的难点

肛门功能的保留膀胱和性功能的损伤较高的局部复发率肛门功能保留相关因素膀胱和性功能损害直肠肿瘤的下切缘直肠癌的环切缘和全系膜切除环切缘是更重要的预后指标完整的TME可最大限度保证最佳CRMTME切除肿瘤下方5CM系膜减少淋巴转移TME最大限度游离直肠间接增加保肛机会淋巴结清扫直肠癌淋巴结清扫：上方淋巴结清扫侧方淋巴结清扫下方淋巴结清扫NCCN建议：尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检无临床可疑转移淋巴结，不建议扩大的淋巴结清扫（侧方淋巴结不建议常规清扫）复旦肿瘤医院直肠前切除资料1985－2005年844例进入随访资料。五年生存率(OS)77.60%五年无病生存率(DFS)69.28%局部复发率7.94％病理分期与五年生存率————————————————————分期5年生存率————————————————————I期：94.25%II期：84.46%III期：62.90%IV期：无患者活过五年(病例太少，26例)————————————————————————肿瘤外科治疗的发展大肠癌的局部切除价值未定大肠癌局部切除经肛切除（<8CM,反折下）经骶切除（<8CM,反折下）TEM切除（<15CM)－结合腹腔镜(反折上）EMR切除（全大肠）－结合腹腔镜ESD切除（全大肠）－结合腹腔镜结肠腺瘤的预后相关组织学特征腺瘤合并浸润性癌（pT1）预后良好包括：1或2级分化，无血管淋巴管浸润，切缘阴性。腺瘤合并浸润性癌（pT1）预后不良包括：3或4级分化，血管淋巴管浸润，切缘阳性。NCCN2009V2

NCCN直肠癌经肛切除标准：

大肠癌的局部切除的问题NCCN指南：直肠癌局部切除使用于T1、T2（容易局部复发）切缘的满意与否－复发（周缘、深度）淋巴结未处理－局部复发－淋巴结转移T分期与淋巴结转移TstageRateofLymphadenopathyT10-12%T212-28%T336-79%BrodskyJT,RichardGK,CohenAM,MinskyBD.Variablescorrelatedwiththeriskoflymphnodemetastasisinearlyrectalcancer.Cancer1992;69:322–6.Surgery1971;122:347–52.SitzlerPJ,Seow-choenF,HoYH,LeongAP.Lymphnodeinvolvementandtumourdepthinrectalcancers:ananalysisof805patients.DiseaseoftheColonandRectum1997;40:1472–6.43复旦肿瘤医院3111例大肠癌资料

TstageLN+--------------------------------------------------T120.6%T224.3%T352.9%T461.8%--------------------------------------------------直肠癌局部切除结果study

stageLRDistantMOSHageretal59T139;T220T18%,T217%3.4%5YT190%T278%Tayloretal24T115;T28T140%,T250%-67%Varmaetal32T121;T211T15%,T245%2.6%NSSteeleetal59T1595.1%1.7%6y87%Chakaravartietal52T144;T28T111%;T262%NS5y66%Mellgren108T169;T239T117%,T246%3.7%5Y69%Garcia-Aguilaretal82T155;T227T118%;T237%3.7%5y95%Sharmaetal.localexcisionofrectaltumors.SurgicalOncology.200345studiestimecasesTstageLR（%）DistantM.（%）5YOS（%）followup(m)T1T2T3Hershmanetal20002519608-9231Bensonetal2001682436824126760Russelletal20005113251314147573Bouvetetal1999733327131588251Steeleetal199951051014108548Fortunatoetal199921215419197756局部切除加辅助放化疗的治疗结果bretagnoletal.DisColonRectum,April20072009ASCO教育分会大肠癌的辅助治疗锦上添花大肠癌的辅助治疗结肠癌的辅助化疗直肠癌辅助治疗12CM以上直肠癌－辅助化疗12CM以下直肠癌－辅助治疗新辅助放化疗辅助放化疗直肠癌的辅助化疗12CM以上直肠癌＋高危2期，3期化疗方案：FOLFOX，XELOX，5FU＋CF希罗达单药治疗时间：6月直肠癌新辅助放化疗复旦肿瘤医院治疗状况844例直肠癌前切除病人（Ⅲ期44％）局部复发率：7.94％直肠癌T3N0M0局部复发率6％直肠癌的辅助放化疗直肠癌的治疗多学科治疗组治疗指南指导下的规范治疗不断探讨新治疗方式肝肺转移，积极治疗